Файл: Лечебное_дело_часть_3.pdf

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

223 

Ситуационная задача 188 [K000406] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка  М.  30  лет  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

снижение массы тела на 10 кг в течение 3-х последних месяцев, учащѐнные сердцебиения 
как в покое, так и при физической нагрузке, ощущение дрожи в теле, раздражительность, 
нарушения сна, слабость. При осмотре: рост - 168 см, вес - 53 кг, ИМТ - 19 кг/м

2

. Кожные 

покровы теплые, «бархатистые». Мелкий тремор тела и пальцев рук. Экзофтальм с обеих 
сторон, симптом Грефе положительный. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия  - 
120 ударов в минуту, АД - 145/70 мм рт. ст. Щитовидная железа при осмотре однородная, 
доли  значительно  больше  дистальной  фаланги  первого  пальца  пациентки,  изменена 
конфигурация шеи.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,9×10

12

/л, гемоглобин  –  135 г/л, лейкоциты  – 

6,4×10

9

/л,  тромбоциты  –  311×10

9

/л,  СОЭ  –  16  мм/час.  Биохимический  анализ  крови: 

общий белок – 65 г/л, альбумин – 45 г/л, общий билирубин – 14,1 мкмоль/л, креатинин – 
0,09 ммоль/л, глюкоза – 5,1 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 126 ударов в минуту, 
нормальное положение ЭОС.

УЗИ щитовидной железы: объѐм железы - 48 мл, эхогенность обычная, структура 

однородная, усилен кровоток.

Гормональное  обследование:  тиреотропный  гормон  -  0,005  мМЕ/л  (норма  0,2-4,2 

мМЕ/л), свободный тироксин - 60 пМоль/л (норма 9-22 пМоль/л).

Вопросы:

1. Поставьте и сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Определите объѐм дополнительного обследования, необходимого для уточнения 
диагноза.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Определите тактику лечения.

5. Определите параметры контроля за эффективностью и безопасностью терапии в 
процессе лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

224 

Ситуационная задача 189 [K000427] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная  И.  23  лет  на  приѐме  в  поликлинике  жалуется  на  слабость,  снижение 

работоспособности, нервозность, раздражительность, потливость, похудание, повышение 
аппетита, плохая переносимость тепла, тремор, сердцебиение, ощущение «песка в глазах», 
слезотечение.

Из  анамнеза  известно,  что  начало  заболевания  связывает  с  переутомлением.  Из 

перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания.

При  осмотре:  состояние  относительно  удовлетворительное.  Кожные  покровы  на 

ощупь  влажные,  отмечается  припухлость  век.  Подкожно  жировой  слой  развит  умеренно 
(рост  -  170  см.,  вес  -  54  кг).  Отмечается  тремор  вытянутых  пальцев  рук,  мышечная 
слабость. Симптомы Грефе и Мобиуса положительные. Щитовидная железа увеличена до 
II степени, эластична, однородная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. 
При аускультации сердца выслушивается систолический шум, громкие тоны. ЧСС 



  120 

ударов  в  минуту.  АД 



  160/70  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Стул 

регулярный, иногда 2-3 раза в сутки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый для 
подтверждения диагноза.

4. Назначьте лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи.

5. Показано ли больной с ДТЗ назначение глюкокортикоидов? Обоснуйте свой ответ.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

225 

Ситуационная задача 190 [K000428] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 44 лет на приѐме у врача-терапевта участкового жалуется на быструю 

утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запор, увеличение веса, снижение 
слуха, осиплость голоса.

Из  анамнеза  известно,  что  указанные  жалобы  возникли  6  лет  назад  без  видимой 

причины  и  развивались  постепенно.  За  это  время  вес  увеличился  с  76  до  118  кг.  В 
анамнезе - повторные ангины.

При  осмотре:  состояние  удовлетворительное,  рост  –  165  см,  кожные  покровы 

чистые,  сухие,  особенно  на  локтях,  холодные  на  ощупь.  Лицо  одутловатое,  бледное. 
Кисти  пастозны.  На  нижних  конечностях  плотный  отѐк.  Распределение  жировой 
клетчатки равномерное. Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, больше 
правая;  железа  плотная,  безболезненна.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧД  -  16. 
Границы  относительной  тупости  сердца:  левая  -  1,5  см  кнаружи  от  средне-ключичной 
линии;  правая  –  на  1,5  см  кнаружи  от  правого  края  грудины.  Тоны  сердца  резко 
ослаблены.  Пульс  -  53  в  минуту,  ритмичен.  АД  -  90/70  мм  рт.  ст.  Язык  влажный,  со 
следами  зубов.  Живот  увеличен  за  счет  жировой  клетчатки  и  вздутия.  Пальпация  его 
безболезненна. Печень не увеличена. Стул регулярный.

При  лабораторном  исследовании  было  выявлено  ТТГ:  14мМЕ/л  (норма  0,4-

4мМЕ/л),  св.  Т4  –  5,6  пмоль/мл  (10  пмоль/л-25  пмоль/л,  анти-ТПО  -  364  МЕ/Мл  (до  30 
МЕ/мл).

Общий анализ крови: эритроциты - 3,5×10

12

/л, лейкоциты - 5,8×10

12

/л, гемоглобин - 

96  г/л.  Холестерин  крови  -  8,8  ммоль/л.  Общий  анализ  мочи  без  патологии. 
Электрокардиография – снижение вольтажа зубцов, брадикардия, уплощения зубца Т.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый для 
подтверждения диагноза.

4. Назначьте лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи.

5. Через 3 месяца после назначенной патогенетической терапии уровень ТТГ - 7,2 
мМЕ/л. Ваша дальнейшая тактика.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

226 

Ситуационная задача 191 [K000429] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина  52  лет  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

постоянную сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, общую слабость, кожный зуд.

Считает себя больной в течение полугода, когда появилась сухость во рту, жажда. 

Неделю назад появился кожный зуд, что и заставило обратиться к врачу.

Работает  поваром  в  детском  учреждении.  В  анамнезе  -  5  лет  хронический 

панкреатит.

Мама страдала сахарным диабетом.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ - 36 кг/м

2

. Окружность талии – 

106 см, окружность бедер – 109 см. Кожные покровы чистые, на руках следы расчѐсов. В 
лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечные  тоны  ритмичные.  ЧСС  -  70  ударов  в  минуту.  АД  -  120/70  мм  рт.  ст. 

Живот  мягкий,  безболезненный  при  пальпации  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не 
увеличены. Дизурии нет

В анализах: глюкоза крови натощак - 5,8 ммоль/л, общий холестерин - 6,1 ммоль/л, 

ТГ - 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования пациента.

3. В результате проведенного исследования было выявлено, что у пациентки глюкоза 
крови натощак - 6,1 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы - 11,1 ммол/л; 
HbA1c - 7,1%. Назначьте лечение. Обоснуйте свой выбор.

4. Дайте больной рекомендации по питанию.

5. Через 6 месяцев больная вновь пришла на приѐм к врачу. В результате 
проведѐнной терапии вес пациентки снизился на 6 кг. HbA1c снизился на 0,5% и 
была достигнута индивидуальная цель. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 
Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

227 

Ситуационная задача 192 [K000430] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 51 года обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость, 

жажду, полиурию, ухудшение зрения.

Болен  в  течение  2  лет.  Диету  не  соблюдал.  Самоконтроль  гликемии  не  проводил. 

На ночь принимал Метформин 500 мг.

При  осмотре:  состояние  удовлетворительное,  ИМТ  –  26  кг/м

2

.  Кожные  покровы 

обычной  окраски.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет,  ЧД  -  16.  Тоны  сердца 
ритмичные, приглушены, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 70 ударов в минуту, 
АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. 
Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области 
отрицательный.

При  осмотре  окулистом  выявлена  непролиферативная  ретинопатия  на  правом 

глазу.

В  анализах:  гликемия  натощак  -  9,0  ммоль/л,  постпрандиальная  –  12  ммоль/л. 

Общий холестерин - 6,9 ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л; креатинин – 
101 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 70,8 мл/мин; альбуминурия - 100 мг/сут.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты какой группы Вы порекомендуете пациенту для коррекции 
гипергликемии? Обоснуйте свой выбор.

5. Препараты какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы 
рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой 
выбор.