Выскабливание послеродовой матки.

Показания: позднее послеродовое кровотечение.

Техника: Под обезболиванием после обработки родовых путей шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу. При необходимости расширяют цервикальный канал расширителями Гегара. В полость матки вводят тупую кюретку и производят выскабливание всех стенок. Выскабливание матки в послеродовом периоде целесообразно проводить под контролем УЗИ и гистероскопии.

После выскабливания пулевые щипцы снимают с шейки матки. Во время операции проводят инфузионную терапию, гемотрансфузию по показаниям, вводят утеротонические препараты. В послеоперационном периоденазначают лед (местно), антибактериальную терапию.

88. КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. ЭТИОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

Ранние- в течении 2 часов

Причины:

1. Дефекты плаценты или плодных оболочек. (ткань)

2. Разрывы мягких тканей.(травма)

3. Гипотонические и атонические кровотечения. (тонус)

4. Дефекты гемостаза (тромбин)

1степень- <750мл, пульс меньше 100, ЧД-14-20, легкое беспокойство, АД-норма

2степ-750-1000, пульс больше 100,ЧД-20-30,умерен беспокойство, АД-норма

3ст-1500-2000, пульс больше 120, ЧД-30-40, спутанность, АД снижено

4ст- >2000, пульс больше 140, ЧД-больше 40, сонливость, АД снижено, анурия

Лечение: правило золотого часа

Поддержание ОЦК, факторы свертывания(7,10) ,СЗП, трамиксановая к-та

Ушивание разрывов мягк тк,при разрыве матки-лапаротомия.

Внутриматочная тампонада-баллонный катетор с 180-360мл физ р-ра

Хирургич гемостаз-эмболизация маточн сосудов, перевязка маточн артерии,повздошной арт

наруж.массаж матки, используя прием Креде- Лазаревича выжимают сгустки, вводят утеротонич.препараты(окситоцин-5ЕД в/в медл). На низ живота-пузырь со льдом.

под наркозом -ручное обслед.матки, удал.её содержимое, после чего произв.наружно- внутр.массаж матки на кулаке. Одновр-но в/в окситоцин ( 5ЕД в 250 5% р-ра глюк) с простагландинами. После сокращ-я матки- руку выним.

экстирпация матки

89. ГИПОТОНИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ.

Кр/теч, возникш в перв 2 часа п/родов, наибол часто обусл наруш сократит спос-ти матки – гипо- или атоническим состоянием (миометрий не м. сокращ-ся или снижен тонус).

Причины: 1) состояния или заболев матери-гестозы, заболевания ССС; 2) со стороны матки: аномалии располож плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждеврем отслойка N располож плаценты, пороки развития матки, приращ и плотн прикрепл плаценты, восп забол матки (эндомиометрит), миома матки, многоплод, крупный плод. аномалии родовой деятел; быстрое извлечение плода при акушер операциях; потягиван за пуповину и др.

Клиническая картина.

*Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность сокращ; она атонична, не реагир на механич, темпер и медикамент раздражит; кровотеч с первых минут носит хар-р профузного, быстро приводит родильн в шоков состояние.

---

*Второй вариант: матка периодич расслабл; под влиянием средств, стимулир мускулатуру, тонус и сократит способность ее временно восстанавл; затем матка вновь становится дряблой; кровотеч волнообр; периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой; кровь теряется порциями по 100—200 мл. Организм родильницы временно компенсир такие кровопотери.

Если помощь ро¬дильнице оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавл и кровотеч прекращается. Если акушерская помощь запаздывает или проводится бессистемно, происх истощение компенсатор возможн орг-ма. Матка перестает реагировать на раздражители, присоедин нарушения гемостаза, кровотеч становится массивным, развив геморрагический шок.

Лечение. медикамент, механич и оператив.

После опорожн мочевого пузыря - наруж массаж матки через брюшн стенку. Одноврем в/в и в/м 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02% р-ра метилэргометрина. лед на живот.

Если нет эффекта, а кровопотеря достигла 300 мл-ручное обслед полости матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки; при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки.

При установл гипотон матки во время операции производят (осторожно!) массаж матки на кулаке

+ инфузионно-трансфузионн терапия-факторы свертывания, СЗП.

Внутриматочная тампонада-баллонный катетор с 180-360мл физ р-ра

Хирургич гемостаз-эмболизация маточн сосудов, перевязка маточн артерии,повздошной арт

Экстирпация матки

90. КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.

это кровотечения вследствие ДВС-синдрома (первичного).

Этиология:

1. ПОНРП (преждеврем отслойка нормально распол плаценты) (содержимое ретроплацентарной гематомы идёт в кровоток матери).

2. Мёртвый плод, особенно когда он длительно находится в матке (более 2 нед) продукты аутолиза плода, плаценты, оболочек попадают в кровоток матери.

3. Эмболия околоплодными водами (содержат много тромбопластина).

4. Кесарево сечение в результате разреза на матке в кровоток матери попадает тканевой тромбопластин, который является пусковым фактором ДВС-синдрома.

Каждая стадия имеет свою клинико-лабораторную характеристику.

· 1 стадия - гиперкоагуляция, в клинике - шок. Кровотечения не характерны, имеется одышка, цианоз, снижение АД, тахикардия. увеличение протромбинового индекса. Развивается тромбоз сосудов лёгкого (шоковое лёгкое), а затем тромбоз сосудов всех органов. Эта стадия кратковременная (7-8 мин) и в клинике не улавливается.

· 2 стадия - массивное кровотечение, для которого характерна определённая динамика: сначала из матки, а затем из операционной раны, местных инъекций, порезов, травм, затем из полостей (носовое, в брюшной и грудной полости), а в конце - капиллярное кровотечение. Кровь практически не свёртывается. Для этой стадии характерна коагулопатия потребления (снижение фибриногена, тромбоцитов) в результате активации свёртывания.

---

Принципы лечения коагулопатического кровотечения:

1. Прекратить поступление тромбопластина в кровь (соответственная акушерская тактика).

2. Высокочастотная и продлённая ИВЛ для ликвидации гипоксии.

3. Прервать внутрисосудистое свёртывание крови:

· гепарин (антикоагулянт прямого действия) в/в 5 тыс ЕД;

· гепаринизированная плазма, гепаринизированная кровь.

4. Антиагреганты :

· трентал, курантил, эуфиллин, но-шпа, папаверин.

5. Компонентная терапия (только после введения гепарина):

· криопреципитаты (все факторы свёртывания крови);

· тромбомасса (при уменьшении тромбоцитов до 50х10 /л и менее).

6. Фибринолитическая терапия:

· никотиновая кислота (вит РР) в дозе 40-50 мг в день. для активации вторичного фибринолиза и растворения сгустков, так как на них гепарин не действует, он лишь прерывает внутрисосудистое свёртывание.

91. КРОВОТЕЧЕНИЕ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРИЧИНЫ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

причины:

• предлежание плаценты;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• разрыв сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении.

• Повреждения эндометрия-воспаление, миома,КС, аборты.

эрозии и полипы, рак шейки матки и влагалища; разрывы варикозных узлов влагалища.

Диагностика:жалобы, анамнез, ф-ры риска:отягощ акушерск анамнез (ранее предлежание плаценты, рубец на матке, высок паритет, старше 40) УЗИ(предлежание-полное,частичное,краевое,низко располож плацента)

Предлежание-алые выделения, матка безболезн,высокое стояние предлеж части плода,неправильное положение плода

Тактика: найти причину, обнаружение предлежащей плаценты-выбор оптимального срока родорозрешения для КС

При массивной кровопотере-малое КС, при незначительных-сохранение беременности

Постельн режим, спазмолитики, СЗП,дезагреганты-трентал, дицинон

Отслойка –кровотеч,боль в животе, гипертонус матки,болезненность, гипоксия плода. Срочное КС

инфузионно-трансфузионн терапия-факторы свертывания, СЗП.

92. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. ЭТИОЛОГИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. ТАКТИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.

Предлежание плаценты - расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева.

Плацента может перекрывать внутренний зев полностью или частично.

Во время беременности различают:

• полное предлежание плаценты, когда она полностью перекрывает внутренний зев

• неполное (частичное) предлежание, когда внутренний зев перекрыт частично или плацента доходит до него нижним краем (краевое);

• низкое предлежание плаценты, когда она располагается на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Диагностика- УЗИ. По данным трансвагинальной эхографии в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты:

I степень - плацента расположена в нижнем сегменте, ее край не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии не менее 3 см от него;

---

II степень - нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;

III степень - нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, ее расположение на передней и задней стенках матки ассиметрично;

IV степень - плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев своей центральной частью.

Регулярно (через 3-4 нед) следует проводить УЗИ, чтобы проследить миграцию плаценты.

При появлении кровяных выделений женщину госпитализируют.

К клиническим признакам предлежания плаценты относятся:

• ярко-алые кровяные выделения при безболезненной матке;

• высокое стояние предлежащей части плода;

• неправильные положения или тазовые предлежания плода.

Влагалищное исследование при предлежании плаценты проводить не рекомендуется, так как оно может привести к дальнейшей отслойке плаценты, усиливая кровотечение.

Течение беременности. При предлежании плаценты возможны:

• угроза прерывания беременности;

• железодефицитная анемия;

• неправильное положение и тазовое предлежание плода из-за препятствия вставлению головки ко входу в малый таз;

• хроническая гипоксия и задержка роста плода в результате плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки.

Кровотечение	срок беременности	тактика врача
обильное при полном предлежании плаценты	независимо от срока беременности	кесарево сечение, восполнение кровопотери
небольшое при полном предлежании плаценты	менее 36 недель	наблюдение, токолитики, кортикостероиды. Магнезия, но-шпа, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики - нельзя, так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием, усилят кровотечение. Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже - гемотрансфузия. Профилактика дистресс-синдрома плода - глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).
Кровотечение при неполном предлежании плаценты	независимо от срока	вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение.

93. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.

Предлежание плаценты - расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева.

• полное предлежание плаценты, когда она полностью перекрывает внутренний зев

• неполное (частичное) предлежание, когда внутренний зев перекрыт частично или плацента доходит до него нижним краем (краевое);

• низкое предлежание плаценты, когда она располагается на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

---

Диагностика- УЗИ (через 3-4 нед) чтобы проследить миграцию плаценты, трансвагинальная эхография

К клиническим признакам предлежания плаценты относятся:

• ярко-алые кровяные выделения при безболезненной матке;

• высокое стояние предлежащей части плода;

• неправильные положения или тазовые предлежания плода.

Кровотечение	срок беременности	тактика врача
обильное при полном предлежании плаценты	независимо от срока беременности	кесарево сечение, восполнение кровопотери
небольшое при полном предлежании плаценты	менее 36 недель	наблюдение, токолитики, кортикостероиды. Магнезия, но-шпа, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики - нельзя, так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием, усилят кровотечение. Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже - гемотрансфузия. Профилактика дистресс-синдрома плода - глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).
Кровотечение при неполном предлежании плаценты	независимо от срока	вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение.

94. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА.

Причина: несостоятельность сосудов, их ломкость и высокая проницаемость, что может возникать у женщин с патологией ССС, ГБ, заболеванием почек, с поздними гестозами и иммунологическим конфликтом. травму жив, увел объема матки, коротк пупов, дистроф измен эндометр

В осн пуск мех лежит иммунологич конфл м/у матер орг и тк фетоплацент компл, в рез чего наступ отторж.
Мех отсл закл в образов базальн гематом в рез пат изм сос децидуальной оболоч. Отгранич гематомы, достиг значит разм, разруш базальн пласт и прорыв-ся в межворсинк кров русло

Ведущ симпт явл кровотечен и боли, общ и локальн болезн матки при пальп, ее гипертонус, гипокс или гибель плода.
отслойка быв легк и тяжелой.

Тяжесть завис от степ кровопот. При легк ст тяж общ сост берем или рожен не страд. Гемодинам показ ост в пред N. Сер/биен плода не нар. Тяжелая ст - ухудш сост больн, вплоть до появл шока. Блед кож покр, тахикард, пад АД. Появл и стремит нараст симпт гипок плода, быстро наступ его гибель.

Кр/теч быв внутр, нар и комбинир. Вид кр/теч завис от локал гемат. Если гемат возник в центре плаценты, то нар кр/теч м не быть или оно появл позже. Если отсл происх по перифер,кр/теч наружн. Болевой с-м- важн призн. Он возн из-за растяж серозн обол матки.

Возникает гематома между стенкой матки и плацентой. Из гематомы в кровеносное русло поступает большое количество активного тромбопластина, который резко инициирует процесс свертывания крови (1 фаза ДВС - фаза гиперкоагуляции, которая длится недолго)

---

Смотрите также файлы

• otvety_g_ter.docx

• otvety_g_ter_neotlozhka.docx

• 1. Государственное законодательство по охране материнства и детства.docx

• 2. Гигиена, питание беременной.docx

• 3. Структура и принципы работы женской консультации.docx