ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 7636
Скачиваний: 103
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
298
Вопросы:
1. Сформулируйте синдромы и определите ведущий (ведущие).
2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Сформулируйте план дополнительного обследования.
5. Сформулируйте основные принципы лечения.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
299
Ситуационная задача 243 [K002928]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 35 лет, инженер-электрик, жалуется на выраженную слабость, одышку,
сердцебиение при подъеме до 2-го этажа, потливость по ночам, появление синяков по
всему телу, частые носовые кровотечения без видимой причины, десневые кровотечения
при гигиене полости рта, ощущение тяжести в правом подреберье. Считает себя больным
около месяца. Существенное ухудшение самочувствия в течение последней недели.
Ежегодно проходит профосмотры, последний – 4 месяца назад, патологии не выявлено.
Хронические заболевания отрицает.
При осмотре: температура тела - 38,1°С. Кожные покровы и видимые слизистые
бледные, влажные, множественные экхимозы различной локализации разной стадии
«цветения». Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над лѐгкими ясный
лѐгочный звук, везикулярное дыхание, хрипов нет. АД - 110/70 мм рт. ст. Границы
относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные, 98 в
минуту, мягкий систолический дующий шум на верхушке. Живот мягкий,
безболезненный. Нижний край печени пальпируется на уровне пупка, плотный, ровный,
умеренно болезненный; поверхность печени ровная, плотная. в левом подреберье
пальпируется нижний полюс селезѐнки на 3 см ниже края рѐберной дуги, плотный,
ровный, умеренно болезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон,
почки не пальпируются.
Лабораторно.
Общий анализ крови: гемоглобин - 76 г/л, эритроциты - 2,9×10
12
/л, цветовой
показатель – 0,79, тромбоциты – 21×10
9
/л, лейкоциты - 35×10
9
/л, бласты – 21%,
эозинофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 0%, сегментоядерные нейтрофилы -
79%, лимфоциты - 0%, моноциты - 0%; СОЭ - 76 мм/ч.
Общий анализ мочи: жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1016; белок,
сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий - 2 в поле зрения, эритроциты,
цилиндры, соли - нет.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 48,8 мкмоль/л, креатинин - 0,196
ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, общий холестерин – 5,9 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л,
общий белок – 76 г/л,
Коагулограмма: АЧТВ - 50 с (норма - 32-42 с), ПТИ – 105%, фибриноген – 6 г/л.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.
5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
300
Ситуационная задача 244 [K002929]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 45 лет, грузчик, жалуется на выраженную общую слабость, потливость,
преимущественно вечером и ночью; постоянные ноющие боли во всех суставах, не
зависящие от уровня нагрузки; повышение температуры тела до 37,8°С в течение суток,
похудание на 5 кг за последние 2 месяца, снижение аппетита (характер питания
стабильный); ощущение тяжести и периодически ноющие боли в правом подреберье, не
связанные с приѐмом пищи; постоянное ощущение тяжести в левом подреберье, частые
колющие боли в левом подреберье, которые прогрессивно нарастают в течение
последнего месяца.
При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, суховатые.
Умеренная пастозность голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Суставы внешне не изменены, объѐм активных движений не ограничен. В лѐгких дыхание
ослабленное везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. АД – 120/70 мм рт. ст. Тоны
сердца приглушены, ритмичные, 96 в минуту; мягкий систолический шум в области
верхушки сердца. Язык влажный, обложен небольшим количеством серого налета. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени на 6 см ниже края рѐберной
дуги; ровный, эластичный, умеренно болезненный. Нижний полюс селезѐнки
пальпируется на уровне пупка, селезѐнка плотно-эластичная, умеренно болезненная, с
ровной поверхностью.
Лабораторно.
Общий анализ крови: гемоглобин - 82 г/л, эритроциты – 3,0×10
12
/л, цветовой
показатель - 0,87, ретикулоциты – 1%, тромбоциты - 605×10
9
/л, лейкоциты - 63,1×10
9
/л,
промиелоциты – 9%, юные нейтрофилы – 8%, эозинофилы – 12%, базофилы – 9%,
палочкоядерные нейтрофилы –5%, сегментоядерные нейтрофилы – 40 %, лимфоциты –
11%, моноциты – 6%, СОЭ – 69 мм/ч.
Общий анализ мочи: удельный вес – 1039, жѐлтая, прозрачная, белок – 0,567 г/л,
глюкоза – нет, лейкоциты - 6-9 в поле зрения, эритроциты – 3-6 в поле зрения, соли –
ураты умеренное кол-во.
УЗИ органов брюшной полости, почек: УЗ-признаки гепатоспленомегалии.
Диффузная неоднородность ткани печени и селезѐнки. Умеренное увеличение размеров
почек. Конкрементов, объѐмных образований не выявлено.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.
5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
301
Ситуационная задача 245 [K002930]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 52 лет, программист, жалуется на постоянную слабость, снижение веса
на 5 кг за последние 2 месяца, увеличение лимфатических узлов в области головы, шеи и в
подмышечных областях; сердцебиение и одышку смешанного характера при обычной
физической нагрузке; ощущение тяжести в области правого подреберья; изжогу и
отрыжку преимущественно после еды; снижение аппетита. Появление этих симптомов
пациент ни с чем не связывает.
При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, суховатые.
Отѐков нет. Пальпируются затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над - и
подключичные, подмышечные лимфоузлы, округлые, до 2 см в диаметре, мягко-
эластичные, однородные, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не
спаянные с кожей и между собой, кожа над ними не изменена. В лѐгких дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости
не изменены. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 98 в минуту. АД – 120/70 мм рт.
ст. Язык влажный, обложен небольшим количеством серого налѐта. Живот при пальпации
мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется на 3 см ниже края рѐберной дуги,
плотно-эластичный, ровный, слегка болезненный. Селезѐнка не пальпируются.
При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие
данные.
Общий анализ крови: гемоглобин - 101 г/л, эритроциты – 2,6×10
12
/л, цветовой
показатель - 0,87, ретикулоциты – 1%, тромбоциты - 115×10
9
/л, лейкоциты - 23,1×10
9
/л,
палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 23%, лимфоциты –
75%, моноциты – 1%, СОЭ – 81 мм/ч.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1039, жѐлтая, прозрачная, белок – 1,1 г/л,
глюкоза – нет, лейкоциты - 9-15 в поле зрения, эритроциты – 3-6 в поле зрения, соли –
ураты небольшое кол-во.
УЗИ органов брюшной полости: УЗ-признаки гепатомегалии, спленомегалии.
Диффузная неоднородность печени и поджелудочной железы. Конкрементов, объѐмных
образований не выявлено.
Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, общий билирубин – 45
мкмоль/л, АСТ – 0,92 ммоль/л, АЛТ – 0,81 ммоль/л.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Определите тактику лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.
5. Определите прогноз болезни и трудоспособность пациента.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
302
Ситуационная задача 246 [K002931]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной К. 49 лет, экономист, жалуется на головные боли, головокружение,
повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст., инспираторную одышку и
чувство сердцебиения при незначительной физической нагрузке, сердце, отѐки верхних и
нижних конечностей. Из анамнеза известно, что 5 лет назад через 2 недели после
проведения вакцинации у пациента в течение нескольких дней отмечалась
макрогематурия. Из-за занятности за медицинской помощью не обращался. Сохранялось
удовлетворительное самочувствие. Последние полгода отмечена артериальная
гипертензия, до 190/100 мм рт. ст. Неделю назад отметил боль в ротоглотке при глотании,
однократное повышение температуры тела до 38,0°С градусов, не лечился. Одновременно
заметил отѐки ног, лица, снижение суточного диуреза. При исследовании общего анализа
мочи выявлена протеинурия, лейкоцитурия. Перенесѐнные заболевания: частые ОРЗ,
ангины. Вредные привычки отрицает.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Рост - 183 см, масса тела - 90 кг.
Температура тела - 36,2°С. Лицо бледное, одутловатое, веки отѐчны, глаза сужены.
Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные. Выраженные отѐки на голенях.
Щитовидная железа не пальпируется. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная. При сравнительной перкуссии
ясный лѐгочный звук. Частота дыхания - 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пульс одинаков на обеих лучевых артериях, 90 в минуту, удовлетворительного
наполнения, напряжѐн. При аускультации: тоны сердца ясные, числом два, ритм
правильный, акцент II тона над аортой, АД - 180/100 мм рт. ст. Слизистая задней стенки
глотки и мягкого нѐба бледно розовая, чистая. Нѐбные миндалины не увеличены,
слизистая их бледно-розовая чистая, лакуны их свободные. Живот симметричный, мягкий,
безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой пальпации, передняя
брюшная стенка отѐчна. Пальпация правого подреберья безболезненна, край печени не
пальпируется, размеры по Курлову: 10×9×8 см. Селезѐнка не увеличена. Поясничная
область отѐчна, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не
пальпируются.
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие
данные.
Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,8×10
12
/л, лейкоциты -
5,8×10
9
/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные
нейтрофилы - 53%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%; СОЭ - 30 мм/ч.
Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1,016,
белок – 6,5 г/л, эпителий - ед. в поле зрения, эритроциты - 15-20 в поле зрения, лейкоциты
- 2-4 в поле зрения, цилиндры: гиалиновые - 1-2 в поле зрения, зернистые - 0-2 в поле
зрения.
Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,8 ммоль/л, мочевина -
7,3 ммоль/л., креатинин - 0,096 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, холестерин - 14,2 ммоль/л,
калий - 3,8 ммоль/л, общий белок - 50 г/л., альбумин- 25 г/л.
Суточная протеинурия - 10,2 г, диурез - 900 мл.
Белки мочи методом эл/фореза: А - 80%, Г - 20%.