Файл: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза.doc

Наиболее труден для диагностики начальный период заболевания, когда в различной степени выражены общие явления, а единственным проявлением развивающегося заболевания служит боль в пораженной конечности, а другие симптомы отсутствуют или выражены настолько слабо, что не всегда обнаруживаются. Именно в этот период на догоспитальном этапе допускается 40% ошибок.

Наиболее важны для диагностики острого остеомиелита клинические признаки, так как на них в первую очередь базируется ранний диагноз остеомиелита.

Итак, настораживающим моментом в развитии остеомиелита является возникновение спонтанной боли в конечности. Боли вначале носят ноющий характер, затем нарастают и принимают распирающий, сверлящий характер, усиливающийся при малейшем движении ребенка. Боли в конечности, костная боль — это следствие внутрикостной гипертензии, первый сигнал о воспалении костного мозга.

Боль может исчезнуть или значительно уменьшиться, если произойдет прорыв гноя в надкостницу.

Повышение температуры тела всегда сопутствует остеомиелиту. Как правило, она сразу достигает высоких цифр (39′ — 40 ‘С) и длительно держится, будучи при этом постоянной или реммитирующей. Если течение остеомиелита осложняется образованием метастатических гнойников, то температура приобретает гектический характер.

В большинстве своем общее состояние тяжелое, наблюдается озноб, слабость. Иногда отмечается помрачение сознания.

Кожные покровы у больных сухие, отмечается появление у больных сыпи и петехий. Аппетит снижен или отсутствует. Достаточно часто у больных отмечается клиника сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

Как становится ясным, эти симптомы не специфичны для острого остеомиелита, так как отражают ответную реакцию организма на тяжелую интоксикацию.

К местным проявлениям остеомиелита относится локальная болезненность в зоне остеомиелитического очага. Здесь же может появляться отечность мягких тканей, а в более поздних стадиях отмечается повышение местной температуры, появление гиперемии кожи, флюктуация. Возможно развитие лимфаденита региональных лимфоузлов.

Для диагностики острого гематогенного остеомиелита применяются как рутинные методы: анализ крови, биохимические исследования, исследования электролитного обмена, содержание микроэлементов, так и специальные.

Важным диагностическим методом являются различные способы регистрации изменений местной температуры над очагом поражения. Простейшей методикой является электротермометрия, позволяющая обнаружить разницу температуры над симметричными отделами пораженной и здоровой конечности, что является объективным признаком воспаления. Недостатком электротермометрии является «точечный» характер информации о температурной реакции.

---

Более информативной методикой является определение местной температуры с помощью жидких кристаллов. Методика основана на свойстве жидких кристаллов менять свою окраску от температуры поверхности, на которую они нанесены. Методика позволяет выявить температурный инградиент с точностью до сотых градуса, визуализировать место, размеры и форму очага воспаления.

В последние годы появилась возможность использования в клинической практике тепловизоров. С их помощью можно уловить инфракрасное излучение от объекта исследования и получить на экране изображение “холодных” и “горячих” полей, соответствующих участкам конечности, отличающихся по своей температуре друг от друга.

Ультразвуковая эхолокация костей является еще одним методом диагностики острого гематогенного остеомиелита. Сравнение эхограмм сегментов здоровой и пораженной конечности позволяет установить или отвергнуть наличие остеомиелитического очага.

Рентгенологическое исследование при остром гематогенном остеомиелите дает положительные результаты через 10 — 14 дней от начала заболевания. Рентгенологический диагноз остеомиелита является поздним диагнозом. Однако, с помощью этого метода удается подтвердить или отвергнуть диагноз остеомиелита, уточнить локализацию очага, его протяженность и степень выраженности костных изменений: остеопороз, остеосклероз, секвестрация.

К ранним методам диагностики следует отнести определение внутрикостного давления. Однако, метод этот молод и нуждается в дальнейшей проверке и совершенствовании.

Хронический остеомиелит целесообразно подразделять его на следующие обособленные формы: первично-хроническая, вторично-хроническая, атипичные формы остеомиелита и посттравматический остеомиелит.

Причиной развития первично-хронической формы считается высокая вирулентность микробов при низкой вирулентности организма. Характеризуется эта форма вялым течением.

Вторичный хронический остеомиелит или вторично-последовательный развивается в сроки от 4 недель до 2 — 6 месяцев, при этом, чем старше возраст, тем чаще отмечается хронический остеомиелит, Он характеризуется образованием костной полости и отторжением секвестров. Рентгенологическое выявляют утолщение кости, обтурацию костномозгового канала.

У больных существует длительно функционирующий свищ, периоды стихания болезни сменяются обострениями.

Течение хронического остеомиелита приводит к тяжелым осложнениям, среди которых на первом месте стоит амилоидоз, протекающий по следующим стадиям: 1) альбуминурическая, 2) отечно-гипотоническая, 3) азотемическая.

---

Возникают различные процессы со стороны конечности в виде деформаций (удлинение или укорочение конечности), анкилозов, патологических переломов и образования ложных суставов. Возможна малигнизация свища.

3. 
   Боевая термическая травма. Ожоговая болезнь. Диагностика глубины и площади поражения. Клиника и лечение ожогового шока. Обработка ожо­говой поверхности.
   

Билет 18

1. 
   Повреждения костей и суставов у детей. Особенности травматологии дет­ского возраста.
   

Переломы костей у детей встречаются реже, чем у взрослых, а особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение переломов, характерных именно для детей.

v  У ребенка кости тоньше и менее минерализованы, чем у взрослого, но содержат большее количество эластических и коллагеновых волокон.

v  Обильно снабжаемая кровью толстая надкостница образует вокруг кости амортизирующий футляр, который придает ей большую гибкость.

v  Широкий эластический ростковый хрящ между метафизарным отделом и эпифизом ослабляет силу, действующую на кость.

v  При падении меньшая масса тела детей и хорошо развитый покров мягких тканей так же ослабляют силу повреждающего агента.

Эти анатомические особенности, препятствующие возникновению переломов костей у детей, обусловливают возникновение повреждений скелета, характерных только для детского возраста:

Ø  поднадкостничные переломы,

Ø  эпифизеолизы,

Ø  остеоэпифизеолизы

Ø  апофизеолизы

Ø   перелом по типу "зеленой ветки",

Поднадкостничный перелом может является неполным переломом диафизов длинных трубчатых костей от сгибания и наиболее часто встречается на предплечье. При этом на выпуклой стороне кости определяется разрыв кортикального слоя, а на вогнутой - сохраняется нормальная структура.

Возможны компрессионные переломы с минимальным смещением отломков и чаще всего наблюдаются в метафизах костей предплечья и голени.  Целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома.

---

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз – повреждения эпифиза, являются самыми частыми повреждениями костей скелета у детей. Диафизы трубчатых костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально в период внутриутробного развития. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) оссифицируются в различные сроки после рождения ребенка. Рост кости после рождения  в ширину происходит за счет остеобластов надкостницы, а в длину - за счет клеток хрящевой пластинки между эпифизом и метафизом. Ростковая зона эпифизарной пластинки  закрывается лишь после завершения роста кости в длину.

Если самый устойчивый к перелому элемент скелета ребенка – надкостница, то самое слабое звено – рыхлая хрящевая зона роста, которая и страдает при травме в первую очередь. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз чаще возникает в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз. Внесуставное расположение эпифизарного хряща за счет более дистального прикрепления суставной сумки и связок (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости), способствует отрыву эпифиза. При этом, на противоположной месту приложения силы травмирующего агента стороне от метафиза часто отрывается небольшой костный фрагмент (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз), который играет особую роль в диагностике эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонегативен. В местах, где капсула прикрепляется к метафизу так, что зона роста не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав, проксимальный конец большеберцовой кости), эпифизеолиз наблюдается крайне редко. В таких случаях перелом будет внутрисуставным.

Участок эпифиза, наиболее подверженный травме, представляет собой зону гипертрофии хрящевых клеток. Зона зародышевых и неделящихся клеток обычно не страдает и их кровоснабжение не нарушается.  Именно поэтому эпифизеолизы, как того можно было бы ожидать, редко приводят к нарушению роста кости.

Широкое распространение за рубежом получила классификация эпифизарных повреждений Salter-Harris, согласно которой выделяют пять типов повреждений:

• 
  повреждения I типа – отрыв по линии эпифизарного росткового хряща. Зародышевый слой не вовлечен, нарушений роста не происходит. Такие переломы очень распространены, их легко репонировать и они редко приводят к поздним осложнениям;
  
• 
  повреждения II типа - отрыв по линии эпифизарной пластинки с отколом части метафиза. Эти переломы так же имеет благоприятный прогноз;
  
• 
  повреждения III типа - отрыв по линии ростковой зоны сопровождается переломом эпифиза, проходящим через суставную поверхность. Этот перелом проходит через зародышевый слой. При таких повреждениях очень важно точное сопоставление отломков. Даже при анатомически точном сопоставлении прогноз в отношении изменений роста кости трудно предсказуем.
  
• 
  повреждения IV типа – отрыв проходит через ростковую зону и метафиз. Если не выполнена анатомически точная репозиция, почти всегда неизбежно нарушение роста кости. Часто требуется открытая репозиция с внутренней фиксацией;
  
• 
  повреждения V типа трудны для диагностики, поскольку являются вколоченными переломами, при которых разрушается ростковая зона и часто происходит прекращение роста кости. Как и при других повреждениях эпифизарной пластинки, важна точная диагностика.
  

---

Апофизиолизом называется отрыв апофиза по линии росткового хряща. Апофизы, дополнительные точки окостенения, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером апофизиолиза может служить отрыв внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости. (Рис. 11).

Диагностика переломов костей у детей более трудна, чем у взрослых, и чем меньше возраст ребенка, тем больше трудностей. Клинические признаки переломов - боль, отек, деформация конечности, нарушение функции, патологическая подвижность и крипитация. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков. Наиболее постоянный признак перелома боль и хотя бы частичная потеря функции. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, может явиться дополнительным шокогенным фактором, и при этом не является основным признаком перелома.

Признаки, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах и поднадкостничных переломах. Возможно сохранение движений в конечности, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности остаются неизмененными. Лишь при пальпации определяется локальная болезненность в месте перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз. Ошибки в диагностике чаще наблюдаются у детей до 3- летнего возраста. Недостаточность анамнеза и возможное отсутствие смещения отломков затрудняют диагностику. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приводит к развитию деформации конечности и нарушению ее функции в последующем.

2. 
   Контрактуры суставов. Классификация, способы лечения.
   

Контрактура (стягивание) вызывает ограниченость движений в суставе (невозможность согнуть или разогнуть). Проявляется как следствие стягивания кожных, сухожильных или мышечных рубцовых тканей. Контрактура сустава чаще всего поражает мелкие суставы, но может повредить и крупные (например, бедро или плечо). Контрактуры делятся на две группы: врожденные и приобретенные. Приобретенные формы, в свою очередь, делятся на пассивные (структурные) и активные (неврогенные). Классификация

---