Файл: Лечебное_дело_часть_3.pdf

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

218 

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие необходимые профилактические мероприятия не были проведены данному 
больному?

5. Какие особенности будет иметь специфическая химиотерапия у данного больного, 
ответ обоснуйте.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

219 

Ситуационная задача 184 [K000247] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной  20  лет,  студент,  поступил  в  терапевтическое  отделение  с  жалобами  на 

боли в левой половине грудной клетки, одышку, повышение температуры до 39°С.

Анамнез:  в  течение  трѐх  месяцев  отмечал  повышенную  утомляемость,  слабость, 

похудание,  повышение  температуры  до  субфебрильных  цифр,  колющие  боли  под  левой 
лопаткой,  которые  расценивались  как  невралгия.  Самочувствие  ухудшилось  резко  после 
переохлаждения, появились кашель без мокроты, одышка при небольшой нагрузке, боли и 
тяжесть  в  грудной  клетке,  связанные  с  дыханием,  повысилась  температура.  Год  назад 
имел контакт с родственником, больным туберкулѐзом с МБТ (+).

При осмотре: состояние средней тяжести. Бледность, одышка с ЧД – 30 в минуту в 

покое.  Пульс  -  110  ударов  в  минуту,  удовлетворительного  наполнения.  Тоны  сердца 
чистые.  Левая  половина  грудной  клетки  отстаѐт  в  акте  дыхания,  межрѐберные 
промежутки  сглажены.  Отмечается  укорочение  перкуторного  звука  над  нижними 
отделами  левого  лѐгкого,  голосовое  дрожание  ослаблено,  дыхание  в  этих  отделах  не 
прослушивается. Со стороны органов брюшной полости - без особенностей.

Клинический  анализ  крови:  гемоглобин  -  120  г/л,  эритроциты  -  4,8×10

12

/л, 

лейкоциты - 5,0×10

9

%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 

66%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 18%, моноциты - 7%, СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии. R-Манту с 2 ТЕ: папула 17 мм. Диаскинтест - 

папула 15 мм.

Обзорная  рентгенограмма  грудной  клетки:  отмечается  гомогенное  затенение 

нижних  отделов  левого  лѐгочного  поля  и  реберно-диафрагмального  синуса.  Затенение 
имеет косую верхнюю границу, идущую сверху вниз и снаружи внутрь.

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Обоснуйте предположительный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие лабораторные данные исследования плевральной жидкости будут в пользу 
туберкулезной этиологии плеврита у этого больного. 

5. Назначьте режим химиотерапии при отсутствии обнаружения МБТ в 
патологическом материале.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

220 

Ситуационная задача 185 [K000398] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная  38  лет  с  ДТЗ  (диффузный  токсический  зоб)  предъявляет  жалобы  на 

ощущение  песка  в  глазах,  двоения,  слезотечение,  светобоязнь.  При  осмотре  отмечается 
двусторонний экзофтальм (больше справа), инъецированность склер.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. В каких дополнительных обследованиях нуждается по поводу глазных симптомов?

4. Назначьте лечение.

5. Прогноз в отношении заболевания.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

221 

Ситуационная задача 186 [K000404] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка  Н.  28  лет  в  течение  трѐх  лет  страдает  болезнью  Аддисона.  Получает 

заместительную терапию:  5 мг  Преднизолона утром, 2,5 мг в 16.00,  Флудрокортизон 0,1 
мг  утром.  Состояние  было  удовлетворительным.  Четыре  дня  назад  заболела  гриппом. 
Дозу глюко- и минералокортикоидов не изменяла. Состояние больной резко ухудшилось 
сутки тому назад: появились резчайшая слабость, адинамия, тошнота, рвота. Доставлена в 
стационар с проявлениями сосудистого коллапса скорой медицинской помощью.

Объективно:  состояние  тяжѐлое.  Продуктивному  контакту  не  доступна.  Кожа 

сухая, смуглая, обращает на себя внимание выраженная гиперпигментация кожи в области 
сосков, на шее, локтевых сгибах. Пульс - 128 ударов в минуту, слабого наполнения, АД - 
60/40 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Определите объѐм дополнительных обследований, необходимых для уточнения 
диагноза и проведения лечения. Предположите ожидаемые результаты обследований 
в данной ситуации.

4. Определите тактику лечения пациента.

5. Определите профилактические мероприятия по предотвращению развития у 
пациентки данного состояния.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

222 

Ситуационная задача 187 [K000405] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На  приѐме  у  врача-терапевта  участкового  пациент  М.  48  лет.  Сахарный  диабет  2 

типа  выявлен  случайно  при  диспансеризации  неделю  тому  назад.  Медикаментозную 
терапию не получает. Из анамнеза: инфаркт миокарда, инсульт не переносил. Обратился к 
врачу-терапевту участковому для назначения лечения.

Объективно:  рост  -  170  см,  вес  -  106  кг.  Индекс  массы  тела  (ИМТ)  -  37,5  кг/м

2

. 

Объѐм  талии  –  120  см.  Кожа  умеренной  влажности,  отложение  подкожной  клетчатки 
преимущественно в области живота. Дыхание везикулярное. Пульс - 76 ударов в минуту. 
Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД - 160/90 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отѐков 
нет.

Представил  результаты  самоконтроля  по  глюкометру:  глюкоза  натощак  –  7,8 

ммоль/л,  глюкоза  через  2  часа  после  еды  –  10  ммоль/л.  HbA1c  -  7,5%.  Биохимический 
анализ крови: общий белок –75 г/л, альбумин – 46 г/л, общий билирубин – 13,1 мммоль/л, 
креатинин – 80 мкмоль/л, АЛТ – 65, АСТ – 53. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 
91 мл/мин.

Вопросы:

1. Сформулируйте основной клинический диагноз сахарного диабета согласно 
современным требованиям.

2. Обоснуйте выбор индивидуального целевого уровня гликозилированного 
гемоглобина у данного пациента. Определите целевые параметры гликемии у 
данного пациента.

3. Определите объѐм дополнительного обследования пациента согласно стандарту 
оказания медицинской помощи при сахарном диабете 2 типа.

4. Определите тактику лечения пациента.

5. Определите показатели гликемического контроля, которые должны использоваться 
для оценки эффективности гипогликемизирующей терапии при динамическом 
наблюдении.