ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 7990
Скачиваний: 109
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
293
Ситуационная задача 240 [K002919]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Н. 37 лет, тракторист, обратился с жалобами на перебои в работе сердца,
одышку смешанного характера при обыденной физической нагрузке, приступы удушья в
ночное время, общую слабость. Ранее чувствовал себя вполне удовлетворительно, активно
занимался спортом (лыжи, туризм). Болен в течение 6 месяцев, когда появились чувство
нехватки воздуха при подъѐме на 2-3-й этаж и при быстрой ходьбе, перебои в сердце и
сердцебиение.
Объективно: состояние средней степени тяжести, положение в постели
вынужденное с приподнятым головным концом. Кожные покровы бледные, акроцианоз,
цианоз губ. Отѐки до средней трети голеней. Одышка в покое (ЧД - 24 в минуту). Дыхание
везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах лѐгких. Отмечается
пульсация и набухание шейных вен. АД - 100/70 мм рт. ст. Левая граница относительной
сердечной тупости смещена до передней подмышечной линии. Тоны сердца глухие, 105 в
минуту, ритм неправильный, акцент II тона на лѐгочной артерии; выслушивается
систолический шум на верхушке без проведения, над мечевидным отростком. Печень на 3
см ниже края рѐберной дуги, поверхность еѐ ровная, плотная, слегка болезненная при
пальпации, край закруглѐн.
При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие
данные.
Общий анализ крови: гемоглобин - 108 г/л, эритроциты – 3,04×10
12
/л, лейкоциты -
4,6×10
9
/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные
нейтрофилы – 55%, лимфоциты – 32%, моноциты – 1%; СОЭ – 19 мм/ч.
Общий анализ мочи: жѐлтая, прозрачная, рН щелочная, удельный вес - 1012, белок
- – 0,033 г/л, сахар – нет, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эпителий, эритроциты, цилиндры,
соли - нет.
Биохимический анализ крови: глюкоза крови - 5,6 ммоль/л (норма - 3,5-6,1), калий
– 4,8 ммоль/л (норма - 3,4-5,3), общий билирубин – 23,0 (8,0-15,0) мкмоль/л (норма - 8,5-
20,5), креатинин – 0,13 ммоль/л (норма - 0,014-0,44).
Протромбиновый индекс – 106%, фибриноген – 4,0 г/л (2-4).
ЭхоКГ: МЖП – 10 мм (норма - до 11 мм), ЗСЛЖ – 10 мм (норма - до 11 мм), КДР
ЛЖ – 69 мм (норма - до 55 мм), КСР ЛЖ – 55 мм (норма - до 35 мм), ФВ 35% (норма - 60-
70%). ПЖ - 33 мм (норма - до 23 мм), ЛП – 50 мм (норма - до 40 мм). Гипокинезия задней
стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки. Аорта - 36 мм. МК: створки не изменены,
регургитация III степени. ТК: створки не изменены, регургитация III степени.
ЭКГ
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
294
R-графия ОГК
Вопросы:
1. Перечислите синдромы, составляющие клиническую картину. Выделите ведущие
синдромы (объясните патофизиологические механизмы их возникновения).
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
5. Составьте план лечения.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
295
Ситуационная задача 241 [K002924]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная К. 32 лет, библиотекарь. Вызов врача на дом. Жалобы на одышку в покое,
сердцебиение, повышение температуры, выраженную слабость и потливость.
Месяц назад лечилась у врача-терапевта участкового по поводу ОРВИ, в течение 5
дней принимала Амоксициллин, однако продолжала сохраняться слабость, одышка в
покое, ознобы по вечерам, температура тела с субфебрильных возросла до фебрильных
цифр (от 37,7°С до 39,5°С). Похудела за это время на 5 кг.
История жизни: с детства наблюдается участковым врачом по поводу перенесѐнной
в прошлом ревматической болезни. К врачам обращалась редко, чувствовала себя вполне
удовлетворительно. Беременность и роды одни. Во время второй половины беременности
госпитализировалась по поводу сохранения беременности в связи с заболеванием сердца.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, на ощупь горячие,
влажные. На коже голеней отмечаются мелкоточечные геморрагические высыпания,
умеренная отѐчность на голенях. Температура тела - 39,1°С. В лѐгких дыхание
везикулярное, в аксиллярных и подлопаточных областях незвучные мелкопузырчатые
хрипы. ЧД - 28 в минуту. Пульсация сонных артерий. Пульс - 110 в минуту, ритмичный,
высокий, скорый. АД - 160/40 мм рт. ст. Левая граница относительной сердечной тупости
смещена на 2 см наружи от среднеключичной линии, правая и верхняя в пределах нормы.
Ритм сердца правильный, I тон на верхушке ослаблен, II тон над аортой ослаблен.
Выслушивается протодиастолический шум с эпицентром в т. Боткина. Печень выступает
из-под рѐберной дуги на 4 см, край закруглѐн, уплотнѐн, чувствителен при пальпации.
Пальпируется край селезѐнки. Почки не пальпируются.
При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие
данные.
Общий анализ крови: гемоглобин - 105 г/л; эритроциты - 3,14×10
12
/л; цветовой
показатель - 096; СОЭ – 60 мм/ч; лейкоциты -15,1×10
9
/л; эозинофилы - 2%;
палочкоядерные нейтрофилы - 10%; сегментоядерные нейтрофилы - 55%; лимфоциты -
28%; моноциты - 5%.
Общий анализ мочи: обычного цвета; удельный вес – 1028; белок - 0,042 г/л; сахар
– отсутствует; лейкоциты - 2-5 в поле зрения; эритроциты – 25-30 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: креатинин - 0,10 ммоль/л; общий белок -70 г/л; ά1 -
7%; ά2 - 11%; β - 7%; γ - 23%; СРБ - 12 мг/л.
ЭКГ: смещение электрической оси влево, глубокий з. S в V3, высокий з. R в aVL, з.
R V5> з. R V4, слабо (-) з. Т в V1-V6.
Вопросы:
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Интерпретируйте данные лабораторно-инструментальных методов обследования.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Какие дообследования необходимо провести?
5. Сформулируйте основные принципы лечения.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
296
Ситуационная задача 242 [K002925]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной В. 35 лет, инженер, жалуется на отѐки на ногах, тяжесть в правом
подреберье, увеличение живота. В анамнезе употребление наркотиков. Два года назад
стали беспокоить перебои в работе сердца, неоднократно лечился в стационаре. Год назад
появилась тяжесть в правом подреберье, эпизодически появлялись отеки на ногах, 3
месяца назад стал увеличиваться живот.
Объективно: диффузный цианоз с желтушным оттенком, иктеричность склер. В
течение года субфебрилитет. Температура – 36,9°С. Пастозность голеней.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 20 в
минуту. Пульсация и набухание шейных вен. Пульс на лучевых артериях одинаков с
обеих сторон, ритм неправильный, удовлетворительного наполнения, напряжения,
средней величины. ЧСС - 72 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца неритмичные,
громкие. У основания мечевидного отростка I тон ослаблен, выслушивается
систолический шум, усиливающийся на вдохе. Живот «лягушачий». Симптом
флюктуации положительный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает
из-под края рѐберной дуги на 4 см, край еѐ ровный, закруглѐнный, поверхность гладкая,
пальпация умеренно болезненна. Селезѐнка пальпируется. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.
При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие
данные.
Общий анализ крови: гемоглобин – 102 г/л, лейкоциты – 12×10
9
/л, палочкоядерные
нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 23%, моноциты –
2%. СОЭ – 26 мм/час.
Биохимический анализ крови: сахар – 4,5 ммоль/л, ПТИ – 80%, АСТ – 65 Ед/л, АЛТ
– 89 Ед/л, билирубин общий – 32,24 мкмоль/л (прямой – 16,12, непрямой – 12,12).
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
297
ЭКГ