Диагностика: на осн клин призн. УЗИ, дают возм опред велич гемат.

Тактика: предупрежд развит геморр шока и ДВС-синдр, а при их возник созд усл, повыш эффект интенс терап.

Береж и быстр родоразрешение. Абдомин кесарево сечение. В случ ДВС –экстерпация матки.

95. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСТВЕ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

ГШ - критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро - и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности

Причина:

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

- предлежание плаценты;

- кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде

- повреждения мягких тканей родовых путей (разрывы тела и шейки матки, влагалища, половых органов);

ГШ приводит к тяжелым полиорганным нарушениям- "шоковое легкое","шоковая почка","шоковая печень".

ПАТОГЕНЕЗ. Острая кровопотеря, снижение ОЦК, венозного возврата и СВ приводят к активации симпатико-адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, изменяются реологические свойства крови.

КЛИНИКА: слабость, головокружение, жажду, тошноту, сухость во рту, потемнение в глазах, бледность кожных покровов, холодные и влажные, заострение черт лица, тахикардию и слабое наполнение пульсе снижение АД, одышку, цианоз.

По степени тяжести различают компенсированный, декомпенсированный, обратимый и необратимый шок. Выделяют 4 степени геморрагического шока.

1 степень ГШ, Дефицит ОЦК до 15%-до750мл. АД выше 100 мм рт.ст. Незначительная бледность кожных покровов и учащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более.

2 степень ГШ. Дефицит ОЦК до 30%-750-1000мл. Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее.

3 степень ГШ. Дефицит ОЦК 30-40%1500-2000мл. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60-70 мм.рт.ст. Тахикардия до 130-140 уд/мин. Олигурия.

4 степень ГШ Дефицит ОЦК более 40%. сознание отсутствует, АД снижено, пульс на периф артериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Анурия.

шоковый индекс= пульс/систоличАД.

Шоковый индекс Объем кровопотери (% ОЦК)

0,8 и менее 10

0,9-1,2 20

1,3-1,4 30

1,5 и более 40 Лечение:

1. Остановка кровотечения - консервативные, оперативные методы лечения (ручное обследование полости матки, чревосечение с удалением матки, перевязкой сосудов).

2. Гемотрансфузия.

3. Восстановление ОЦК, введение коллоидных, кристаллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, эритроцитарная масса, плазма).

4. коррекция метаболичевкого ацидоза раствором гидрокарбоната натрия.

5. Введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон).

6. Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/ч.

7. Поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, витамины , глюкоза).

8. Адекватное обезболивание (промедол).

9. Десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин).

10. Дезинтоксикационая терапия (гемодез, полидез).

---

96. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ В АКУШЕРСТВЕ. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. Вторичное нарушение гемостаза.,

Причины: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрывах матки, эмболии околоплодными водами, мертвом плоде, гестозах, гипоксии, оператив-х вмешат-х, сепсисе и т.д

Патогенез:пораж-е тк. и поступл-е за счет этого в кровоток тканевого тромбопластина-запуск коагуляции-сгустки в тк-ишемия в тк и органах-ДВС

Клиника. кровотечение, шок, тромбозы, нарушение функции жизн. важных органов, признаки микрогемолиза.

В зависим-и от скорости развития различают: острую, подострую и хроническую формы.

О- При массивных поступл-х тканев. субстанций в кровоток развив-ся гемодинамич. шок с появлением массивных кровотечений, обусловленных гипо- и афибриногенемией.

При замедленном или незначител. поступл-и тромбопластина приспособител. мех-змы обеспеч-ют защиту микроциркуляции от тромбоцитарных сгустков и ДВС-синдром приобретает подострое или хроническое течение, проявл-ся микротромбозами в орг-х (плаценте, почках с нарушением в них кровотока).

В развитии ДВС-синдрома различают 4 стадии.

Стадия I — стадия гиперкоагуляции, связан. с моментом поступления тромбопластина в кровоток и активацией факторов гемостаза. При остром течении ей соответствуют явления шока, а при хронич.- нарушение функций органов.

Стадия II — стадия потребления, хар-ся сниж. уровня факторов свертывания крови и числа тромбоцитов. Их сниж за счет повышенного потребления в процессе свертывания. Клинически проявляться кровотечениями.

Стадия III — стадия патологического фибринолиза. Происходит дальнейшее выраженное снижение уровня всех факторов свертывания крови и тромбоцитов. Кровь теряет способность к свертыванию. Развив-ся тяжелое кровотечение.

Стадия IV — восстановительная. Период восстановления зависит от состояния микроциркуляции.

Диагностика:нарушения свертывания - коагулопатии и тромбоцитопении, гиперфибриногенемия.

Лечение. устранение основной причины. Чаще всего- срочное родоразрешение или экстирпация матки.

инфузионно-трансфузионная терапия на фоне ИВЛ.

препараты крови(СЗП до 1 л и более в сутки).

торможение фибринолитич. актив-ти - контрикал (ра¬зовая доза 25 000 ЕД, суточная — 60 000 ЕД).

нормализация микроциркуляции (низкомолекулярные декстраны, дезагреганты, вазодилататоры , гепарин.

97. ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ. ПРИЧИНЫ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

Воды могут проникать в кровоток матери(легочную артерию и плодн оболочек) .

Амниотич. жид-ть может проникать в сосуд. сеть матери трансплацентарно (ч/з дефекты плаценты), трансцервикально (ч/з поврежд-е сосуды шейки), ч/з межворсинчатое простр-во, что м. б. в случае преждевремен. отслойки N расположен. плаценты и предлеж-и плаценты, а также ч/з сосуды любого участка матки при ее разрывах , во время КС.+многоводие

---

Патогенез: увелич внутриматоч. давления до величин, превышающих давление в межворсинчатом пространстве (при стремительных родах, переношенной беременности, крупном плоде, несвоевремен. вскрытии плодн. пузыря).

раздражение интерорецепторов сосудов легких элементами амниотич. жид-ти и внутрисосудист. отложениями фибриновых и тромбоцитарных микросгустков-ДВС-маточное кровотеч.

Попадание в кровоток матери амниотич. жидк-ти - быстрое развитие шока с появл. симп-в острой сердечно-легочной недостат-ти, с резким снижАД, сниж СВ; появл-ся цианоз, тахипноэ или диспноэ. Сознание спутанное, моторн. возбужд-е. При тяжелом течении – тонич. и клонич. судороги, отек легкого, симптомы кардиогенного шока, появл-ся признаки остр. серд.-легочной недостат-ти (возможна смерть).

Если не наступает смерть во время шока, то ч/з 30 мин (до 9 ч) развив-ся выражен. коагулопатия, кровь теряет способность к свертыв-ю. - тяжелое маточное кровотеч-е, появл-ся геморрагич. диатезы, кровотеч-я в обл. десен, в местах уколов. Состояние крайне тяжелое и обусловлено сочетанием кардиогенного шока с геморрагическим.

Диагностика: ЭКГ,рентгенография(отек легких)

Лечение: восстанов-е функции дыхания(интубации трахеи и искусств. вентиляции легких), сердечно-сосудистой системы (инфузионно-трансфузион. терапия),

препараты крови(СЗП до 1 л и более в сутки).

торможение фибринолитич. актив-ти - контрикал (ра¬зовая доза 25 000 ЕД, суточная — 60 000 ЕД).

нормализация микроциркуляции (низкомолекулярные декстраны, дезагреганты, вазодилататоры , гепарин.

Быстрое родоразрешение (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец). При маточном кровотечении –перевязка подвздошн арт, экстирпация матки.

98. РАЗРЫВ МАТКИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

Это нарушение целости стенок матки.

Классификация

1)По этиологии:

*Механическая - несоответствие размеров плода и таза матери:

1.узкий таз;

2.неправильное предлежание (лобное, задний вид лицевого);

3.патологический асинклитизм;

4.крупная головка крупного плода;

6.гидроцефалия;

7.поперечное и косое положение плода;

*разрыв возникает на измененной матке:

1.рубец на матке;

2.миома матки;

3.осложнения после абортов и родов в виде эндометрита;

*насильственный (акушерские щипцы, поворот плода).

2).По локализации: в области дна; в области боковой части; в теле; отрыв матки от свода.

3) по характеру повреждения:

-Трещина

-Неполный разрыв- не проник в брюшн полость.

-Полный, если нарушаются все слои матки, матка сообщ с брюшной полостью;

4) по времени: во время беременности, во время родов

5) по клинич течению: угрожающий разрыв, начавшийся разрыв, совершившийся разрыв

Клиника

Угрожающий разрыв:

родовая деятельность сильная, схватки резко болезненные;

нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезненен при пальпации;

---

контракционное кольцо поднимается высоко, располагается косо, доходит до уровня пупка, дно матки сокращается под ребрами

отек краев зева, распространяющийся на влагалище и промежность;

мочеиспускание нарушено из-за сдавления мочевого пузыря +он над лоном;

непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головки, находящейся над входом в таз.

Начавшийся разрыв:

сукровичные выделения из половых путей;

примесь крови в моче;

резкое возбуждение роженицы;судорожный характер схваток

гипоксия плода;

имеются все признаки угрожающего разрыва.

Совершившийся разрыв:

в момент разрыва резкая острая боль в животе;

прекращение родовой деятельности;

развитие геморрагического шока –бледность,глаза запалают,зрачки расширяются,дых поверхностн,потеря созн ;

при пальпации предлежащая часть отходит кверху и подвижна, определяются непосредственно под брюшной стенкой;

наружное кровотечение может быть выражено, а может быть и нет, так как кровь изливается в брюшную полость.

С-м щеткина-Блюмберга

Диагностика: клиника, в послеродовом периоде-ручн обследование,УЗИ, лапароскопия

Врачебная тактика

Немедленное прекращение родовой деятельности путем введения в наркоз.

При угрожающем разрыве и живом плоде - кесарево сечение.

При начавшемся и свершившемся разрыве больная немедленно доставляется в операционную(ушить разрыв), + реанимационные мероприятия, восполнение ОЦК -полиглюкин, альбумин,СЗП.

При разрыве с размозжением-экстирпация,надвлагалищная ампутация

99. УГРОЖАЮЩИЙ РАЗРЫВ МАТКИ В РОДАХ. КЛИНИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

Причины:

Механические препятствия рождению плода (поперечн положение, АУТ), гистопатологические изменения(эндометрит, рубец), насильственный фактор при родоразрешающих операциях , сочетание их

Клиника

• родовая деятельность сильная, схватки резко болезненные;

• нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезненен при пальпации;

• контракционное кольцо поднимается высоко, располагается косо, доходит до уровня пупка-песочные часы;

• круглые связки матки напряжены, болезненны;

• отек краев зева, распространяющийся на влагалище и промежность;

• мочеиспускание нарушено из-за сдавления мочевого пузыря +он над лоном;

• непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головки, находящейся над входом в таз.

Дифференциальная диагностика – 1)острый аппендицит ( тошнота , рвота , боли внизу живота ). Для уточнения диагноза выявить из анамнеза возможность рубцовых изменений в матке и выполнить УЗИ с тщательным изучением стенок матки, измерением толщины и структуры области предполагаемого рубца. При аппендиците- язык обложен белым налетом , выраженный лейкоцитоз.

2)преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.- боли в животе, кровотечение, постоянно нарастающее напряжение матки, гипоксия плода. По УЗИ

---

Врачебная тактика

1. Немедленное прекращение родовой деятельности путем введения в наркоз.

2. При угрожающем разрыве и живом плоде - кесарево сечение.

При начавшемся и свершившемся разрыве больная немедленно доставляется в операционную(ушить разрыв), + реанимационные мероприятия, восполнение ОЦК -полиглюкин, альбумин,СЗП.

При разрыве с размозжением-экстирпация,надвлагалищная ампутация

100. СВЕРШИВШИЙСЯ РАЗРЫВ МАТКИ В РОДАХ. ЭТИОЛОГИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

Причины: Механические препятствия рождению плода (поперечн положение, АУТ), гистопатологические изменения(эндометрит, рубец) , насильственный фактор при родоразрешающих операциях , сочетание их

Клиника:

-в момент разрыва резкая острая боль в животе на высоте одной из схваток

- внезапное прекращение родовой деятельности;

-развитие геморрагического шока -бледность, расширение зрачков, западение глаз, учащение пульса, поверхн.дыхание, тошнота, рвота, потеря сознания;

-при пальпации предлежащая часть отходит кверху и подвижна, тело матки пальпируется рядом с частями плода, они определяются непосредственно под брюшной стенкой;

-внутреннее кровотечение.

Диагностика: клиника, в послеродовом периоде-ручн обследование,УЗИ, лапароскопия

Врачебная тактика:

- чревосечение вне зависимости от состояния плода

- одновременно с операцией проведение комплекса противошоковых и противоанемич.мероприятий.

- после вскрытия брюшной стенки удаляют послед и плод. Если разрыв небольшой допустимо зашивание, если обширный- экстирпация матки, надвлагалищная ампутация матки.

101. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦА НА МАТКЕ.

Причины рубца:

• КС;

• миомэктомии;

• перфорации матки во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки;

• удаления трубы вместе с маточным углом при трубной беременности.

Состоятельность послеоперационного рубца-восстановление мышечной ткани.

Несостоятельный рубец-рубец с преобладанием соединит ткани, а в миометрии - дистрофические изменения.

Для диагностики состоятельности – гистерография(изменение контуров матки,ниша в обл рубца), гистероскопия (неровный рельеф стенки матки, углубления, расслоение мышечных волокон ), УЗИ.

Послеоперационные эндометриты, длительная гипертермия,заживление вторичным натяжением, отсутствие зрелости шейки матки перед родами-говорит о несостоятельности рубца

Если при УЗИ- истончения нижнего сегмента, ниши - госпитализация независимо от срока беременности.

При состоятельном рубце госпитализация в 38-39 нед.

Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути.

Показания к повторной операции:

• осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (заболевания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз);

---

Смотрите также файлы

• otvety_g_ter.docx

• otvety_g_ter_neotlozhka.docx

• 1. Государственное законодательство по охране материнства и детства.docx

• 2. Гигиена, питание беременной.docx

• 3. Структура и принципы работы женской консультации.docx