Файл: Лечебное_дело_часть_3.pdf

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

268 

Ситуационная задача 226 [K002894] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 64 лет, работающий пенсионер (ведущий инженер шахты), жалуется на 

периодические боли в собственно эпигастрии больше справа через 1,5-2 часа после еды, 
иногда  ночью,  изжогу,  кислую  отрыжку.  Боли  носят  локальный  характер,  не 
иррадиируют, уменьшаются после молочной пищи.

Анамнез  заболевания:  в  течение  2  лет  периодически  возникали  боли  и  изжога, 

которые  снимал  приѐмом  молока,  иногда  Маалокса  и  Алмагеля.  Полгода  тому  назад 
обследовался, выявлен гастродуоденит, принимал Омез 20 мг 2 раза и Маалокс. В течение 
трѐх месяцев клинические проявления отсутствовали, в последнее время вновь появились 
и  усилились  боли,  особенно  ночные,  изжога и  отрыжка  возникали  ежедневно.  Накануне 
госпитализации  была  двукратная  рвота  содержимым  желудка,  а  затем  жѐлчью.  Больной 
курит,  последние  3  года  по  2  пачки  сигарет  в  день.  Работа  связана  с  суточными 
дежурствами. Отец оперирован по поводу желудочного кровотечения (причину не знает).

Объективно:  кожа  нормальной  окраски,  тургор  сохранѐн.  Периферические 

лимфоузлы  не  пальпируются.  Лѐгкие  без  патологических  изменений.  Расширена  левая 
граница  сердца  до  левой  среднеключичной  линии.  Уплотнены  стенки  лучевых  артерий 
(пальпируются в виде плотных тяжей). Пульс 



 70 уд в минуту, высокий, АД - 130/70 мм 

рт.  ст.  Язык  обложен  белым  налѐтом.  Живот  участвует  в  дыхании.  При  пальпации 
отмечает незначительную болезненность в правом подреберье и в собственно эпигастрии.

При  пальпации  отделы  кишечника  не  изменены.  Печень  по  краю  рѐберной  дуги, 

пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) отрицательные. Селезѐнка не пальпируется.

При  лабораторных  и  инструментальных  исследованиях  получены  следующие 

данные.

Общий  анализ  крови:  гемоглобин  -  157  г/л,  СОЭ 



  4  мм/час,  эритроциты 



5,2×10

12

/л, лейкоциты 



 7,6×10

9

/л, эозинофилы 



 2%, палочкоядерные нейтрофилы 



 5%, 

сегментоядерные нейтрофилы 



 56%, лимфоциты 



 37%.

Биохимический  анализ  крови:  общий  белок 



  82  г/л,  общий  билирубин 



  16,4 

(прямой 



 3,1; свободный 



 13,3) ммоль/л, холестерин 



 3,9 ммоль/л, калий 



 4,4 ммоль/л, 

натрий 



 142 ммоль/л, сахар 



 4,5 ммоль/л.

ФГДС:  пищевод  проходим,  розетка  кардии  плотно  смыкается,  складки  слизистой 

пищевода нормальные. В антральном отделе желудка определяются очаги отѐка и яркой 
гиперемии,  а  также  единичные  подслизистые  кровоизлияния.  Луковица  ДПК 
деформирована, на задней стенке луковицы – послеязвенный рубец звѐздчатого характера, 
на передней стенке глубокий язвенный дефект (до мышечного слоя) размером 10×12 мм, 
над  дефектом  нависает  значительно  увеличенные  гиперемированные  складки  слизистой, 
образующие  воспалительный  вал.  На  остальном  протяжении  слизистая  ДПК  с  очагами 
гиперемии.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

269 

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали 
пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 2 месяца поддерживающей терапии клинические явления болезни исчезли 
полностью, при ФЭГДС на месте язвы белый рубец, из очагов отѐка и гиперемии в 
желудке взят материал для цитологического исследования, выявлен Н. р. в большом 
количестве. Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

270 

Ситуационная задача 227 [K002895] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной  А.  44  лет,  ведущий  инженер  шахты,  жалуется  на  периодические  боли  в 

собственно эпигастрии, больше справа, которые возникают через 20-30 минут после еды, 
и  значительно  уменьшаются  или  исчезают  через  1,5-2  часа.  Отмечает  изжогу,  иногда 
горечь  во  рту,  аппетит  сохранѐн,  стул  нормальный  1  раз  в  сутки.  Пациент  отметил,  что 
лучше переносит молочную пищу.

Анамнез заболевания: в течение нескольких лет отмечал дискомфорт в собственно 

эпигастрии  после  кислой,  копчѐной,  солѐной  пищи.  Принимал  ферменты,  указанные 
явления исчезали. В последние месяцы испытывал перегрузки на работе (ночные смены), 
стрессы  (предаварийные  ситуации  на  шахте).  Стал  отмечать  боли  вначале  тупые 
умеренные,  которые  снимались  Алмагелем,  молоком.  В  дальнейшем  боли  усилились, 
особенно после приѐма пищи, независимо от еѐ качества. Появилась изжога, которая часто 
сопровождалась  горечью  во  рту.  Снизил  объѐм  принимаемой  пищи,  однако  боль 
прогрессировала, госпитализирован в отделение.

Курил по ½ пачки в день, последние 5 лет не курит.

Объективно:  кожа  нормальной  окраски,  тургор  сохранен.  Периферические 

лимфоузлы  не  пальпируются.  Лѐгкие  без  патологических  изменений.  Границы  сердца  в 
норме. ЧСС - 70 ударов в минуту, АД - 130/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. 
Живот  участвует  в  дыхании.  При  пальпации  отмечает  незначительную  болезненность  в 
эпигастрии.

При  пальпации  отделов  кишечника  болезненности,  объѐмных  образований  не 

выявлено.  Печень  по  краю  рѐберной  дуги,  пузырные  симптомы  (Кера,  Мерфи.  Ортнера) 
отрицательные. Селезѐнка не пальпируется.

При  лабораторных  и  инструментальных  исследованиях  получены  следующие 

данные.

Общий  анализ  крови:  гемоглобин  -  148  г/л,  СОЭ  -  4  мм/час,  эритроциты  - 

5,2×10

12

/л,  лейкоциты  -  7,6×10

9

/л,  эозинофилы  -  2%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  5%, 

сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 37%.

Биохимический  анализ  крови:  общий  белок  -  82  г/л,  общий  билирубин  -  16,4 

(прямой - 3,1; свободный - 13,3) ммоль/л, холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 4,4 ммоль/л, 
натрий - 142 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л.

ФГДС:  пищевод  проходим,  розетка  кардии  плотно  смыкается.  Слизистая  в 

пищеводе без изменений. В средней трети желудка по малой кривизне имеется язвенный 
дефект  стенки  (слизистая  и  подслизистая)  до  1,2  см,  дно  дефекта  выполнено  фибрином, 
края  дефекта  приподняты,  отѐчные.  На  остальном  протяжении  в  желудке  имеются  очаг 
неяркой  гиперемии.  ДПК  без  изменений.  Взята  биопсия  4  кус.  При  взятии  биопсии  из 
краев язвы отмечается умеренная нейтрофильная инфильтрация и отѐк.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

271 

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали 
пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Какие рекомендации необходимо дать пациенту для профилактики обрострения 
заболевания? 

..

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

272 

Ситуационная задача 228 [K002904] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной  Г.  55  лет  поступил  в  стационар  с  жалобами  на  сильную  одышку 

смешанного  характера  при  незначительной  физической  нагрузке  и  даже  при  одевании, 
кашель с жѐлтой вязкой мокротой до 150 мл\сутки, сердцебиение, слабость, потливость. В 
течение 15 лет беспокоит кашель со скудной слизистой мокротой, в основном по утрам, к 
врачу по этому поводу не обращался. Последние 7 лет появилась одышка при ходьбе на 
расстояние около 500 метров на выдохе, в холодное время ощущает затруднение выдоха и 
«свисты» в груди. Самостоятельно принимает Эуфиллин внутрь. Ухудшение состояния 5 
дней  назад,  когда  после  ОРВИ  резко  усилилась  одышка,  ночь  спал  сидя,  увеличилось 
количество мокроты.

Работает водителем. Курит. Индекс курения - 120 пачко-лет. Алкоголь употребляет 

2  раза  в  месяц  понемногу.  Аллергологический  и  гемотрансфузионный  анамнез  не 
отягощен.

Состояние  тяжѐлое.  Кожа  влажная,  цианоз  губ  и  кончика  носа.  Температура  - 

36,8°С.  Подкожно-жировой  слой  развит  слабо.  Отѐки  на  голенях  до  средней  трети. 
Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.  Грудная  клетка  симметричная,  равномерно 
участвует в дыхании. ЧД - 28 в минуту. Перкуторный звук мозаичный. При аускультации 
по всем лѐгочным полям масса сухих хрипов. Границы сердца расширены вправо. Тоны 
сердца ритмичные, ЧСС - 120 в минуту, на лѐгочном стволе - акцент 2 тона. АД - 130/70 
мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень 
выступает  на  3  см  из-под  края  рѐберной  дуги,  селезѐнка  не  пальпируется.  Симптом 
поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  5,4×10

12

/л;  гемоглобин  -  177  г/л;  лейкоциты  - 

10,6×10

9

/л;  эозинофилы  -  0%;  базофилы  -  0%;  палочкоядерные  нейтрофилы  -  5%; 

сегментоядерные нейтрофилы - 70%; лимфоциты -20%; моноциты - 5 %. СОЭ - 22 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: очаговые и инфильтративные изменения 

не  определяются.  Лѐгочный  рисунок  деформирован.  Корни  расширены,  бесструктурны. 
Диафрагма расположена обычно, синусы свободны. Выбухает ствол лѐгочной артерии.

Спирограмма: индекс Тиффно – 65; ОФВ1 после БДТ - 29%.

КЩС - рО2, 46 мм рт. ст., SаO2 - 78%.