Файл: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза.doc

Структурные формы контрактуры классифицируются в зависимости от вида ткани, повреждение которой вызвало заболевание:

• 
  артрогенные – возникают после околусуставных или внутрисуставных ушибов или переломов;
  
• 
  дерматогенные – после механических повреждений или ожогов кожи;
  
• 
  десмогенные – после воспаления, вызвавшего сморщивание клетчатки под кожей (например, кривошей после ангины);
  
• 
  миогенные – возникают, если нарушается кровообращение в мышцах после ишемии, миозита или длительного ношения гипса;
  
• 
  сухожильные – возникают после травм сухожилий.
  

Неврогенные контрактуры развиваются после длительного стресса, пареза, паралича или других нарушений функций в головном мозге и делятся на три группы:

1. 
   Периферические: рефлекторные – при раздражении или поражении нервных волокон; условно–рефлекторные (кифозы) – в результате попыток организма приспособиться к отклонениям (например, при разной длине ног происходит перекос таза, приводящий к сколиозу); болевые (как следствие артрозов и артритов); ирритационно-паретические.
   
2. 
   Центральные (церебральные или спинальные).
   
3. 
   Психогенные (или истерические).
   

Чаще всего этим заболевание страдают:

• 
  люди, которые занимаются физическим трудом (лесорубы, плотники, шоферы);
  
• 
  люди, работа которых требует асимметричного положения тела (швеи, наборщики);
  
• 
  спортсмены;
  
• 
  музыканты (напряжение пальцев).
  

---

Симптомы контрактур

Клиническая картина зависит от причины, которая вызвала заболевание, и возраста человека. После острых воспалений стягивание возникает достаточно скоро. При хронических заболеваниях процесс не столь острый и более длительный. Врожденная контрактура суставов приводит к отставанию в развитии пораженной заболеванием конечности.

Основной симптом контрактуры – ограничение подвижности в больном суставе, которое иногда усиливается отеком, вынуждающим сустав принять неестественное положение:

• 
  сгибания (при сгибательной форме заболевания);
  
• 
  разгибания (при разгибательной форме заболевания);
  
• 
  приведения (при приводящей форме с ограничением приведения конечности);
  
• 
  отведения (при отводящей форме с ограничением отведения конечности);
  
• 
  ротации (при ротационной форме с ограничением ротации пораженного сустава).
  

Для диагностики контрактуры необходим осмотр специалиста, а так же рентген или компьютерная томография.

3. 
   Боевая травма черепа и головного мозга. Классификация, клиника, диаг­ностика, лечение на этапах медицинской эвакуации. Особенности первич­ной хирургической обработки огнестрельных ран головы.
   

Классификация боевых повреждений черепа и головного мозга.

Под боевыми повреждениями черепа и головного мозга принято понимать всю совокупность травм и ранений, возникающих у пострадавших в ходе ведения боевых действий.

До последнего времени при анализе структуры боевых повреждений основное внимание нейрохирургов уделялось огнестрельным ранениям, к которым по существу сводилось все многообразия повреждений, возникавших в боевой обстановке.

В настоящее время с учетом изменившегося характера действия войск и их технической оснащенности среди боевых повреждений принято различать:

1) огнестрельные ранения;

2) боевые травмы;

3) взрывные поражения.

Огнестрельные ранения представляют собой открытые повреждения, нанесенные пулями, первичными и вторичными ранящими снарядами взрывных устройств. К боевым травмам относятся открытые и закрытые повреждения черепа и головного мозга, полученные в ходе боевых действий, но не связанные с прямым травмирующим воздействием на пострадавшего поражающих факторов оружия. Под взрывным поражением принято понимать сложное многофакторное воздействие на пострадавшего основных поражающих факторов взрыва - взрывной ударной волны, ранящих снарядов, термического воздействия.

---

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения составили 67,9% всех боевых повреждений черепа и головного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10.9%, прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые повреждения тупым орудием, транспортные травмы) составили 21,2%.

Непрерывное оснащение воюющих армий новыми видами вооружения ведут к существенным изменениям в структуре и характере боевых поражений.

Значительное преобладание осколочных ранений над пулевыми явилось устойчивой тенденцией , характеризующей современные военные конфликты.

В современных войнах повреждения, вызванные взрывом, занимают все больший удельный вес в структуре санитарных потерь, составляя от 25 до 70% боевых травм и ранений. К сожалению «расцвет терроризма» и исполь­зование в большинстве случаев взрывных устройств в общественных местах делают рассматриваемую проблему актуальной не только для военной ней­рохирургии, но и для нейрохирургов лечебных уч­реждений системы Минздрава.

Только в Северной Ирландии за период с 1976 по 1977 годы от взрывов погибло 1820 человек и почти 20000 получили ранения, а общее число взрывов бомб за этот период составило свыше 5000. Террористический акт 11 сентября 2001 года в Нью-Йорке унес жизни более 4 тыс. человек, в том числе 600 пожарных спасателей.

Современные локальные военные конфликты: Чечня, Ирак, Палестина, и т.д.

Все многообразие механических повреждений черепа и мозга при взрывных воздействиях, может быть сведено к трем основным типам черепно-мозговой травмы

- травма ускорения (инерционная травма );

- концентрированный удар (импрессионная травма );

- сдавление головы (компрессионная травма ),

КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ черепа и головного мозга в настоящее время не претерпела существенных изменений по сравнению с периодом Великой Отечественной войны. Она основывается на предложенном в 1917 году Петровым Н.Н. делении всех упомянутых повреждений по ХАРАКТЕРУ РАНЕНИЯ на ранения мягкихтканей (без повреждения кости),непроникающиеипроникающие.

Ранения мягких тканейотносятся к наиболее легким. При них остаются целыми не только твердая мозговая оболочка, но и кости черепа, а страдают лишь его покровы - кожа, апоневроз, мышцы, надкостница. Однако при ранениях мягких тканей черепа могут возникать сотрясение или ушиб головного мозга, возникающие в результате передачи кинетической энергии ранящего снаряда через сохраненную кость на мозговое вещество по аналогии с закрытыми повреждениями. Ранения мягких тканей встретились во время Великой Отечественной войны в 54,6% случаев, у 56,9% раненых ранения мягких тканей сопровождались утратой сознания, что было обусловлено сопутствующей этим ранениям травмой мозга.

---

Непроникающиеранения характеризуются повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки, являющейся барьером, предохраняющим мозг от распространения раневой инфекции. Непроникающие ранения встречаются в 17.3% случаев. Это более тяжелые повреждения по сравнению с ранениями мягких тканей, поскольку они сопровождаются контузией мозга в зоне повреждения кости.

Проникающиеранения черепа и головного мозга характеризуются огнестрельным переломом костей свода или основания с нарушением целости твердой мозговой оболочки и непосредственным проникновением бактериального загрязнения вместе с ранящим снарядом в подоболочечное пространство и вещество мозга. Проникающие ранения составляют 28,1% от всех огнестрельных ранений черепа.

По ВИДУ РАНЯЩЕГО СНАРЯДА различают пулевые, осколочные ранения и, появившиеся в локальных военных конфликтах второй половины 20 столетия, ранения специальными ранящими снарядами: шариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочками и т.д.

По ВИДУ РАНЕВОГО КАНАЛА выделяют слепые, сквозные, касательные и рикошетирующие ранения черепа.

По предложению И.С.Бабчина и Н.С.Косинской принято разделение слепыхранений черепа и мозга на 4 подвида:

- простые ранения - раневой канал и инородное тело расположены в той же доле мозга к которой прилежит дефект;

- радиарное - ранящий снаряд достигает серповидного отростка и останавливается у него;

- сегментарное - ранящий снаряд поражает одну или две соседние доли мозга, составляя как бы сегмент по отношению к окружности черепа;

- диаметральное - инородное тело проходит через мозговое вещество по диаметру и останавливается у внутренней пластинки кости.

Особую опасность представляют касательные пулевые ранение, при которых непроникающие черепно-мозговые ранения или даже ранения мягких тканей могут сопровождаться грубыми внутричерепными изменениями - формированием внутричерепных гематом, очагов размозжения головного мозга. Несоответствие между внешними поверхностными повреждениями в зоне раневого канала и грубыми внутричерепными изменениями при этом обусловлены воздействием на мозг головной волны пули обладающей высокой кинетической энергией.

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ огнестрельные ранения делятся на ранения свода черепа, парабазальные ранения и краниоспинальные/.

---

Выделяют одиночные, множественные и сочетанные ранения.

Множественными принято называть несколько /более одного/ ранений одной анатомической области, сочетанными - одновременное поражение нескольких анатомических областей: мозгового черепа и лица, черепа и конечностей и т.д.

Немаловажное значение для определения характера ранения черепа и выработки нейрохирургической тактики имеет вид перелома черепа. Согласно классификации Н.С. Косинской, среди огнестрельных переломов выделяют: неполный, линейный, вдавленный, раздробленный, дырчатый и оскольчатый переломы.

Боевые травмы черепа и головного мозга делятся на открытые и закрытые с использованием для их обозначения традиционных классификационных принципов деления этого вида повреждений.(см. )

Сдавление головного мозга:

• 
  вдавленный перелом
  
• 
  инородное тело
  
• 
  гематома
  

- эпидуральная

- субдуральная

- внутримозговая

- внутрижелудочковая

- поэтажная

• 
  Клиническая классификация ЧМТ (Пти,1774),(Petit)
  

• 
  С о т р я с е н и е commotio cerebri
  
• 
  Ушиб contusio cerebri
  
• 
  С д а в л е н и е compressio cerebri
  

• 
  Легкая ЧМТ – сотрясение и ушиб головного мозга І степени
  
• 
  Тяжелая ЧМТ - ушиб головного мозга ІІ и ІІІ степеней, сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение
  

К основным симптомам сопровождающим легкую ЧМТотносятся:

- общемозговыев виде непродолжительной головной боли, гловокружения, тошноты, горизонтального нистагма;

- вегетативные(нейро-циркуляторная дистония)

- очаговыев виде кратковременных глазодвигательных нарушений (слабость конвергенции и отведения глазных яблок), легкая анизорефлексия с конечностей.

Основные симптомы характеризующие тяжелую ЧМТтем выражение и продолжительнее, чем тяжелее повреждение головного мозга:

- общемозговые– признаки органного поражения головного мозга (нарушение сознания, симптомы внутричерепной гипертензии или гипотензии);

- очаговые– признаки локального поражения головного мозга (двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, статокоординаторные и др.), обычно сочетаются с общемозговыми симптомами, которые нередко их затушевывают;

- менингеальные– клинические признаки раздражения мозговых оболочек (САК, гематома, вдавленный перелом, воспаление и др.)

---