Файл: азастан республикасыны денсаулы сатау министрлігі аз мма жоары жне жоонан кейінгі мамандытар бойынша білім беру оудістемелік секциясы.doc

• 
  Су- электролиттер кемістігін толтыру.
  
• 
  Қышқыл- сілті теңдестігін қалыптастыру.
  
• 
  Наурыз кемістігін толықтандыру.
  
• 
  Асқазан тонусын дұрыстау.
  
• 
  Асқазан кілегейлі қабатының және ойық жара айналысының қабынуын басу.
  

Ойық жара жыртылуының кезеңдері :

Шок, эйфория кезеңі. Перитонит кезеңі

Асқазан мен ұлтабар ішегінен қан ағуын емдеу тактикасы:

1. 
   Жедел рентгенді немесе эндоскопиялы тексеріс.
   
2. 
   Аяқтарын көтеріп төсекке жатқызу.
   
3. 
   Әрбір 30 минут сайын қан қысымын және тамыр соғысын өлшеу.
   
4. 
   Қан анализі: қан тобы, резус факторы, гемаглобин, гематокрит, мочевина, креатинин, электролиттер, қышқыл- сілті жағдайын анықтау.
   
5. 
   Тері астына I%-1 мл. морфий егу.
   
6. 
   Асқазанға зонд енгізу қан ағуын бақылау үшін, қайталап аспирациялау, 1:1000-20 мг. адреналин қосылған физиология ерітіндісімен жуу.
   
7. 
   Эпигастральды аймаққа салқын қойып асқазанды мұздату.
   
8. 
   Аққан қан мөлшерін толықтандыру (қан, плазма, алмастырғыштар).
   
9. 
   Питуитрин 15-20 бірлік көк тамырға
   
10. 
    Асқазан секрециясын басу.
    
11. 
    Сақтандыру диетасы.
    
12. 
    От тегімен тыныс алдыру.
    
13. 
    Қуыққа катетер енгізу (зәрдің көлемін бақылау үшін).
    
14. 
    Клизма (ішекті жуу арқылы улануды бәсеңдендіру).
    
15. 
    Аталған консервативті емге көнбеген қан ағуында- операция. Ішек- қарыннан тоқтамай қан ағуының ағзаға әсері:
    

• 
  Шок.
  
• 
  Бүйрек кемістігі.
  
• 
  Бауыр кемістігі.
  
• 
  Миокард инфаркті.
  
• 
  Ми ісінуі.
  
• 
  Ішекке төгілген қанның наурыздары гидролизденуінен улану.
  

Операциямен емдеудің қажеттілігі

1. 
   Ақиқат қажеттілік: перфорация, тоқтамай қан ағуы, ойық жараның ісікке айналуы, асқазанның стеноздануы.
   
2. 
   Бір шамалы қажеттілік - консервативті емнің нәтижесіздігі, аурудың жиі күшеюі, каллезді және пенетрациялы, аумақты, көптеген, қайталап қанағыш ойық жаралар.
   

Операциямен емдеудің талабы:

1. 
   Қышқылды фактордың әсерін жою.
   
2. 
   Ойық жараны жою.
   
3. 
   Асқазаннан эвакуацияны дұрыстау.
   

---

2.4. ОПЕРАЦИЯ ЖАСАЛҒАН АСҚАЗАННЫҢ АУРУЛАРЫ

Жалпы түсінік. Демпинг-синдром, пептикалы ойық жара, қарынның, қөлденең ішектің жыланкөзі, ойық жараның қайталануы және қатерлі ісікке айналуы. Гастроэнтероанастомоз "ауруы", теріс шеңбер. Аталған аурулардың диагнозы мен емделуі.
Қарынның операциядан соңғы аурулары деп ойық жараны емдеу үшін орындалған операциялар зардабынан пайда болатын аурулар аталады. Бұл аурулар операциядан соңғы асқынулардан бөлек. Асқынулар операциядан соңғы сағаттармен тәуліктерде кездеседі (атония ж.қ.т., қан ағуы, анастомозит, перитонит).

Операциядан соңғы ауруларда жиі кездесетін - демпинг-синдром Бильроттың екінші тәсілімен орындалынған қарын резеқциясынан соң, пептикалы ойық жара, іште жабысқақтар пайда болуы салдарынан асқазанның пішініннің бұзылуы.

Гастроэнтероанастомоздан соң "теріс шеңбер" кездесуі мүмкін. Қабылданған тағам ұлтабар ішегіне енбей, асқазанмен оған жалғанған ащы ішек арасында ұзақ уақыт сақталады. Ойық жара пенетрациясы кейде өте қауыпті асқазан – көлденең – ащы ішектер арасының жыланкөзіне ұшыратады.

Бильрот II тәсілімен орындалған резекция науқасты ойық жарадан құтқарғанымен тағам қорыту үрдісіне едәуір өзгерістер береді де "агастральды астения", "гипергипогликемиялы синдром", демпинг-синдромдарына ұшыратады. Демпинг синдром резекциядан соң 20-25% кездеседі. Синдром операциядан соң кешікпей пайда болады, немесе ұзақ уақыт өткеннен соң басталады. Бұл синдром көптеген алғашқы және кейінгі көріністер береді.

Алғашқы көріністер— коллапс, қандағы қанттың мөлшерінің тұрақсыздығы, сүт және тәтті қосылған тағамды қабылдай алмау, ұлтабар сөлінің тамақ қорытуға қатыспауы, майдың және нәурыздің орытылуын нашарлатады. Қанда кальций және калий азаяды, тағамның қарыннан ащы ішекке жету және одан әрі өту уақыты қысқарады. Бүның себебінен іш өтуі және дисбактериоз басталады. Бұған сәйкес витаминдер синтезі бұзылады.

Демпинг-синдромының кейінгі көріністері – кахексия, ісіну, үлану, сүйектердің жұмсаруы (қандағы кальцийдің азаюынан). Темір және витамин В-12 азаюы гипохромды анемияға әкеледі. Аталған ауыр бұзылыстар пайда болуына себеп -қарынның пилорус бөлімінің алынып тасталуы салдарынан қарынның резервуарлық қасиетінің жоғалуы; тағамның ұлтабар ішегімен қатынаспай өтуі, оған ұлтабар сөлінің араласпауы, қарын мен ұлтабар ішегі арасындағы физиологиялық қарым-қатынастың жоғалуы. Резекциядан соң қарынның кілегейлі қабатынан шығатын Кастль (анемияға қарсы) факторы пайда болуы нашарланады.

---

Демпинг синдромының алдын алу және емдеупроблемаларын шешу үшін операцияның тағам өтуін бұзбайтын, қарынның резервуарлығын сақтайтын, ішек-қарынның анатомиялық және физиологиялық ерекшеліктерімен қарым-қатынасын бұзбайтын операцияны қолдануды талап етеді. Жиі қолданылатын Б-1 операциясында қарынның резервуарлық қасиеті бұзылса, Б-2 операциясынан соң тағамның ұлтабар ішегінен өтуі бұзылады. Резекцияның аталған кемістіктеріне қарсы резеқциямен алынып тасталған қарын бөлшегін ащы, тоқ ішектерден, қарынның иінінен даярланатын құрақ жалғап ас қорыту үрдісін жақсарту, толықтандыру ұсынылған.

Әкелуші ішек иірімі синдромы- қарын тұқылына жалғанылған ащы ішектің атониясы салдарынан жиі кұсу, лоқсу, іш ауыруы, кебуі, ауыздың ашуы байқалады. Ішекке жиналған тағамды және өтті кұсқаннан соң ауру біраз уақыт жеңілдік алады. Кейде нәжіс бозарады (ахолия), сұйылады. Мұндай ауруды рентгенмен тексергенде контрастың ащы ішектің әкелуші иіріміне еніп, онда ұзақ сақталатындығы және ішектің созылғандығы анықталады. Бұл асқынуда, егер консервативті eм көмек бермесе операция қажет.

Синдром қарынмен жалғастырылған ішектің қысылуымен, бұралуымен де байланысты болуы мүмкін. Асқынулардың бұл түрі тек операциямен емделуге тиісті

Операциядан соңғы пептикалы ойық жара — көбінесе алдыңғы гастроэнтеростомия операциясынан соң кездеседі. Бұл асқынулар себебі-қарын қышқылының асқазанның кілегейлі қабатын ерітуі. Сау адамдарда ішкен тағам ащы ішекке түсуден бұрын ұлтабар ішегінде өңделуден өтіп, қарын қышқылының күші басылғаннан соң ащы ішекке түседі. Анастомозға қолданылған ішек ұзын болса пептикалы ойық жараның басталуы жиілейді. Анастомоз жарасы көбінесе ішектің қарынға жалғанған тұсында, кейде әкеткіш - иірімінде орналасады. Жараның пайда болуына ішектің қан айналысы бұзылуы себеп болады. Мәселен, операцияны әр түрлі қысқыштар қолданып орындағандағы ішектің қабырғасының қысылуы. Әрине қарын қышқылының жоғарылығы басты себептердің бірі саналады.

Пептикалы ойық жараның ең негізгі көрінісі – іш ауыруы. Ауыру операциядан соң едәуір уақыт өткеннен кейін басталады. Бұл ауырусыз өтетін уақыт (бірнеше апта, болмаса бірнеше ай) жарық кезең деп аталады. Пептикалы ойық жарадағы іш ауыруы басқа себепті ауырудан өзгеше. Іш ауыруы тұрақты, өте қатты, тағам ішкенде күшейеді және іштің сол жақ бөлшегінде орналасады. Қыжыл, ащы, сасық кекірік, кейде өтпен, қанмен кұсық байқалады.

---

Ауруды тексергенде операциядан соңғы тыртық, іштің қатаюы және ішті басқанда оның қатты ауыратындығы анықталынады. Дәретте - "жасырын қан" анықталады.

Пептикалы ойық жараның емделуі өте ауыр, қиын. Емнің түрі және нәтижесі бұрын орындалынған операцияның түрімен, және қарынның жағдайымен байланысты. Операциямен емдеу аурудың 12,5% - өліміне ұшыратады. Кайтадан резекция жасаудан басқа ваготомия пайдаланылады.

Ойық жараның жазылмай қайталануы— науқастың жиі кездесетін асқынуларының бірі саналады. Операциядан соңғы асқынулардың 18%-ін жараның жазылмауы және ойық жараның қайталануы кұрайды.

Ойық жараның жазылмауы гастроэнтеростомиядан соңғы "жарық аралығымен" ерекшеленсе, пептикалы ойық жарада операциядан соң біраз уақыт аурудың жағдайы жақсарып, одан соң қайта ауырланып тұрады.

Көбінесе қарынның кіші иінінің ойық жарасы жазылмайды. Жазылмаудың және қайталанудың себептері әлі толық анықталмаған. Бұл асқынулар операциямен емделеді.

Ішкі мүшелердің жабысқақты ауруы - ойық жара қабынуы іште жабысқақты үрдіс дамып оның салдарынан Morbus adhaesiva («спаечная болезнь») аталатын ерекше ауруға ұшыратады. Қабынумен қатар ішкі мүшелердің жарақаттануы, операциялар да себеп болады. Өйткені олар ішпердесінің бүтіндігіне зақым келтіріп жабысқақтар пайда болуына қолайлы жағдай туғызады. Операциядан соңғы жабысқақтар лапаротомияның 90% - соң пайда болады. Бірақта олардың барлығы ауруға ұшыратпайды. Кейде іште көптеген жабысқақтар пайда болғанымен олардың зиянды әсерлері байкалмайды. Ал кейбір ауруларды жеке жабысқақ ауыр жағдайға ұшыратады.

Жабысқақты ауруда іштің ұзақ уақыт күшті ауыратындығы аурулардың есірткілер пайдаланып нашахорлыққа ұшырауы байқалады. Науқасты операциямен емдеу жабысқақтардың қайталанып пайда болуынан сақтамайды. Жабысқақтар пайда болуына ішпердесінің фибропластикалық қасиетінің өзгеруімен байланыстылығына В.А.Оппелъ көңіл аударған. Бұның дәлелі кей адамдарда операциядан соң жабысқақ пайда болмай, ал кейбір адамдарда осындай операциядан соң ауыр жабысқақтардың пайда болуы.

Бұдан аз ғана жылдар бұрын жабысқақты ауруды емдеу хирургияның қорқынышты бөлімі саналатын. бұған қарсы қолданылатын физиотерапия, рентгенотерапия, жабысқақтарды тілу аурудың толық жазылуын өте сирек беретін. Хирургиялық тәжірибеде Ноблъ (Noble) операциясы пайдалануынан кейін емдеу нәтижесі едәуір жақсарды. Іш жабысқақтары ішектер байлануының ең негізгі себебі болады. К.С.Симонянның айтуынша ішек байлануының 30-70% іштегі жабысқақтар салдарынан байқалады.

---

Ойық жараның тыртықтанып жазылуынан асқазанның деформациялануы — перфорацияланған ойық жараны тіккеннен соң пилорустың тарылуы немесе "құм сағат", "ұлу"тәрізді қарын деформациясы байқалады да олар ішек-қарын жұмысын бұзады. Олар операциямен (асқазан резекциясымен) емделеді.

Созылмалы теріс шеңбер (порочный круг)- гастроэнтероанастомоз операциясынан кейін байқалады. Бұнда қабылданылған тағам қарынға жалғанылған ішектің әкелуші иіріміне еніп, ішекті толтырып созады. Ауру тағам қалдығын құсады.

Бұл асқынудың себебі — анастомоздың тарлығы, оның қысылуы, ішектің әкелгіш иірімінің бұралуы, әкеткіш иірімнің қысылуы, бұралуы, жасалынған операцияның техникалық кемістігі, гастроэнтероанастомозда ішектің өте қысқа немесе өте ұзын бөлшегін қолдану.

Теріс шеңберде жиі құсық, жүдen-ару байқалады. Диагноз рентгенмен тексерумен анықталады. Контраст ішектің әкелуші бөлшегіне және ұлтабар тұқылына жиналады, ал әкетуші бөлшегінде жоқ.

Созылмалы теріс шеңберді операциямен емдеу оңай. Бұл үшін қосымша энтеро-энтероанастомоз орындалады. Бұндай операция ішектің әкелгіш бөлшегінде тағам жиналуын жояды. Кейде гастроэнтероанастомоз жойылып қайталандырып жаңа анастомоз орындалады. Егер теріс шенберге қоса жазылмаған ойық жара байқалса қарын резекциясы орындалады.

Қарын мен ішек арасының жыланкөздері — анастомоздын пептикалы ойық жарасының көлденең тоқ ішекке пенетрациялануы салдарынан қарын мен қөлденең ішек арасында қатынас ашылады. Ойық жара ауруының бұл асқынысы өте ауыр, қатерлі, науқасты аз уақытта жүдетіп олардың өліміне ұшыратады (4,1%). Қарынмен көлденең тоқ ішек арасының жыланкөзінде жиі іш өту, дәретпен құсу, иісі жаман кекірік, тез жүдеу, дене құрғауы байқалады. Ауыздан бояу қосылған сұйық ішкізгенде оның аздан соң тоқ ішектен көрінуі, ал бояуды клизма арқылы тік ішекке жібергенде оның қарында байқалуы қарын мен көлденең тоқ ішек арасында патологиялық қатынас барлығын дәлелдейді. Рентгенде контрастың қарыннан тікелей тоқ ішекке енгендігі көрінеді.

Қосымша көріністер: шеміршек астының ауыруы және ісінуі. Аштыққа байланысты дене ісінуі, бет пішінінің өзгеруі, дәретте қорытылмаған тағамдар қалдығының табылуы.

Асқазан – тоқ және ащы ішектер арасының жыланкөздері тек операциямен емделеді. Жыланкөзге қатысатын мүшелер қоса резекцияланады. Ауыр жүдеген ауруларда операцияны екі кезеңмен орындайды.

---