Файл: Лечебное_дело_часть_3.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 22.06.2020

Просмотров: 7990

Скачиваний: 109

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

293 

 

Ситуационная задача 240 [K002919] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной Н. 37 лет, тракторист, обратился с жалобами на перебои в работе сердца, 

одышку смешанного характера при обыденной физической нагрузке, приступы удушья в 
ночное время, общую слабость. Ранее чувствовал себя вполне удовлетворительно, активно 
занимался спортом (лыжи, туризм). Болен в течение 6 месяцев,  когда появились чувство 
нехватки  воздуха  при  подъѐме  на  2-3-й  этаж  и  при  быстрой  ходьбе,  перебои  в  сердце  и 
сердцебиение.

 

Объективно:  состояние  средней  степени  тяжести,  положение  в  постели 

вынужденное  с  приподнятым  головным  концом.  Кожные  покровы  бледные,  акроцианоз, 
цианоз губ. Отѐки до средней трети голеней. Одышка в покое (ЧД - 24 в минуту). Дыхание 
везикулярное,  мелкопузырчатые  влажные  хрипы  в  нижних  отделах  лѐгких.  Отмечается 
пульсация и набухание шейных вен. АД - 100/70 мм рт. ст. Левая граница относительной 
сердечной тупости смещена до передней подмышечной линии. Тоны сердца глухие, 105 в 
минуту,  ритм  неправильный,  акцент  II  тона  на  лѐгочной  артерии;  выслушивается 
систолический шум на верхушке без проведения, над мечевидным отростком. Печень на 3 
см  ниже  края  рѐберной  дуги,  поверхность  еѐ  ровная,  плотная,  слегка  болезненная  при 
пальпации, край закруглѐн.

 

При  лабораторных  и  инструментальных  исследованиях  выявлены  следующие 

данные.

 

Общий анализ крови: гемоглобин - 108 г/л, эритроциты – 3,04×10

12

/л, лейкоциты - 

4,6×10

9

/л,  эозинофилы  -  2%,  палочкоядерные  нейтрофилы  –  10%,  сегментоядерные 

нейтрофилы – 55%, лимфоциты – 32%, моноциты – 1%; СОЭ – 19 мм/ч.

 

Общий анализ мочи: жѐлтая, прозрачная, рН щелочная, удельный вес - 1012, белок 

- – 0,033 г/л, сахар – нет, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эпителий, эритроциты, цилиндры, 
соли - нет.

 

Биохимический анализ крови: глюкоза крови - 5,6 ммоль/л (норма - 3,5-6,1), калий 

– 4,8 ммоль/л (норма - 3,4-5,3), общий билирубин – 23,0 (8,0-15,0) мкмоль/л (норма - 8,5-
20,5), креатинин – 0,13 ммоль/л (норма - 0,014-0,44).

 

Протромбиновый индекс – 106%, фибриноген – 4,0 г/л (2-4).

 

ЭхоКГ: МЖП – 10 мм (норма - до 11 мм), ЗСЛЖ – 10 мм (норма - до 11 мм), КДР 

ЛЖ – 69 мм (норма - до 55 мм), КСР ЛЖ – 55 мм (норма - до 35 мм), ФВ 35% (норма - 60-
70%). ПЖ - 33 мм (норма - до 23 мм), ЛП – 50 мм (норма - до 40 мм). Гипокинезия задней 
стенки  ЛЖ и  межжелудочковой  перегородки.  Аорта  -  36  мм.  МК:  створки не  изменены, 
регургитация III степени. ТК: створки не изменены, регургитация III степени.

 

 

ЭКГ

 

 


background image

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

294 

 

 

R-графия ОГК

 

 

 

Вопросы:

 

1. Перечислите синдромы, составляющие клиническую картину. Выделите ведущие 
синдромы (объясните патофизиологические механизмы их возникновения).

 

2. Проведите дифференциальную диагностику.

 

3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

 

4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

 

5. Составьте план лечения.

 


background image

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

295 

 

Ситуационная задача 241 [K002924] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная К. 32 лет, библиотекарь. Вызов врача на дом. Жалобы на одышку в покое, 

сердцебиение, повышение температуры, выраженную слабость и потливость.

 

Месяц назад лечилась у врача-терапевта участкового по поводу ОРВИ, в течение 5 

дней  принимала  Амоксициллин,  однако  продолжала  сохраняться  слабость,  одышка  в 
покое,  ознобы  по  вечерам,  температура  тела  с  субфебрильных  возросла  до  фебрильных 
цифр (от 37,7°С до 39,5°С). Похудела за это время на 5 кг.

 

История жизни: с детства наблюдается участковым врачом по поводу перенесѐнной 

в прошлом ревматической болезни. К врачам обращалась редко, чувствовала себя вполне 
удовлетворительно. Беременность и роды одни. Во время второй половины беременности 
госпитализировалась по поводу сохранения беременности в связи с заболеванием сердца.

 

Объективно:  состояние  тяжелое.  Кожные  покровы  бледные,  на  ощупь  горячие, 

влажные.  На  коже  голеней  отмечаются  мелкоточечные  геморрагические  высыпания, 
умеренная  отѐчность  на  голенях.  Температура  тела  -  39,1°С.  В  лѐгких  дыхание 
везикулярное,  в  аксиллярных  и  подлопаточных  областях  незвучные  мелкопузырчатые 
хрипы. ЧД - 28 в минуту. Пульсация сонных артерий. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, 
высокий, скорый. АД - 160/40 мм рт. ст. Левая граница относительной сердечной тупости 
смещена на 2 см наружи от среднеключичной линии, правая и верхняя в пределах нормы. 
Ритм  сердца  правильный,  I  тон  на  верхушке  ослаблен,  II  тон  над  аортой  ослаблен. 
Выслушивается протодиастолический шум с эпицентром в т. Боткина. Печень выступает 
из-под  рѐберной  дуги  на  4  см,  край  закруглѐн,  уплотнѐн,  чувствителен  при  пальпации. 
Пальпируется край селезѐнки. Почки не пальпируются.

 

При  лабораторных  и  инструментальных  исследованиях  выявлены  следующие 

данные.

 

Общий  анализ  крови:  гемоглобин  -  105  г/л;  эритроциты  -  3,14×10

12

/л;  цветовой 

показатель  -  096;  СОЭ  –  60  мм/ч;  лейкоциты  -15,1×10

9

/л;  эозинофилы  -  2%; 

палочкоядерные  нейтрофилы  -  10%;  сегментоядерные  нейтрофилы  -  55%;  лимфоциты  - 
28%; моноциты - 5%.

 

Общий анализ мочи: обычного цвета; удельный вес – 1028; белок - 0,042 г/л; сахар 

– отсутствует; лейкоциты - 2-5 в поле зрения; эритроциты – 25-30 в поле зрения.

 

Биохимический анализ крови: креатинин - 0,10 ммоль/л; общий белок -70 г/л; ά1 - 

7%; ά2 - 11%; β - 7%; γ - 23%; СРБ - 12 мг/л.

 

ЭКГ: смещение электрической оси влево, глубокий з. S в V3, высокий з. R в aVL, з. 

R V5> з. R V4, слабо (-) з. Т в V1-V6.

 

Вопросы:

 

1. Выделите ведущие синдромы.

 

2. Интерпретируйте данные лабораторно-инструментальных методов обследования.

 

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

 

4. Какие дообследования необходимо провести?

 

5. Сформулируйте основные принципы лечения.

 


background image

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

296 

 

Ситуационная задача 242 [K002925] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  В.  35  лет,  инженер,  жалуется  на  отѐки  на  ногах,  тяжесть  в  правом 

подреберье,  увеличение  живота.  В  анамнезе  употребление  наркотиков.  Два  года  назад 
стали беспокоить перебои в работе сердца, неоднократно лечился в стационаре. Год назад 
появилась  тяжесть  в  правом  подреберье,  эпизодически  появлялись  отеки  на  ногах,  3 
месяца назад стал увеличиваться живот.

 

Объективно:  диффузный  цианоз  с  желтушным  оттенком,  иктеричность  склер.  В 

течение  года  субфебрилитет.  Температура  –  36,9°С.  Пастозность  голеней. 
Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 20 в 
минуту.  Пульсация  и  набухание  шейных  вен.  Пульс  на  лучевых  артериях  одинаков  с 
обеих  сторон,  ритм  неправильный,  удовлетворительного  наполнения,  напряжения, 
средней величины. ЧСС - 72 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца неритмичные, 
громкие.  У  основания  мечевидного  отростка  I  тон  ослаблен,  выслушивается 
систолический  шум,  усиливающийся  на  вдохе.  Живот  «лягушачий».  Симптом 
флюктуации  положительный.  Симптомов  раздражения  брюшины  нет.  Печень  выступает 
из-под края рѐберной дуги на 4 см, край еѐ ровный, закруглѐнный, поверхность гладкая, 
пальпация  умеренно  болезненна.  Селезѐнка  пальпируется.  Симптом  поколачивания 
отрицательный с обеих сторон.

 

При  лабораторных  и  инструментальных  исследованиях  выявлены  следующие 

данные.

 

Общий анализ крови: гемоглобин – 102 г/л, лейкоциты – 12×10

9

/л, палочкоядерные 

нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 23%, моноциты – 
2%. СОЭ – 26 мм/час.

 

Биохимический анализ крови: сахар – 4,5 ммоль/л, ПТИ – 80%, АСТ – 65 Ед/л, АЛТ 

– 89 Ед/л, билирубин общий – 32,24 мкмоль/л (прямой – 16,12, непрямой – 12,12).

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


background image

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

297 

 

ЭКГ