При слабости в периоде изгнания 1ого плода или гипоксии - извлече­ние его (акушерские щипцы при головном предлежании и извлечение плода за тазовый конец при тазовом).

После рожд-я 1ого плода тщательно перевяз-т пло­довый и материнский конец пуповины ( при монохориальной двойне 2ой плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную пуповину 1ого).

После рождения 1ого - опред-т положение 2ого . если в течение ближ-х 10—15 мин 2ой не родился, вскрывают его плодный пузырь, и при продольном положении - роды естествен. течению. При поперечном положении, при неправил. вставл-и головки дают общ. наркоз и производят комбинирован. поворот плода на ножку с последующим извлеч-­ем.

При угрозе здоровью 2ого (крупный плод при тазо­вом предлежании или поперечном положении, спазм шейки матки) -КС

При беремен-ти 3мя плодами, сращении близнецов -КС.

Последовый период: в конце 2 периода в/в метилэргометрин (1 мл), в послеродовом — окситоцин (5 ЕД) и 5 % р-р глюкозы — 400 мл в течение 2 ч.

При отсутствии признаков отделения последа- ручное удаление и массаж матки на кулаке, введение сокращающих матку средств.

74. АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ЭТИОЛОГИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ФОРМЕ И СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ.

Когда все размеры или хотябы 1 укорочены на 2см, истинн конъюгата меньше 11см

Причины:

1. гормональная недостаточность.

2. Физическая нагрузка в периоде полового созревания.

3. заболевания в периоде созренвания с нарушением обмена веществ, истощением – рахит,гиповитаминоз

4. Заболевания костной системы ( остеомаляция и т.п.). остеомиелит, костый туберкулез.

5. Травмы ( поражение тазобедренного сустава - укорочение конечности - кососовмещенный таз).

Современная классификация частовстречающихся форм:

1. Поперечносуженый таз-сужение поперечных размеров на 0,6-1,0см

2. общеравномерносуженный таз-укорочение всех размеров на 1,5-2см

3. плоский таз-укорочение только прямык размеров:

-простой –укорочение всех прямых размеров

-плоскорахитический –уменьшен прям размер входа,увеличен прям размер выхода

-таз с уменьшением прямого размера широкой части

4. кососмещенный,кососуженный

5. кифотический

Степени сужения по истинной конъюгате(она равна из диагональной минус 1,5-2, или из наружной минус 9):

1 степень 9-11см-пробные роды с клинич оценкой таза

2 степень 7.5 - 9 см-ч/з естественные если вес плода меньше 3000

3 степень 5.5 - 7.5 см -КС

4 степень менее 5.5 см-КС

ДИАГНОСТИКА.

1. Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни.

2. Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода. Индекс Соловьева

3. Влагалищное исследование.

4. Рентгенопельвиометрия.

5. УЗИ.

Пельвиометрия: при общеравномерносуженном тазе - форма таза нормальная, но уменьшены все размер. При поперечносуженном тазе вытянутый по вертикали ромб Михаэлиса.

---

При плоскорахитическом тазе - ромб - верхний треугольник ромба меньше нижнего треугольника.

Течение беременности не отличается.

Перед родами возможны:

• высокое стояние головки над входом;

• неправильные положения плода (косое, поперечное, тазовое);

• разгибательные предлежания головки (переднеголовное, лобное, лицевое);

• преждевременное излитие околоплодных вод, инфекция, выпадения петель пуповины 

Вследствие высокого стояния диафрагмы -ограничивается экскурсия легких и нарушается деятельность сердца, одышка в появляется раньше, держится дольше.

Роды

В периоде раскрытия шейкипервичная и вторичная слабость, дискоординация родовой деятельности, затяжные роды.

• длительное (более 2 ч) стояние головки в одной плоскости таза;

• сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода;

• образование мочеполовых и кишечно-половых свищей;

• травмы костей таза-разрыв лонного сочленения;

• разрывы матки;

• травматические повреждения и гипоксия плода.

В последовом периоде - кровотечение, обусловленное нарушением отделения плаценты в результате гипотонии матки.

Кровотечение может также обусловливаться разрывами мягких родовых путей.

При узком тазе и ведении родов через естественные родовые пути перинатальная смертность и заболеваемость повышены.

1. Морфорентгенологическая классификация ( по результатам рентгенопельвиометрии).

1. Гинекоидный таз ( нормальный таз женского типа).

2. Андроидный таз.

3. Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого размреа входа в таз, преобладание прямых над поперечными размерами.

4. Платипилоидный: уменьшение прямых размеров.

75. ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ. ДИАГНОСТИКА. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. ОСОБЕННОСТИ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ.

Общеравномерносуженный таз имеет укорочение всех размеров на 1,5-2 см, сохраняет форму нормального таза, встречается у женщин правильного миниатюрного строения. Кости таза у них, как и кости всего скелета, обычно тонкие, в связи с чем полость таза может быть достаточной и не оказывать препятствий для прохождения плода.

Диагностика. При наружном измерении таза все размеры, включая наружную конъюгату, пропорционально уменьшены. Ромб Михаэлиса имеет обычную форму с пропорциональным уменьшением продольного и поперечного размеров. При влагалищном исследовании определяется укорочение диагональной конъюгаты.

Формы таза	D. spinarum	D. cristarum	D. trochanterica	Conjugata exerna	Conjugata diagonalis
Нормальный	25-26	28-29	30-31	20	13
Общеравномерносу-женный	24	26	28	18	13

Механизм родов -головка при входе начинает испытывать одинаковое сопротивление по всей окружности. В результате особенностями механизма родов являются:

---

- сгибание головки в плоскости входа, стреловидный шов в косом размере. проходит малым косым (9,5 см) и бипариетальным размером;

- максимальное сгибание головки при переходе из широкой части в узкую. Малый родничок по проводной оси таза;

- выраженная долихоцефалическая конфигурация головки.

В области малого родничка- большая родовая опухоль.

Роды при общеравномерносуженным тазе длительные. Ситуация особенно неблагоприятная при крупном плоде, разгибательных предлежаниях, заднем виде затылочного предлежания.

Перед родами возможны:

• высокое стояние головки над входом;

• неправильные положения плода (косое, поперечное, тазовое);

• разгибательные предлежания головки (переднеголовное, лобное, лицевое);

• преждевременное излитие околоплодных вод, инфекция, выпадения петель пуповины 

Вследствие высокого стояния диафрагмы -ограничивается экскурсия легких и нарушается деятельность сердца, одышка в появляется раньше, держится дольше.

Осложнения:

• родовой травматизм матери и плода

• чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки

• слабость родовой деятельности.

В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения

Степени сужения по истинной конъюгате(она равна из диагональной минус 1,5-2, или из наружной минус 9):

1 степень 9-11см-пробные роды с клинич оценкой таза

2 степень 7.5 - 9 см-ч/з естественные если вес плода меньше 3000

3 степень 5.5 - 7.5 см -КС

4 степень менее 5.5 см-КС

Симптом Вастена-отриц и вровень-естественные роды, положительный-КС

76. КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА.

Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по сово­купности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки.

Основные причины клинически узкого таза:

1) анатомич. сужение или аномальные формы костного кольца малого таза;

2) крупные размеры плода;

3) неспособность головки к конфигурации

4) разгибательные предлежания головки (переднеголовное, лоб­ное, лицевое);

Признаки: 1) отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельн-ти; 2) нарушение сократит. деятельности матки (слабость или дискоординация родовой деятельности); 3) несвоевременное излитие околоплодных вод; 4) нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одно­временного продвиж-я плода; 5) отсутствие или резкое замедление продвиж-я головки плода при полном раскрытии шейки матки; 6) выра­женная конфигурация головки, образов-е родовой опухоли; 7) отек шейки матки; 8) затяжное течение родов и появл-е признаков гипоксии плода.9) симптом вастена: отрицательный, вровень, положительный(выступает)

При несоответствии таза роженицы и головки плода -следует немедленно закончить роды-КС, а при мертвом плоде — плодоразрушающую операцию.

Новорожденные при узком тазе относятся к группе высокого риска. У родившегося плода отмечается значительная конфигурация головки, боль­шая родовая опухоль; у них часто наблюдаются асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, реже кровоизлия­ния в мозг, травмы костей черепа. При рождении туловища может быть перелом ключицы и (реже) ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника. Новорожденным при необходимости должна быть оказана квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение. У всех детей, ро­дившихся от матерей с узким тазом, необходимо производить нейросонографию для выявления интранатальных повреждений мозга.

---

77. АНОМАЛИИ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ВЫСОКОЕ ПРЯМОЕ, НИЗКОЕ ПОПЕРЕЧНОЕ СТОЯНИЕ ГОЛОВКИ. АСИНКЛИТИЧЕСКОЕ ВСТАВЛЕНИЕ ГОЛОВКИ. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ. ДИАГНОСТИКА. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА.

Разгибательные вставления: переднеголовное(разгибание 1степ,ведущ точка-больш родничок), лобное(2степ, лобн бугры) и лицевое(3степ,подбородок).

Асинклитич вставление: головка не перпендикулярна к плоскости входа, стреловидн шов не на одинаковом расстоянии от лона и мыса.

*переднее-шов ближе кимысу

*заднее-шов ближе к лону

Причины: много места и плод маленький, мало места и большой плод, аномалии родовой деятельности

Высокое прямое-во входе стреловидн шов в прямом размере, а в норме в косом или поперечном. Причина-поперечносуж таз, либо свободно. Если таз поперечносужен-роды возможны, в др случае когда КУТ- 1час после открытия-КС

Низкое поперечное-в узкой части стоит в поперечном размере, а не в прямом. Причина-аномалии родовой деятельности,плоский таз-сужение прямых размеров. КУТ-щипцы,КС

Диагностика: влагал исслед в родах-родов опухоль, ассимметрично

Тактика треб вдумчивого подхода, особенно при клинич несоответствии

78. РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА. ПРОГНОЗ. ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ.

это патологическое головноепредлежание и всегда в заднем виде.

Клинический признак - головка долго не опускается в мал. таз.

Причины - узкий таз, снижение тонуса м-ц таз. дна., большие размеры плода, врожд. опухоль щитовидки плода, тугоподвижность атланто-затыл. сустава.

3 вида – переднеголовное(разгибание 1степ), лобное(2степ), лицевое(3степ).

Диагностика: влагал исслед-угол м/д затылком и спинкой, проводная точка, положение родов опухоли

Переднеголовное. Проводная точка - большой родничок. Головка рождается прямым размером (от переносья до затыл. бугра 12 см). 1. разгибание головки. Большой родничок стоит ниже малого. 2. внутр. поворот головки. В широк части- стреловидн. шов в прямом размере. Лоб обращен к симфизу. точка фиксации-надпереносье, точ опоры-симфиз, точ фикс-затылок, точ опоры-копчик. 3. сгибание головки. 4. разгибание (фиксация затылком в промежности). 5. внутр. поворот плечиков, наруж. пов. головки.

Прогноз неблагоприятный- риск асфиксии и травм. При условии хорошего состояния женщины и плода - наблюдать неск. часов, т.к. головка может согнуться. Если в узкой части-вакуумэкстракция, в выходе-эпизиотомия. Если нет, тогда Кесарево.

Лобное. Проводная точка – лобн бугры. Головка рождается больш. косым размером (подбородок - затыл. бугор 13-13.5 см). 1. разгибание головки. Лобный шов в попереч. или косом размере. 2. внутр. поворот головки. Лицо кпереди. Точ фикс-верхн челюсть,точ опоры-симфиз, точ фикс-подзатыл ямка, точк опоры-вершина копчика.3. сгибание головки.

Рождается затылок. 4. разгибание головки. Фиксация на промежности областью затылка. Рождение подбородка. 5. внутр. поворот плечиков, наруж. пов. головки.Прогноз крайне неблагоприятный - только кесарево

---

Лицевое.Проводная точка-подбородок, рождается вертикальн размером(от макушки до подъязычн кости=9,5)

1. разгибание головки. Лицевая линия в попереч. или косом размере. 2. внутр. поворот головки. Точ фикс-подъязычн кость,точ опоры-симфиз. 3. сгибание головки. Рождается подбородок. 4. внутр. поворот плечиков, наруж. пов. головки. Роды выжидательные. Прогноз благоприятный

М.б. преждеврем излитие околоплодн вод, затяжные роды-гипоксия, травматизация, разыв промежности.

79. КРУПНЫЙ ПЛОД. ДИАГНОСТИКА. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ РОДОВ.

при рождении 4000 г и более (до 5000 г).

Причины: при перенашивании, ожирении, при наличии отечной формы гемолитической болезни, при СД у матери.

Диагностика по анамнезу и данным объективного обслед-я.

Выясняют рост и телосложение мужа, массу пациент­ки при рождении (наследственный фактор), массу новорожденного при предыдущих родах.

Объективно: увелич-е окружности живота (свыше 100 см) и ВСДМ (более 40 см), отсутствие выра­женных отеков и ожирения, размер головки при пальпации обычно больше N. УЗИ- размеры,масса. При фетометрии -бипариетальный размер головки, окружность головки. Хар-но также увелич-е толщины плаценты.

Течение берем-ти существенно не отличается, но иногда в связи с высоким стоянием диафрагмы может появл-ся одышка.

Роды крупным плодом в связи с перерастяжением матки и воз­никновением несоразмерности головки нередко осложняются несвоевре­менным излитием околоплодных вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил.

Принимая во внимание опасность тазовых предлежаний плода в тазе матери очень важным представляется своевременная диагностика, госпитализация женщины в акушерский стационар в срок 35-36 недель берем-ти. Очень важным представляется и решение вопроса о родоразрешении беременной с тазовым, ножным, ягодичным предлежаниями и поперечными и косыми положениями плода в тазу матери путем операции кесарева сечения. Показаниями для проведения операции поворота плода на ножке являются: полное раскрытие шейки матки и отхождение вод при осмотре или своевременно. Операция поворота плода на ножке производится под глубоким наркозом . Категорическими противопоказаниями проведения этой операции являются: преждевременное, раннее излитие околоплодных вод и неполное раскрытие шейки матки.

При возникновении несоразмерности таза и головки роды протекают, как при клинически узком тазе. В связи со сдавливанием крупной головки костной основой родового канала во втором периоде родов могут возникать гипоксия плода, внутричерепная травма.

В последовом и послеродовом периодах возможны осложнения, связан­ные с перерастяжением матки: нарушения отделения плаценты, гипотони­ческие кровотечения. При родах крупным плодом возрастает частота травм мягких тканей родового канала, матки, влагалища, промежности.

---

Смотрите также файлы

• otvety_g_ter.docx

• otvety_g_ter_neotlozhka.docx

• 1. Государственное законодательство по охране материнства и детства.docx

• 2. Гигиена, питание беременной.docx

• 3. Структура и принципы работы женской консультации.docx