• осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое предлежание, крупный плод, предлежание плаценты)

• неполноценность нижнего сегмента матки.

Условия родоразрешения через естественные родовые пути:

• отсутствие признаков несостоятельности рубца по УЗИ;

• зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов;

• согласие пациентки.

Роды при рубце на матке ведут с тщательным наблюдением за родовой деятельностью, состоянием плода и матки. При слабости родовой деятельности и отсутствии симптомов разрыва матки – окситоцин, тщательно наблюдая за состоянием матки и плода. В раннем послеродовом периоде - ручное обследование матки.

102.РАЗРЫВЫ МАТКИ ПО РУБЦУ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА.

в момент разрыва резкая острая боль в животе на высоте одной из схваток

- внезапное прекращение родовой деятельности;

-развитие геморрагического шока бледность, расширение зрачков, западение глаз, учащение пульса, поверхн.дыхание, тошнота, рвота, потеря сознания;

-при пальпации предлежащая часть отходит кверху и подвижна, тело матки пальпируется рядом с частями плода, они определяются непосредственно под брюшной стенкой;

-внутреннее кровотечение.

Заживление стенки матки после операции на ней м.происх.полным или почти полным восстановлением мышечных элементов- это состоятельный рубец. Нередко заживление происх.с образованием на месте разреза соедин.тк., иногда неодинак.толщины- несостоятельный рубец.

Для диагностики состоятельности – гистерография(изменение контуров матки,ниша в обл рубца), гистероскопия (неровный рельеф стенки матки, углубления, расслоение мышечных волокон ), УЗИ.

При беременности для оценки состояния рубца на матке и выбора метода ведения родов необх.выявить:

1) течение послеоперац.периода (лихор., нагноение кожной раны- предполагают непололценность рубца на матке).

2).почему проводили операцию кесарево сечение ( АУТ, затянув.роды- налич.рубца)

3) болевые ощущ.в обл.послеоперац.рубца.

При пальпации: Сдвинув в сторону кожный рубец, пальпир.место рубца матки: если рубец полноценный, он не определяется, матка сокращ.равномерно. При неполноц.рубце- соединит.ткань не сокращ., локальная болезенность нижнего сегмента матки.

Если при УЗИ- истончения нижнего сегмента, ниши - госпитализация независимо от срока беременности.

При состоятельном рубце госпитализация в 38-39 нед.

Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути.

При разрыве:

Диагностика: клиника, в послеродовом периоде-ручн обследование,УЗИ, лапароскопия

Врачебная тактика:

- чревосечение вне зависимости от состояния плода

- одновременно с операцией проведение комплекса противошоковых и противоанемич.мероприятий.

- после вскрытия брюшной стенки удаляют послед и плод. Если разрыв небольшой допустимо зашивание, если обширный- экстирпация матки, надвлагалищная ампутация матки.

---

103. РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА.

Разрывы шейки матки чаще наблюдаются у первородящих и происходят во втором периоде родов.

Причины:

• анатомические, послеоперационные рубцовые изменения (коагуляция, лазерное воздействие);

• крупный плод;

• задний вид затылочного предлежания или разгибательные предлежания;

• нарушения родовой деятельности (стремительные и быстрые роды, дискоординация родовой деятельности);

• оперативные роды (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, плодоразрушающие операции).

Разрывы в направлении снизу вверх, т.е. от наружного зева к внутреннему.

По глубине:

I ст. — разрывы с одной или двух сторон длиной не более 2 см,

II ст. — разрывы более 2 см, но на 1 см не доходящ. до свода влагалища

III ст. — разрывы, доходящ. до свода влагалища или переходящ. на него.

Клиника.

Разрывы 1 ст-бессимптомны

Более глубок. разрывы сопровожд-ся кровотечением сразу после рождения плода.

Кровь алой струйкой при отделивш-ся последе и хорошо сократившейся матке.

Диагностика: осмотр краев с помощью влагалищн. зеркал и мягких зажимов.

III степ- показание к ручн. обсле­д-ю полости матки для исключ-я разрыва нижн. ее сегмента.

Лечение. заши­вание разрывов после родов – двухрядные(слизисто-мышечный и мышечно-мышечный) или одноряд­ные(через весь слой) швы.

Профилактика: рацион. ведении родов: примен-е спазмолитич-х препар-в, адекватное обезбол-е; недопущенние преждеврем-х потуг, своевремен. диагн-ка ущемления шейки матки, осторожное использов-е препар-в окситоцина, бережное выполнение влагалищ-х родоразреш-х операций.

Для предупреждения поврежд-я - эпизиотомия.

Если разрыв до 2см-можно не ушивать

104. Разрывы промежности в родах. Классификация. Диагностика. Лечение. .

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы- при технических погрешностях проведения влагалищных родораз­решающих операций или неправильном ручном пособии.

По глубине:

1 степ- разрывы кожи промежности и стенки влагалища нижней трети

2 степ - + мышцы тазового дна, в основном мышцы, поднимающей заднийпроход, кроме сфинктера прямой кишки,

3 степ - более глубокие повреждения- сфинктера прямой кишки, а иногда и часть прямой кишки.

центральный разрыв промежности- когда плод рождается через отверстие в центре промежности.

Клиника. Различают:

1стадия- нарушается веноз­ный отток крови, что выражается в цианозе тканей;

2стад- отек промежности+ блеск+ тканей;

3стад- бледность кожи промежности- сжатие артериальных сосудов.

Диагностика -тщательный осмотр родовых путей в первые часы после родов.

Л е ч е н и е.

Зашивание на операцион­ном столе под местной инфильтрационной,ишиоректальной или внутривенной.

При 3степ- под наркозом.

При 1и 2 степени:

1. Восстанавливать рану на­чинают с верхнего ее угла путем наложения шва на слизистую оболочку влагалища и заканчивают шов в области задней спайки.

---

2. Восстановление задней стенки влагалища

3. Наложение 3-4 погружных швов на мышцы промежности.(при 2степ)

5. Восстановление кожи промежности.

Таким же образом зашивают и разрезы промежности (эпизиотомия и перинеотомия).

при 3 степени :

1. Восстановление стенки прямой кишки. швы на слизистую оболочку ,узлы в просвет, швы на мышечную стенку, узлы в просвет раны.

2. Восстановление сфинктера прямой кишки. Нужно отыскать и извлечь сократившуюся часть круговой мышцы и восстановить целостность швами. Производят смену инстру­ментов, обработку рук хирургов

3. В дальнейшем зашивание производят так же, как и при разрыве II степени

Если разрыв до 2см-можно не ушивать

105. РАЗРЫВЫ И ГЕМАТОМЫ ВЛАГАЛИЩА И ВУЛЬВЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

Причины:крупный плод,быстрые и стремительные роды, вторичная слабость,разгибание головки,АУТ,акушерские щипцы

Разрыв вульвы-в области малых половых губ, клитора и представляют поверхностные трещины, надрывы- кровотечение

Л е ч е н и е. Разрывы в области малых половых губ зашивают непрерывным швом или отдельными швами без захвата подлежа­щих тканей во избежание кровотечения из кавернозных тел.

При зашиванииразрывов в области клитора в уретру предварительно необходимо ввести мочевой катетер. Наложение швов проводится под местной инфильтраци­онной или внутривенной анестезией.

Травмы влагалища. Обычно сочетаются с разрывом промежности в том случае, если они локализуются в нижней ее трети. Разрывы влагалища в верхней трети промежности иногда переходят на свод влагалища и тогда сочетаются с разрывами шейки матки. Средняя треть влагалища вследствие своей растяжимости гораздо реже подвергается повреждениям. Иногда раз­рыв и размозжение тканей захватывают только глубокие подслизистые слои влагалища, эластическая слизистая оболочка остается целой.

Клинически - кровотечение из поврежденной стен­ки, либо гематома- при подслизистом раз­рыве, когда повреждается венозный, а иногда и артериальный сосуд, гематома увеличивает размеры половой губы с одной стороны. Этовызывает у родильницы чувство рас­пирания. Размер гематомы зависит от калибра поврежденного сосуда.

Л е ч е н и е. Зашивание стенки влагалища отдельными или непрерывным швом; вскрытие и опорожнение большой по размеру гематомы, прошивание кровоточащих сосудов вместе с под­лежащими тканями. Небольшие пообъему гематомы обычно рассасы­ваются без всякого вмешательства.

В случае локализации разрыва в верхней трети и перехода его на свод влагалища необходимо произ­вести ручное обследование матки для исключения разрыва матки вобласти ее нижнего сегмента.

106. ОСМОТР МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. ПОКАЗАНИЯ. ТЕХНИКА.

Показания:

Кровотечения(разрым мягких тканей, остатки плаценты, плодных оболочек,гипотония матки)

---

Первые 2 ч после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врачакушер внимательно следит за общим состоянием женщины, её пульсом, АД, постоянно контролирует состояние матки: определяет её консистенцию, ВДМ, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких тканей родовых путей. Осматривают наружные половые органы, промежность, влагалище и его своды. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя кровопотеря составляет 250 мл.

Ручное отделение плаценты и удаление последа.

Техника: Обезболивание, обработка половых органов, катетеризация и опорожнение мочевого пузыря, левой рукой раздвигают половые губы. Правую руку, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи. Правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков плаценты, оболочек их удаляют рукой. При выявлении дефектов стенки матки руку выводят из полости и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки.

Выскабливание послеродовой матки.

Показания: позднее послеродовое кровотечение.

Техника: Под обезболиванием после обработки родовых путей шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу. При необходимости расширяют цервикальный канал расширителями Гегара. В полость матки вводят тупую кюретку и производят выскабливание всех стенок. Выскабливание матки в послеродовом периоде целесообразно проводить под контролем УЗИ и гистероскопии.

После выскабливания пулевые щипцы снимают с шейки матки. Во время операции проводят инфузионную терапию, гемотрансфузию по показаниям, вводят утеротонические препараты. В послеоперационном периоденазначают лед (местно), антибактериальную терапию.

107. РАЗРЫВЫ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ ТАЗА. ПРИЧИНЫ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА.

настоящее время встречается крайне редко.

Причины: бурная родовая деятельность, наложение высоких щипцов, крупный плод и применением метода Кристеллера- акушерский ручной прием для ускорения изгнания малыша из утробы- сильное надавливание на дно матки через живот во время очередной потуги или непосредственно при прорезывании головки

Делятся на спонтанные и насильственные. К спонтанным относят разрывы, которые происходят при самопроизвольных родах. Насильственные разрывы в родах возникают в результате применения извлекающих плод операций. 

Клиника: боли в области лонного сочленения при попытке переменить положение в кровати., ограничение движения ног. При наружном осмотре между краями лонного сочленения можно ввести несколько пальцев, а иногда и ладонь. Влагалищное исследование дополняет данные наружного исследования. В сомнительных случаях производят рентгенографию костей таза. Лечение заключается в применении специальной широкой повязки, которая накладывается со стороны пояса и крестца, а спереди перекрещивается и удерживается за счет груза, подвешенного с обеих сторон. Женщина вынуждена несколько недель лежать в постели.

---

Профилактика: гимнастика, ликвидация причин, которые могут привести к этому

108. ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией, возникающие не ранее 2сут и не позднее 10 суток.

Классиф.

1) по распространенности (локальные, генерализов формы):

-локализ очага инф (влагалище, матка, придатки, параметральная клетчатка, вены малого таза, молочные железы-эндометрит,нагноение послеоперац раны);

-Генирализованные-акушерский перитонит, сепсис

2)хар-ру инф (а-, анаэробная, грам+, грам-, микоплазмы, хламидии, грибы).

Этиология и патогенез. способствующие факторы: измен биоценоза влагалища и развитие иммунодеф у женщин к концу берем.

В послерод периоде внутр стенка матки представляет собой раневую поверхность, кот легко инфицир за счет восхождения патоген и условно-пат флоры из влагалища. У некот родильниц послеродовая инфекция явл продолжением хориоамнионита, осложнявшего течение родов. Эндогенные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках, придатках матки могут служить источн воспалительных процессов в половых органах.

Анаэробные грам+ кокки не отличаются особой вирулентностью.

Анаэробные грам- палочки способ развитию тяж инфекции.

Самым распр возбудителем акушерской септицемии явл Е. coli.

Золот staph вызывает раневую инф и послерод мастит.

Предрасполаг к развит инф проц многие осл берем: Fe-дефиц анемия, предлеж плаценты, пиелонефр. Затяжные роды, длительный безводный промежуток, большая кровопотеря, оперативные вмешательства способ ослож послерод периода

109. ПОСЛЕРОДОВЫЙ ЭНДОМИОМЕТРИТ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА.

может развиваться после перенесенного хориоамнионита или инфицирования СО матки после родов (КС, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование матки).

Возникает воспалительный процесс в децидуальной оболочке, но может и за базальную мембрану, приводя к лейкоцитарной инфильтрации в миометрии (эндомиометрит).

При эндометрите слизистая оболочка рыхлая, отечная, с обилием легко кровоточащих сосудов. Местами на ней определяются фиброзные отложения. При длительном процессе происходит гнойное расплавление тканей с плотным фибринозным налетом. При развитии эндометрита после КС наибольшие изменения могут быть в области рассечения матки, что способствует расхождению раны на матке, чаще на небольшом протяжении, а иногда полностью.

Клиническое течение эндометрита зависит от глубины воспалительного поражения, вида микрофлоры, состояния иммунитета.

---

Смотрите также файлы

• otvety_g_ter.docx

• otvety_g_ter_neotlozhka.docx

• 1. Государственное законодательство по охране материнства и детства.docx

• 2. Гигиена, питание беременной.docx

• 3. Структура и принципы работы женской консультации.docx