ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2020
Просмотров: 4082
Скачиваний: 4
В случаях наличия дополнит осложнений (сужение размеров таза, тазовые предлежания плода, пожилой возраст первородящих, рождение в анамнезе крупных травмированных детей) показано плановое кесарево сечение
80.НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА. ПРИЧИНЫ. ДИАГНОСТИКА. ОСЛОЖНЕНИЯ В ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА. МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ.
Поперечное и косое положения. ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. Позиция плода при этих положениях определяется по головке.
Причины:
1) чрезмерная подвижность плода: при многоводии;
2) ограниченная подвижность плода: при маловодии; крупном плоде, многоплодии; миома; повышенном тонус матки;
3) препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз;
4) аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.
Диагностика:поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки.
наружн акушерск исследован- предлежащая часть плода не определяется. Крупные части пальпируются в боковых отделах матки. Сердцебиение в области пупка.
При влагал исслед предлежащая часть плода не определяется.УЗИ
Течение беременности и родов. Беременность без осложнений.
Наиболее характерными осложнениями беременности -преждевременные роды, которые начинаются с дородового излития околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания.
Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и.сокращений матки носит название запущенного поперечного положения .При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, "вколачивание" плечика. возникает гипоксия плода вплоть до его гибели,
При продолжающейся родовой деятельности и отсутствии продвижения - перерастяжение нижнего сегмента матки, разрыв.
М.б. самоповорот-ч/з естественные пути.
С 37 нед в стационар, т.к. повышается риск выпадения частей с началом родовой деятельности
Профилактика-наружный поворот на головку (38нед)-амниотомия-родоразрешение
Если части выпали-экстренное родоразрешение-КС
Профилактика-своевременое родоразрешение
81. ЗАПУЩЕННОЕ ПОПЕРЕЧНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.
Поперечное и косое положения плода относятся к неправильным положениями.
Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и.сокращений матки носит название запущенного поперечного положения .При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, "вколачивание" плечика. возникает гипоксия плода вплоть до его гибели,
Причины:
1) чрезмерная подвижность плода: при многоводии;
2) ограниченная подвижность плода: при маловодии; крупном плоде, многоплодии; миома; повышенном тонус матки;
3) препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз;
4) аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.
Диагностика:поперечно-овальная форма живота, излитие вод, выпавшие части
Крупные части пальпируются в боковых отделах матки. Сердцебиение в области пупка.УЗИ-маловодие
С 37 нед в стационар, т.к. повышается риск выпадения частей с началом родовой деятельности
Профилактика-наружный поворот на головку (38нед)-амниотомия-родоразрешение
Если части выпали-экстренное родоразрешение-КС
Профилактика-своевременое родоразрешение.
82. ПРЕДЛЕЖАНИЕ И ВЫПАДЕНИЕ МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА: ПУПОВИНЫ, РУЧКИ. ПРИЧИНЫ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА.
Различают предлежание и выпадение пуповины.
Под предлежанием подразумевают нахождение её ниже предлежащей части плода, но при целом плодном пузыре. После излития вод подобное расположение пуповины называют её выпадением. Петля м.б.в зеве, во влагалище и даже вне половой щели. Выпадение пуповины ведет к гипоксии плода из-за ее холодового разражения, из-за возможного прижатия её предлежащей частью. Головка плода м.полностью пережать пуповину, прекращая кровоток и приводя к гибели плода.
Этиология: высокое расположение предлежащей части (при суженных размерах таза, при многоплодии, преждеврем.родах, попереч.полож.плода. Выпадению пуповины спос-т её длина - свыше 75 см.
Диагностика предлежания пуповины: УЗИ и влагалищ.исследование, когда имеется раскрытие шейки матки. Выпадение пуповины хар-ся стойким изменением сердцебиения плода после излития околоплодных вод.
Ведение родов: при предлежании пуповины- устранение путем положения тела роженицы:
приподнятый таз (в постели) или колено- локтевое положение.
Если предлежание пуповины не устраняется, то при головном предлежании - КС.
Выпадение пульсирующей пуповины при головном предлежании -КС.
Если выпадение при полном открытии шейки матки и головка в полости таза- наложение акуш.щипцов.
При тазовом предлежании, раскрытии шейки матки, особенно у повторнородящих, возможны роды через ест.родовые пути.
Если выпадение пуповины сопров.гибелью плода- плодоразруш.операция: при головном предлежании- краниотомию, при попереч.- эмбриотомия.
83. КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ. ПРИЧИНЫ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.
Причины: задержка части последа в полости матки, гипотония и атония матки, наслед.и приобрет.дефекты гемостаза, разрыв матки и мяг.тк.родовых путей.
Задержка частей последа в полости матки: причина- частич.приращение плаценты.
Диагностика- неотделение последа, при осмотре последа- выявл.дефект тканей.
Леч.-ручное обслед-ие матки и удаление его содержимого.
Гипотония матки- состояние, при кот.происх.значит.сниж.тонуса и уменьшение сократит.спос-ти. При атонии миометрий полностью теряет тонус и сократит.спос-ть. Мышцы не реагир.на раздражители. Гипотония и атония встреч.чаще у лиц молодого и пожилого возраста, при пороках развития матки, миомах, дистрофич.изменениях мышц, перерастяжении матки во время беременности, стремит.или затянувш.роды. Тяжелые формы гипотонии матки и массив.кровотечения сочет с наруш.гемостаза, протек.по типу ДВС- синдрома. Массив.кровотечения после родов м.б.причиной полиорганной недостаточности, набл.при гестозах, экстрагенит.патологии.
Клиника: кровь выделяется сгустками различ.величины или вытек.струей. Кровотеч.м.иметь волнообраз.характер: то останаливается, то возобновл. Последовые схватки редкие и короткие. При осмотре матка дряблая, большого размера, верх.граница её дох.до пупка и выше. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры её не определяются. Дно её дох.до мечевид.отростка. Возникает непрерыв.и массив.кровотечение. Если во время не оказать помощь- геморрагич.шок: блед.кож.покрова, тахик., гипотензия, похолодание конечн.
Мероприятия по остановке кровотечения:
Ушивание разрывов мягк тк,при разрыве матки-лапаротомия, переливание факторов свертывания-СЗП,трамиксановая к-та
Внутриматочная тампонада-баллонный катетор с 180-360мл физ р-ра
Хирургич гемостаз-эмболизация маточн сосудов, перевязка маточн артерии,повздошной арт
1. Катетер-я моч.пузыря.
2. При кровопот.более 350 мл через перед.брюш.стенку произв.наруж.массаж матки, используя прием Креде- Лазаревича выжимают сгустки, вводят утеротонич.препараты(окситоцин-5ЕД в/в медл). На низ живота-пузырь со льдом.
3. Если более 400 мл под наркозом произв.ручное обслед.матки, удал.её содержимое, после чего произв.наружно- внутр.массаж матки на кулаке. Руку, нах.в матке сжим.в кулак, наружной рукой через перед.брюш.стенку массируют различ.участки стенки. Одновр-но в/в окситоцин ( 5ЕД в 250 5% р-ра глюк) с простагландинами. После сокращ-я матки- руку выним.
4. Если 1000мл- экстирпация матки.
84. ЛОЖНОЕ ПРИРАЩЕНИЕ (ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ) И ИСТИННОЕ ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ТАКТИКА.
Задержка отделения плаценты набл.при гипотонии матки, полном плотном прикреплении или приращении плаценты, аномалиях строения и расположения плаценты. При гипотонии матки в связи с недостат.сократит.способностью- плацента не отделяется от плацентарной площадки.
Приращение м.б.полным(на всем протяжении) или частичным(в одном месте).
Плотное прикрепление плаценты- когда имеется патологич.изменение губчатого слоя децидуальной оболочки. В рез- те воспалит.или различ.дистрофич.изменений губчатый слой рубцово перерождается, из-за чего разрыв тканей в нем невозможен и плацента не отделяется. (прикрепление в базальном слое СО матки)
истинное приращение- изменение дециуальной оболочки выражено настолько значительно, что компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются. В этих условиях один или более кателидонов плаценты непоср-но прилежит к мыш.слою матки или иногда проник.в толщу. (приращение к мышечн слою, врастание в мыш слой)
Приращение плаценты возможно при снижении ферментативной активности базального слоя слиз.оболочки, и происходит внедрение ворсин в миометрий. Вместе с тем повышение протеолитической активности ворсин хориона спос.прорастанию не только всех слоев слиз.обол.матки, но и мышеч.слоя и даже за него (прорастание мышечного слоя и серозного покрова)
Диагностика:УЗИ, ручное отделение.
Клиника:при полном-отсутствие отделения плаценты,отсутствие кровотечения, при частичном- отсутствие отделения плаценты,есть кровотечение
При задержке отделения плаценты:
1. Катетеризация моч.пузыря, после кот.-усил.сокращений матки и отделение плаценты.
2. введение утеротонич-х препаратов через 15 мин после изгнания плода для увелич.сократит.спос-ти матки-окситоцин.
3. Пункция и катетериз-я локтевой вены и в\в кристаллоиды- адекват.коррекция возможной кровопотери.
4.При появл.признаков отдел.плац.выделение её по 1 из способов-Альфельда-наложение лигатуры.
5. Если признаки отделения"-"- в теч.20-30 мин на фоне введ.сокращающих ср-в произв.ручное отделение плац.и выделение последа.
6. При подозрении на истинное приращ.плац.необх.прекратить попытку отделения и произв.экстирпацию матки
85. ПАТОЛОГИЯ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ. ЭТИОЛОГИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ТАКТИКА.
Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепление в базальный слой СО матки, приращение к мышечному слой, врастание в мышечн слой, прорастание ч/з мыш слой и серозн покров. Приращение плаценты может быть - полным (на всем протяжении) или частичным.
Плотное прикрепление плаценты- когда имеется патологич.изменение губчатого слоя децидуальной оболочки. В рез- те воспалит.или различ.дистрофич.изменений губчатый слой рубцово перерождается, из-за чего разрыв тканей в нем невозможен и плацента не отделяется. (прикрепление в базальном слое СО матки)
истинное приращение- изменение дециуальной оболочки выражено настолько значительно, что компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, слоя Нитабух нет. В этих условиях один или более кателидонов плаценты непоср-но прилежит к мыш.слою матки или иногда проник.в толщу. (приращение к мышечн слою, врастание в мыш слой)
Приращение плаценты возможно при снижении ферментативной активности базального слоя слиз.оболочки, и происходит внедрение ворсин в миометрий. Вместе с тем повышение протеолитической активности ворсин хориона спос.прорастанию не только всех слоев слиз.обол.матки, но и мышеч.слоя и даже за него (прорастание мышечного слоя и серозного покрова)
Причины:заболевания эндометрия,выскабливания,послеоперац рубцы на матке
Диагностика:УЗИ, ручное отделение.
Клиника:при полном-отсутствие отделения плаценты,отсутствие кровотечения, при частичном- отсутствие отделения плаценты,есть кровотечение
При задержке отделения плаценты:
1. Катетеризация моч.пузыря, после кот.-усил.сокращений матки и отделение плаценты.
2. введение утеротонич-х препаратов через 15 мин после изгнания плода для увелич.сократит.спос-ти матки-окситоцин.
3. Пункция и катетериз-я локтевой вены и в\в кристаллоиды- адекват.коррекция возможной кровопотери.
4.При появл.признаков отдел.плац.выделение её по 1 из способов-Альфельда-наложение лигатуры.
5. Если признаки отделения"-"- в теч.20-30 мин на фоне введ.сокращающих ср-в произв.ручное отделение плац.и выделение последа.
6. При подозрении на истинное приращ.плац.необх.прекратить попытку отделения и произв.экстирпацию матки
86. ОПЕРАЦИЯ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ. ПОКАЗАНИЯ. ТЕХНИКА.
Показания:
1. Кровотечение в третьем периоде родов из-за нарушения йотделения последа;
2. Задержка последа в полости матки свыше 30-40 мин даже в отсутствие кровотечения;
3. Задержка в полости матки частей плаценты.
Техника операции. В/в наркоз(Диприван).
Положение на гинекологич кресле.
Руки врача и наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфицирующим раствором. стерильные перчатки.
Опорожнение мочевого пузыря, левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку, левую руку помещают на дно матки. правую руку вводят в полость матки,следуя по пуповине до места прикрепления пуповины к плаценте, и по плодовой поверхности перемещают до ее края. Достигнув края плаценты, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. левой рукой - умеренное давление над плацентарной площадкой снаружи.
После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пуповину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. удаляют оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки.
В случае необходимости, если сократительная способность матки нарушена, проводят наружно~внутренний массаж матки на кулаке. После сокращения матки руку из нее удаляют.
Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из~за глубокого врастания ворсин в толщу матки, необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.
В послеоперационном периоде на переднюю брюшную стенку в области локализации матки кладут пузырь со льдом; назначают антибиотики, утеротонические препараты-окситоцин.
87. ОПЕРАЦИЯ РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ. ПОКАЗАНИЯ. ТЕХНИКА.
Причины:
1. Дефекты плаценты или плодных оболочек.
2. Контроль целостности матки после оперативных вмешательств, длительных родов.
3. Гипотонические и атонические кровотечения.
Ручное отделение плаценты и удаление последа.
Техника: Обезболивание, обработка половых органов, катетеризация и опорожнение мочевого пузыря, левой рукой раздвигают половые губы. Правую руку, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи. Правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков плаценты, оболочек их удаляют рукой. При выявлении дефектов стенки матки руку выводят из полости и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки.