Вследствие незрелости организма у юной первородящей течение беременности чаще осложняют ранние токсикозы и гестозы, преждевременное прерывание беременности, фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода. В родах возможно развитие аномалий родовой деятельности, функционально узкого таза, гипоксии плода, кровотечения в последовом и послеродовом периодах, инфекционных заболеваний.

У них нарушение родовой деятельности по типу дискоординации. В связи с этим, следует перечислить комплекс мероприятий при ведении таких беременных. В них включены: дородовая подготовка в отделении патологии беременных, антенатальная диагностика состояния плода. Профилактика осложнений, выявление показаний для КС, профилактика кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.

Помимо социально-экономических условий к причинам поздних браков и родов относят позднее начало половой жизни, острые и хронические инфекционные заболевания в пуберантном возрасте, экстрагенитальные заболевания в зрелом возрасте, эндокринопатии, искусственные и самопроизвольные аборты, 1 и 2 бесплодие, доброкачественные заболевания шейки, тела матки и ее придатков.

Особенности течения и осложнения беременности и родов у старых первородящих определяют не возраст, а сопутствующая патология, которая может быть у них в данном возрасте. В ранних сроках беременности - это токсикоз беременных и самопроизвольные аборты, причиной которых могут быть нарушения формирования эмбриона и плода. В поздних сроках - это угроза прерывания беременности, рано развивающиеся и длительно текущие поздние гестозы, патология прикрепления плаценты (низкое или центральное положение), хроническая фетоплацентарная недостаточность, патология околоплодной среды (многоводие, маловодие). Во время родов, как правило, отмечают следующие осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод что в свою очередь сопровождается слабостью родовой деятельности, первичной и чаще вторичной, в том числе и слабостью потуг. Увеличивается длительность родов. Все эти факторы, особенно на фоне осложнений течения беременности, приводят к гипоксии плода и асфиксии новорожденного. Последовый период родов может осложнить патология отделения и выделения последа, гипотония матки, что так же возможно и в раннем послеродовом периоде.

В связи с возможными осложнениями беременности и родов следует своевременно проводить дородовую госпитализацию беременных для их профилактики, а в случаях нескольких осложнений, неэффективности проведенной терапии следует своевременно решать вопрос родоразрешения в пользу КС. В то же время для таких женщин велика ценность ребенка. В силу этого, старый возраст первородящей часто является единственным показанием к кесареву сечению.

---

69. НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. САМОПРОИЗВОЛЬНЫЕ АБОРТЫ, ПРИЧИНЫ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА. ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ.

Это самопроизвольное прерыв.бер-ти в сроке от зачатия до 37 нед. От зачатия до 22 нед. –самопроиз.аб.(выкидыш), 22-28- очень ранние преждеврем.роды(ВОЗ), 28-37 нед- преждеврем.роды. В России прерыв.бер. в сроке 22-28 нед относят к преждевр., если новорожд. прожил 7 дней после рожд-я, если умер раньше то -поздний выкидыш.

Самопр.аборт причины:соц факторы(вредн.привычки, вред.производство, тяж.физич.труд, стрессовые ситуации), медиц.факторы(генетические нарушения у родителей, эндокринные нар., пороки развития матки, инфекционные забол, предшеств. аборты).

До 12 нед-ранний, во 2 триместре-поздний

Клиника: характерно появление сокращений матки, приводящих к отслойке плодного яйца и изгнанию его из полости матки. Ведение пациенток определяется стадией прерыв бер-ти. В завис-ти от клин.теч-я выделяют:

угрожающий аборт(повышение сократ.активности матки, плодное яйцо сохран связь с маткой; клин: ощущен тяжести, тянущие боли внизу живота и в области крестца, кровян.выделения отсутств., шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тонус мат.повышен, величина матки соответств.сроку бер-ти),

начавшийся аб.( усилившиеся сокр.матки , частичная отслойка плодного яйца, боли схваткообразного характера, кровяные выдел.матка соотв.сроку, канал шейки мат.несколько расширен- постельный режим, седатив.ср., спазмолитики, дицинон, аскорутин; м.б.подтекание околоплодных вод-сохранять бер-ть нецелесообразно).

аборт в ходу( плод.яйцо полностью отслаив от стенки мат и опускается в ниж отделы; клин: схваткообр.боли, выраженное кровотеч. Может завершаться полным(чаще в поздние сроки) или неполным аб( после изгнан.плодного яйца в пол.матки находят его остатки)-выскабливание,удал плодн яйца

несостоявшийся аб( беременность без причин перестает развиваться, гибель плода.Клин:размер матки меньше срока,сердцебиен.плода отсутств, м.б.мажущие кров.выделен., погибшее плод яйцо может находиться в полости матки в течении длительного времени,подвергаясь некрозу, мацерации , мумификация, петрификация плода, сокращения матки могут отсутствовать.диагноз при УЗИ

инфицир аб. ( наличие симптома выкидыша и темпир.тела выше 38. чаще при криминальных вмешательствах, длительном подтекании околоплод.вод, наличие швов на шейке матки, при наличии спирали в матке

Криминальный-вне больницы

Спорадический-случайный-результат дей-я повреждаущ ф-ров

привычный аб. (самопроизв.прерыв.берем-ти 2 раза подряд.и более и причина одна).

Причины: эндокринныке нарушения репродук.системы, дисфункция надпочечников, хр.эндометрит,пороки развития матки, аутоиммунные нарушения, генетич дефекты, тромбофилии. Лечение-патогенетическое,симптоматическое и профилактика

---

70. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ. ЭТИОЛОГИЯ, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ.

Это роды с 28- 37 нед в России при массе плода 1000 г и более

По ВОЗ:с 22 до 28 нед беременности при массе новорожденного более 500 г- ранние преждевременные.

22-27 нед и ребенок не выжил в теч 7дн-поздний выкидыш.

Причины:

Меньше 18 лет и старше35

- социально-экономические факторы- низкий уровень образования, проф вредности, неудовлетворительные условия, алкоголь,курение;

- инфекционные заболевания (пиелонефрит, цистит, пневмония);

- репродуктивные потери, аборты в анамнезе;

- гормональные нарушения;

- пороки развития матки, миома

Отслойка плаценты

- осложнения беременности: многоплодие, гестоз, кровотечения различной этиологии, истмико-цервикальная недостаточность и др.

По клинической картине:.

Угрожающие – тянущ боль в нижней части живота. повышенный тонус матки. сохраненная шейка зев закрыт.

Начинающиеся - схваткообразн боли 1-2 за 10мин, зев открыт на 3-4см. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод.

О начавшихся  частые регулярные схватки, сглаживание и раскрытие шейки матки больше 3-4 см.

Тактика ведения угрожающих и начинающихся - пролонгирование беременности:

- профилактика РДС плода-ГКС-в/м бетаметазон по 12 мг через 24ч-2раза;

- терапию направленную на сохранение беременности- b-адреномиметики- гинипрал, блокаторы рецепторов окситоцина (атосибан), ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин), сульфат магния.

- лечение плацентарной недостаточности;

- профилактику и лечение инфекционных осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод-а/б

Гемостатики-при кровотеч

При нормальной сократительной активности матки - эпидуральная анестезия, которая устраняет возможное травматическое воздействие нераскрытой шейки матки на предлежащую головку, особенно при несвоевременном излитии околоплодных вод.

защита промежности – эпизио- или перинеотомию.

КС при преждевременных родах в интересах плода целесообразно при:

- тазовом предлежании;

- многоплодии;

- дискоординации или слабости родовой деятельности;

- беременности после ЭКО;

- отягощенном акушерском анамнезе (отсутствие живых детей, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т.д.).

Внешний вид недонош ребенк своеобр: телослож непропорц, нижние конечно­сти и шея короткие, пупочное кольцо располож низко, головка относи­тельно большая. Кости черепа податливы, швы и малый (задний) родничок открыты. Ушные раковины мягкие. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бедрах отмечается обильный рост пушковых волос. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти не до­стигают кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. У мальчиков яички не опустились в мошонку.

---

Недоношенные дети имеют функциональные особенности: для них ха­рактерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик, недоразвитие или отсутствие глотательного или сосательного рефлекса, не­совершенство терморегуляции.

71. ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ЗАПОЗДАЛЫЕ РОДЫ. ЭТИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ И ПЛОДА. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ.

Беременность называется переношенной, если она продолж на 14 дней дольше физиолог, заканч рожд плода с призн перенош и патолог измен в плаценте.

Роды при перенош беремен называют запоздалыми.

Этиология и патогенез-. Старше 30лет,ожирение,гипотиреоз,хр плацентарная недостаточность, ВПР плода(цнс), преобладание тонуса ПНС

Патогенез-отсутствие готовности организма к родам,нет родовой доминанты,старение плаценты, сниж плацентарный кровоток,выдел-ся миконий из к-ка в околоплодн воды

Диагностика. Срок берем опред по дате последн менструац и пер­вого шевеления плода.

Наружное акушерское исследование – плотность костей черепа. Наличие «незрелой» шейки матки при сроке больше 40 нед.

во время родов- Плодный пузырь, обтягивающий голо­вку из-за малого кол-ва передних вод, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

при амниоскопии - плотные плодные оболочки, малое коли­чество передних вод., мутные.

амниоцентез -повышенная концентрация креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты.

при УЗИ-срок, массу тела, плотность костей черепа, маловодие, уменьшение толщины плаценты.

Течение беременности и родов.

Удовлетворит сост плода-ч/з естественные род пути с профилактикой кровотеч в 3периоде

Самым частым ослож­нением является гипоксия плода и даже его гибель, связанные с функцио­нальными и структурными изменениями в плаценте-тогда КС

Осложнения: несвоеврем излитие околоплодн вод,пат прелиминарн период,слабость и дискоординация родовой деятельности, кровотечения

Перенош ребенок отлич сухой дряблой кожей, отсутст сыровидной смазки, выражен слущиванием эпидермиса, мацерац кожи, ее высыханием, измен цвета (зеленый, желтый), повышен плотностью ушных раковин, узкими швами и родничками.

72. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. ДИАГНОСТИКА. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.

Причины: старше 30-35, наследств фактор, высокий паритет, ЭКО

Диагностика:

наружн. акушерско­е исслед-е: окружность живота, ВСДМ, которые оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности, при пальпации- большое кол-во мелких частей , две или более крупные баллотирующие части.

Аускультативно –2-х фокусов выслушивания сердечных тонов плодов.

Наличие различной частоты сердеч-х тонов плодов (раз­личие не менее 10 ударов в мин.) - при использ-и кардиомониторов.

наличие углубления в середине дна матки.

Биохимические тесты -уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной.

---

УЗИ- визуализация в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов с 5—6-й нед. Позволяет установить хар-р развития, положение, предлежание, V околоплодных вод, наличие врожден. пороков развития и антенатальн. гибель плода.

Осложнения. Вследствие перерастяжения матки- продолжит-е роды (затягив-ся период раскрытия шейки из-за слабости родовых сил). Нередко затягив-ся период изгнания 1-ого плода. Иногда предлежащая часть 2-ого плода стремится одновременно вставиться в таз.

несвоевременное излитие околоплодных вод, выпа­д-е петель пуповины, мелких частей.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии

При недо­ношен. берем-ти-эпизиотомия.

В период изгнания -прежде­временная отслойка плаценты после рождения первого плода), кровотечение и угроза жизни 2ого плода. Сцепление плодов — коллизия, когда головка одного плода цепляется за таковую второго и во вход малого таза вступают одновременно.

В последовом периоде нередко ги­потонич-е кровотеч-е из-за перерастянутости матки, эндометрит.

73. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОРАЗРЕШЕНИЯ.

Причины: старше 30-35, наследств фактор,высокий паритет, ЭКО

Диагностика:

наружн. акушерско­е исслед-е: окружность живота, ВСДМ, при пальпации- большое кол-во мелких частей , две или более крупные баллотирующие части. Аускультативно. УЗИ

Ведение берем-ти.

Питание калорийное, железо дополнительно- 60 до 100 мг, фолиевую кислоту 1 мг в день.

проф-ка невынаш -если в полости матки более 3—4 плодных яиц- метод редукции плодных яиц- аспирация.

Профилактика преждевременных родов - постельный режим, при котором усиливается маточная перфузия, способствующая росту плода. Расширяются показания к выдаче больничного листа. (с28 нед, а не с 30)

Хорошие результаты – применение токолитиков, следить за общим состоянием, проводить исследование крови матери, определяя электролиты и толерантность к глю­козе.

определ-е состояния плодов, амниотич. жид-сти- взя­тие пробы околоплод-х вод из каждого плодного мешка, под контролем УЗИ.

Особое вним-е на функцию ССС, почек, выявл-е ранних сим-в гестоза.

Важно опред-ть в III триместре показатели свертывающей системы крови, число и агрегационные св-ва эритроцитов, содерж-е глюкозы крови.

При неосложненном те­чении направить в родильн. дом за 2—3 нед до родов, а при наличии тройни — за 4 нед.

Даже при отсутствии осложн-й в 37 нед целесо­образно индуцировать роды.

Показан-и к кесареву сечению в 37—38 нед явл-ся: экстрагенитал. забол-я и тяж. те­чение гестоза, чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовлен­ность родовых путей после 38 нед берем-ти; поперечное положение 1-ого плода из двойни или обеих плодов; тазовое предлежание 1-ого плода у первородящих; гипоксия плодов (плода).

Ведение родов - контроль за сердеч. деят-ю обоих плодов (кардиомониторинг). При выяв­л-и слабости родовых сил- в/в окситоцин 5 ЕД в 500 мл 5 % р-ра глюкозы капельно. Для обезболивания родов- эпидуральная анестезия. Наилучшее положение — на боку (во избежание сдавливания нижней полой вены).

---

Смотрите также файлы

• otvety_g_ter.docx

• otvety_g_ter_neotlozhka.docx

• 1. Государственное законодательство по охране материнства и детства.docx

• 2. Гигиена, питание беременной.docx

• 3. Структура и принципы работы женской консультации.docx