Файл: Лечебное_дело_часть_3.pdf

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

263 

Ирригоскопия: бариевая взвесь ретроградно заполняет все отделы толстой кишки и 

подвздошную  на  протяжении  15-20  см.  Имеется  неравномерные  сужения  дистального 
отдела  подвздошной  кишки  и  неровные  контуры,  отсутствие  гаустр  в  слепой  и 
восходящей кишках.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали 
пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Каков прогноз при данном заболевании?.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

264 

Ситуационная задача 224 [K002891] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент  Б.  21  года,  студент  технического  вуза,  жалуется  на  боли  в  правом 

подреберье  и  собственно  эпигастрии,  снижение  аппетита,  подташнивание,  желтуху, 
потемнение мочи, субфебрилитет.

Анамнез  заболевания:  в  летние  каникулы  путешествовал  по  Оби.  В  программу 

путешествия  входила  рыбалка,  грибная  охота,  знакомство  с  бытом  народов  Севера,  что 
включало  дегустацию  пищи,  в  основном  состоящую  из  рыбы  разного  приготовления. 
Через  2  недели  после  окончания  путешествия  стал  отмечать  дискомфорт  в  правом 
подреберье,  повышаться  температура  до  37,1°С,  появились  отчѐтливые  боли  в  правом 
подреберье и собственно эпигастрии, аппетит снизился, появилось лѐгкое подташнивание, 
моча  потемнела,  окружающие  заметили  желтушность  склер.  Температура  в  течение  дня 
имела небольшой размах 37,4-37,8°С.

В Сибири находился впервые.

Объективно:  состояние  средней  степени  тяжести,  температура  37,4°С.  Кожные 

покровы  и  склеры  жѐлтые.  На  коже  немногочисленные  участки  петехиальной  сыпи, 
расчѐсы отсутствуют. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Живот болезнен в 
правом подреберье за счѐт увеличенной печени, правая доля определяется ниже рѐберной 
дуги  на  4  см,  левая  доля  занимает  собственно  эпигастрий,  край  печени  закруглѐн, 
поверхность  гладкая,  плотно-эластической  консистенции,  болезненная  при  пальпации. 
Положительные пузырные симптомы: Керра, Мерфи и Френикус.

При  лабораторных  и  инструментальных  исследованиях  получены  следующие 

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,2×10

12

/л, лейкоциты – 

11,9×10

9

/л,  эозинофилы  –  22%,  палочкоядерные  нейтрофилы  –  6%,  сегментоядерные 

нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 10%, моноциты – 2%, СОЭ - 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины – 55%, глобулины: 

1

  – 3, 

2

  –  12,2, -  6,3,  - 23,5%, глюкоза  -  5,0 ммоль/л, общий билирубин  -  68 (прямой  -  50, 

непрямой  -  18)  мкмоль/л,  АЛТ  -  50  U/L  (норма  -  4-42  U/L);  АСТ  -  42  U/L  (5-37  U/L), 
холестерин - 6,6 мкмоль/л, ЩФ – 392 (норма – 64-306), ГГТП - 170 U/L (норма 7 - 64 U/L), 
амилаза крови - 28 г/л (12-32 г/л в час).

Копрограмма:  нейтральный  жир  +,  мышечные  волокна  непереваренные  –  ед., 

жирные  кислоты  и  мыла  жирных  кислот  +,  большое  количество  бактерий.  Паразиты  не 
выявлены.

УЗИ печени: печень увеличена, размер правой доли - 169 (норма до 150), левая - 85 

(норма до 70), структура однородная, эхогенность снижена, имеется расширение крупных 
внутрипечѐночных жѐлчных протоков.

Rg лѐгких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

ФЭГДС: в желудке и ДПК имеются участки гиперемии в виде полос.

Вирусологическое исследование: ИФА: вирусы А, В, Е – отрицательные.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

265 

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали 
пациенту в составе монотерапии или комбинированной терапии? Обоснуйте свой 
выбор.

5. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

266 

Ситуационная задача 225 [K002893] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной  П.  54  лет,  слесарь,  жалуется  на  боли  в  эпигастральной  области 

постоянного  характера,  усиливающиеся  после  приѐма  еды  и  иррадиирующие  в 
подлопаточное  пространство,  беспокоит  постоянное  подташнивание,  отрыжка  воздухом, 
снижение  аппетита,  быстрое  насыщение,  вздутие  живота,  после  отхождения  газов  боли 
уменьшаются на короткое время. В последние полгода периодически стул со склонностью 
к поносам.

Анамнез  заболевания:  в  течение  25  лет  часто  употребляет  алкоголь,  за  это  время 

перенѐс острый панкреатит, сопровождавшийся интенсивными болями, повторной рвотой. 
При  обследовании  в  хирургическом  отделении  выявлено  увеличение  поджелудочной 
железы  в  размерах,  жидкость  в  сальниковой  сумке.  Лечился  консервативно  в  течение 
месяца, за время болезни похудел на 10 кг. Выписан с рекомендациями, которые больной 
не  соблюдал.  Также  принимал  алкоголь,  но  в  небольших  количествах.  Боли  возникали 
часто,  а  в  дальнейшем  стали  постоянными.  Стал  снижаться  аппетит,  возникло 
периодическое  подташнивание,  отрыжка,  быстрое  насыщение,  вследствие  чего  больной 
снизил  объѐм  потребляемой  пищи.  Постепенно  стул  стал  со  склонностью  к 
кашицеобразному, плохо смывался со стенок унитаза. Исходную массу тела полностью не 
набрал. Периодически принимал Мезим, Микразим с частичным эффектом, при усилении 
боли использовал Но-шпу. Последнее  ухудшение 2 недели назад после четырѐхдневного 
приѐма  алкоголя  (водка  200  грамм  ежедневно).  Диету  не  соблюдал.  Боль  значительно 
усилилась,  появилась  отчѐтливая  тошнота,  позывы  на  рвоту,  вздутие  живота. 
Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение.

Объективно:  кожа  чистая,  тургор  нормальный.  Вес  -  73  кг,  ИМТ  -  18,5. 

Периферические  лимфоузлы  не  пальпируются.  Лѐгкие  и  сердце  без  патологических 
изменений.  Пульс  -  90  ударов  в  минуту,  АД  -  110/70  мм  рт.  ст.  Язык  обложен  белым 
налѐтом. Живот участвует в дыхании, немного подвздут, перитонеальные симптомы отр. 
При пальпации отмечает значительную болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена; 
в  зоне  Губергрица  -  Скульского,  точках  Губергрица,  передней  и  задней  точках  Мейо  – 
Робсона.

При  пальпации  отделов  кишечника  болезненности,  объѐмных  образований  не 

выявлено.  Печень  по  краю  рѐберной  дуги,  пузырные  симптомы  (Кера,  Мерфи.  Ортнера) 
отрицательны. Селезѐнка не пальпируется.

При  лабораторных  и  инструментальных  исследованиях  получены  следующие 

данные.

Общий  анализ  крови:  гемоглобин  -  157  г/л,  СОЭ  -  4  мм/час,  эритроциты  - 

5,2×10

12

/л, лейкоциты - 11,2×10

9

/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, 

сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 35%.

Биохимический  анализ  крови:  общий  белок  -  60  г/л,  общий  билирубин  -  16,4 

(прямой - 6,1; свободный - 10,3) ммоль/л, амилаза - 37 ед/л (5-32); глюкоза - 8,5 ммоль/л. 
мочевина - 4,7 ммоль/л.

Копрограмма:  объѐм  утренней  порции  –  400  грамм,  консистенция  в  виде  жидкой 

каши.  Нейтральный  жир  +++,  жирные  кислоты,  мыла  жирных  кислот  ++,  мышечные 
волокна с утраченной поперечной исчерченностью +++, бактерии – большое количество.

Фекальная эластаза – 100 мкг/г испражнений.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

267 

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая пищевода 

без изменений. Слизистая желудка в теле розовая, ровная, в антральном отделе с очагами 
яркой  гиперемии.  Луковица  ДПК  обычной  формы.  Слизистая  постбульбарного  отдела 
ДПК несколько отѐчна.

УЗИ  брюшной  полости:  жидкости  брюшной  полости  нет.  Пневматизация 

кишечника  повышена.  Печень  не  увеличена,  структура  неоднородная,  повышенной 
эхогенности. Желчный пузырь обычной формы, содержимое эхонегативное. ОЖП - 6 мм. 
Поджелудочная железа: головка - 35 мм (до 30), тело - 32 мм (до 17), хвост - 37 мм (до 20). 
Структура  диффузно  неоднородная,  пониженной  эхогенности.  В  структуре  железы 
определяются кальцинаты, наиболее крупный из них в проекции головки поджелудочной 
железы.  Вирсунгов  проток  определяется  в  области  хвоста,  размером  3  мм.  Селезѐнка 
нормальных размеров.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обозначьте цели патогенетической терапии. Препараты какой группы для 
патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в составе 
комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Укажите меры профилактики обострения заболевания.