ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 7644
Скачиваний: 103
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
273
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препараты какой группы вы бы рекомендовали в качестве неотложной помощи и в
качестве базисной терапии для лечения ХОБЛ? Обоснуйте свой выбор.
5. Через 6 месяцев регулярной терапии пациент бросил курить, отметил уменьшение
одышки, купированы отѐки. При осмотре гепатомегалия не определяется. ЧД – 24 в
минуту. В легких при аускультации единичные сухие хрипы. ОФВ1 – 32% от
должной величины, индекс Тиффно – 64%. Пиковая скорость выдоха – 35% от
должной величины. КЩС - рО2, 70 мм рт. ст., SаO2 – 90. Какова Ваша дальнейшая
лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
274
Ситуационная задача 229 [K002906]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациентка А. 34 лет (не работает) поступила в клинику с жалобами на повышение
температуры тела до 38,4°С, сопровождающееся интенсивной ночной потливостью;
ознобами; отѐками голеней, увеличением объѐма живота, болью в правом подреберье,
точечными высыпаниями на голенях.
Из анамнеза: курит в течение 20 лет до 2 пачек сигарет в день, в течение последних
2-х лет страдает инъекционной наркоманией. Наследственность не отягощена. Из
перенесѐнных заболеваний отмечает скарлатину в детстве. Аллергологический анамнез не
отягощен. Считает себя больной в течение полутора месяцев, когда стала отмечать
нарастающую слабость, ночную потливость, повышение температуры тела до 38,4°С,
сопровождающееся ознобами. За помощью не обращалась. Самостоятельно принимала
жаропонижающие. В течение последних двух недель отметила нарастание отѐков на
ногах, увеличение объѐма живота, появление боли в правом подреберье.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,8°С, кожные
покровы бледные с желтушным оттенком, на коже нижних конечностей элементы
геморрагической сыпи, отеки стоп и голеней. Лимфатические узлы не пальпируются. В
лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. Перкуторный звук ясный лѐгочный, локальных
притуплений не выявляется. При перкуссии сердца правая граница на 4 см правее правого
края грудины, другие границы в пределах нормы. При аускультации тоны сердца
ритмичные, ЧСС – 110 в минуту, отмечается ослабление первого тона над мечевидным
отростком. Здесь же выслушивается систолический шум, усиливающийся на вдохе.
Отмечаются набухшие шейные вены. Живот напряжен, безболезненный, положительный
симптом флюктуации. Печень +5 см от края рѐберной дуги. Край закруглѐн,
мягкоэластической консистенции. Пальпируется край селезѐнки. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.
При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие
данные.
Общий анализ крови: гемоглобин - 104 г/л, эритроциты - 3,8×10
12
/л, лейкоциты -
17×10
9
/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 80%,
лимфоциты - 9%, моноциты - 3%, эозинофилы - 1%, СОЭ - 48 мм/ч.
Общий анализ мочи: жѐлтая, прозрачная, рН нормальная, удельный вес - 1016,
белок - 0,02%, сахара нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроцитов нет.
Биохимическое исследование крови: билирубин - 38,2 ммоль/л, АСТ - 74, АЛТ - 98,
креатинин - 0,108 ммоль/л, глюкоза – 5,7 ммоль/л, холестерин – 5,0 ммоль/л, калий - 4,2
ммоль/л.
Гемокультура: в одной из 3-х проб рост золотистого стафилококка.
ЭКГ
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
275
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Вопросы:
1. Выделите синдромы и обоснуйте их (объясните патофизиологический механизм их
возникновения).
2. Сформулируйте диагноз.
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
5. Определите план лечения.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
276
Ситуационная задача 230 [K002907]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная М. 56 лет, продавец ювелирного салона, госпитализирована 11.12.2014 г. с
жалобами на интенсивную жгучую боль по всей грудной клетке в течение 7,5 часов, с
иррадиацией в левое плечо, шею, нижнюю челюсть, локоть, также предъявляла жалобы на
испарину, сердцебиение, слабость, одышку в покое, кашель.
Анамнез заболевания:
рост - 178 см, вес - 105 кг. Не курит. Отец в 49 лет перенес инфаркт миокарда. С 35
лет пациентка отмечает повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст.
Обследована, принимает Периндоприл 10 мг на ночь, Метопролола сукцинат 100 мг
утром. В 2011 г. отмечала состояние, характеризующееся потерей двигательной
активности правой верхней конечности в течение 3 часов, затем спонтанно двигательная
функция восстановилась. Пациентка с 2001 г. страдает сахарным диабетом 2 типа,
принимает Метформин 1000 мг/сут. Пользуется глюкометром, сахар крови в пределах 9,5
ммоль/л. С мая 2014 г. отмечает приступы давящих болей за грудиной при физической
нагрузке (ходьба по ровной местности до 600 метров) продолжительностью до 5 минут,
которые купировались после прекращения ходьбы. Лечилась амбулаторно и стационарно,
выставлялся диагноз «ишемическая болезнь сердца», дополнительно назначена
Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут, Розувастатин 10 мг/сут, короткодействующие
нитраты по потребности. В августе 2014 г. планово проведена коронароангиография,
выявлено изолированное поражение передней нисходящей (ПНА) коронарной артерии –
95% стеноз в средней трети. В виду тяжести поражения немедленно выполнено
стентирование стеноза ПНА стентом с лекарственным покрытием. Пациентке после
выписки рекомендовано продолжить приѐм терапии, включая Аспирин, Метопролола
сукцинат, Периндоприл, Розувастатин и Метформин, а также в течение одного года
Клопидогрел 75 мг/сут. За два дня до настоящего ухудшения пациентка прекратила прием
Клопидогрела, оправдывая это появившейся кровоточивостью дѐсен. Ухудшение
состояния в виде появления интенсивного болевого синдрома в грудной клетке в покое
появилось в 06-00. Пациентка самостоятельно приняла 4 таблетки Нитроглицерина без
эффекта и в 12-00 после появления одышки и слабости обратилась за медицинской
помощью.
Вызвала скорую медицинскую помощь (СМП). При осмотре врачом СМП
состояние тяжѐлое за счѐт болевого синдрома в грудной клетке, одышки, гипотонии (АД -
100/60, ЧСС – 98 в минуту). Записана электрокардиограмма (ЭКГ) (см. ниже). С
некупированным болевым синдромом доставлена в приѐмное отделение.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
277
Объективно: состояние тяжѐлое за счѐт болевого синдрома в грудной клетке,
одышки, гипотонии. При осмотре кожные покровы мраморной окраски, холодные,
выраженно влажные. Сохраняется одышка в покое, частота дыхания до 28 в минуту,
пациентка принимает вынужденную позу полусидя. Аускультативно над всеми
лѐгочными полями влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс на лучевых артериях
выраженно ослаблен, нитевидный, 120 ударов в минуту. Аускультативно в области сердца
ослаблен I тон, тахикардия до 120 в минуту, выслушивается систолический шум на
верхушке. Артериальное давление на правой верхней конечности - 80/50 мм рт. ст., на
левой верхней конечности - 75/50 мм рт. ст. Отѐков на нижних конечностях нет. По ЭКГ в
приѐмном отделении без динамики, по сравнению с пленкой СМП.
Дополнительные методы обследовани. Общий анализ крови: гемоглобин - 139 г/л,
лейкоциты – 11×10
9
/л, эритроциты – 4,8×10
12
/л, СОЭ – 8 мм/час.
Биохимический анализ крови: сахар – 22 ммоль/л, креатинкиназа общая фракция –
1900 Е/л, креатинкиназа-МВ фракция – 102 Е/л, тропонин Т – 2,9 нг/мл; общий
холестерин – 6,2 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности – 4,1 ммоль/л; рН
крови – 7,2.
По ЭхоКГ фракция выброса левого желудочка – 38%, выраженная митрально-
папиллярная дисфункция, регургитация на митральном клапане III, гипертрофия миокарда
левого желудочка. По данным измерения инвазивной гемодинамики центральное
венозное давление - 260 мм вод. ст. (N - 90-110 мм. вод. ст.).
Давление заклинивания лѐгочных капилляров – 23 мм рт. ст. (N - 10-18 мм рт. ст.).
Сердечный индекс – 1,9 л/мин/м
2
(N - 2,5-4,5 л/мин/м
2
).
Сатурация – 69% (N - 80-100).
Рентгенологически в лѐгких венозный застой III степени, тень сердца расширена
влево.
ЭКГ на этапе СМП.