Файл: азастан республикасыны денсаулы сатау министрлігі аз мма жоары жне жоонан кейінгі мамандытар бойынша білім беру оудістемелік секциясы.doc

2. Ұйкы безінің туберкулезі,

3. ұйқы безінің мерезі,

4. ұйқы безінің паразитарлы аурулары,

5. ұйқы безінің кистасы - жарақаттан, жедел панкреатиттен соң байқалады,

6. ұйқы безінің қатерсіз ісіктері (аденома, липома, миксома, ангиома, шваннома, хондрома) өте сирек, аутопсияда анықталады,

7. жедел панкреатит,

8. созылмалы панкреатит.

Созылмалы панкреатитте шірік иісті ботқа тәрізді нәжіс көп шығады, кейде іш қатуы байқалады. Тағам толық қорытылмағанда нәжіс көп, бірақта диарея жоқ. Бауыр, көк бауыр және ұйқы безі үлкейеді. Гиперхромды немесе гипохромды анемия, нейтрофильді лейкоцитоз, ЭТЖ көтеріңкі. Үйқы безінің сыртқы және ішкі секреторлы қызметі бұзылады. Бұның әсерінен панкреатитті ферменттер зәрде - амилаза, қанда - липаза, трипсин, трипсин ингибиторлары көбейеді, дуоденальды сұйықта - амилаза, трипсин, липаза, сілтілі фосфотаза көбейеді. Шолу рентгенограммада ұйқы безінің қатайғандығы, онда тас пайда болғандығы, қарынның немесе ұлтабар ішегінің ығыстырылғандығы, деформацияланғандығы, бездің - үлкейгендігі, Фатер емізікшесінің ісінуі және үлкеюі (Фростберг симптомы), дуоденит анықталады.

9. Ұйқы безінің қатерлі ісігі - кейінгі жылдары жиілеп, 100 мың адамның 2,9-де кездесіп отыр. Шылым шегушілерде науқас 2,5 рет жиі байқалады.

Канцерогендермен қатынасу, қантты диабетпен, созылмалы панкреатитпен ауыру ұйқы безі қатерлі ісігіне ұшырататын себептер болып саналады.

V – ТАРАУ. ЖАЙЫЛМАЛЫ ІРІҢДІ ПЕРИТОНИТ

(Peritonitis purulenta diffusa)

5.1. АУРУДЫҢ СЕБЕПТЕРІ МЕН ЖІКТЕЛУІ, КЛИНИКАСЫ МЕН ДИАГНОЗЫ, ЕМДЕУІ ЖӘНЕ АҚЫРЫ

Перитонит себептері:

1. 
   Аппендикс деструкциясы.
   
2. 
   Әйелдер жыныс мүшелері- соз, эндометрит, аналық безі кистасының жыртылуы(апоплексия): сальпингит, туберкулез, мерез.
   
3. 
   Асқазан және ұлтабар ішегі- ойық жара, қатерлі ісік, дивертикулит.
   
4. 
   Ішектер- ойық жара, сүзек, дивертикул, туберкулез, ойық жаралы колит.
   
5. 
   Ұйқы безі- панкреонекроз, геморрагиялық панкреатит.
   
6. 
   Бауыр және көк бауыр- абсцесстер, іріңдеген кисталар, эхинококк, жарақаттар.
   
7. 
   Қоршалған іріндіктер- паранефрит, іштің беті, жамбас майларының кабынуы.
   
8. 
   Қуық, ұрық көпіршектері, қуық басы безінің аурулары.
   
9. 
   Өт- гангренасы, перфорациясы, өттің өт қабырғасынан жіпсіп шығуы..
   
10. 
    Кеуденің лимфа өзегі – хилезді судың - асциттің іріңдеуі.
    

---

Перитонит түрлері:

1. 
   Жарамен байланысты.
   
2. 
   Операциядан соңғы.
   
3. 
   Перивисцеральды.
   
4. 
   Метастазды.
   
5. 
   Асептикалы.
   
6. 
   Криптогенді.
   

Перитониттің жіктелуі:

1. 
   Клиникалық ағымына байланысты- жедел, созылмалы.
   
2. 
   Жайылуына байланысты:
   

а) жергілікті, жайылмаған,

б) қоршалған, қоршалмаған

в) жайылмалы: жалпы- диффузды, толық.

3. 
   Іште жиналған патологиялық сұйықтың түріне байланысты- серозды, фибринді, ірінді, шірікті, қанды, нәжісті, өтті.
   
4. 
   Тууына байланысты- бірінші, екінші.
   
5. 
   Себеп болған микроорганизмге байланысты- стрептококкты, стафиллококкты, колибациллярлы, туберкулезді,
   
6. 
   Клиникалық даму кезеңдеріне байланысты- реактивті кезең.
   

• 
  токсикалы ( уландыру) кезеңі
  
• 
  терминальды (ақырғы ) кезең.
  

Бірінші кезең: алғашқы 24 сағатқа дейін- іште серозды сұйық, ішперденің сіңіру қасиеті сақталған, іші ауырсынады, рефлекторлы құсық, тахикардия., гипертермия, тілі құрғақ, іштің беті қатайған.

Екінші кезең: 24 сағаттан кейін- іште ірің, фибрин, экссудация және транссудация күшейген, қанның жиналуы , улану өте ауыр, тахипное, тахикардия, тілі құрғақ, іші кепкен, ішек парезі, жел және нәжіс шықпайды, ықылық, құсу.

Үшінші кезең: 2-3 тәуліктерде науқасты өлімнен сақтандыру мүмкіншілігі жоқ кезең. Науқастың есі бұзылған, Гиппократ бет пішіні, іштің ауыруы бәсеңденген , бауыр, бүйрек, жүрек қызметі бұзылған, дене сарғайған, уремия көріністері.

Ертеде перитонит себебі белгісіз ауру деп есептелсе, қазір оның көптеген іш ауруларының (жедел аппендицит, холецистит, ойық жараның тесілуі) және іш мүшелері жарақаттарының асқынуы болатындығы күмәнсіз.

Мұнымен қатар перитонитті жеке ауру деп санайтын уақытта өтті. Казіргі уақытта әрбір перитонитке ұшыраудың себебін атай аламыз. Бұдан 100 жыл бұрын диагнозды перитонит деп жазғанға қоса оған себеп болған ауруды атаймыз (жедел аппендициттен кейінгі перитонит, ішектің жарақаттануы және т.б.).

Дегенмен, перитониттің симптомдары әрқашанда оның себебіне қарамай бірдей болатындығымен перитонит жеке ауру деп саналады.

Перитонит инфекциялы және инфекциясыз деп еқі топқа бөлінеді.

Инфекциясыз перитониттер - операция үстінде ішперденің кебуінен, химиялық, препараттардың - йод, сулема т.б. ішпердеге әсерінен басталады. Дәрігерлік тәжірибеде инфекциялы перитониттің маңызы зор.

Аурудың ағымына байланысты перитониттің жедел және созылмалы түрлері бар.

---

Туберкулез, канцероматоз салдарынан басталатын созылмалы перитонит сирек кездеседі.

Ішке жиналатын экссудаттың түріне сәйкес перитониттің серозды, бұлыңғырсерозды, фибринозды, іріңді түрлерін бөледі.

Қабынудың ішке жайылуына сәйкес жергілікті және жалпы перитониттер бар.

Жергілікті перитонитте қабыну оның себебі айналасына ғана жайылған.

Диффузды перитонитте қабынған мүше басқа тіндерден шектелмеген.

Жалпы жайылған, әмбебап перитонитте қабыну үрдісі іштің көпшілік немесе барлық бөлшектеріне жайылған.

Перитонит симптомдары - өте көп және олар бір-бірімен байланысты. Сондықтан оларды бірнеше топқа бөлуге болады. Бұнымен қатар әр қашан есте сақталуы қажет жағдай перитониттің симптомдарының барлығының анықталуынан соң шешілген диагноз өте кешіккен саналады, ал емдеу тәсілдері нәтижесіз болады. Осыған байланысты дәрігердің перитонитті ерте анықтауға талпынуы қажет.

1. Перитониттің ерте басталатын жеке симптомдарының маңызы зор. Өйткені ішпердесінің толық қабынуына дейін перитонит әр қашан жеке бір орынды қамтиды. Бұл перитониттің алғашқы, жергілікті кезеңінде орындалған операция ауруларды аман алып қалуға жағдай туғызады. Осыны дәрігерлер өмір бойы ұмытпай, есте сақтауы парыз.

а) Іш бетінің еттерінің тартылып іш қатаюы - ерте байқалатын және зор маңызы бар симптом. Сондықтан мұны - іш катастрофасының ең маңызды көрінісін атайды. Іш қатаюын анықтай білу жас мамандардың қолына өте пайдалы инструмент береді және бұл инструментті қолдану қөптеген науқастарды зор қатерден сақтайды деп жазған (Мондор).

Іштің қатаюының аумағы қабыну үрдісінің жайылу мөлшеріне тең. Қабынудың ішперденің жаңа аймағына жайылуы іш қатаюының да жаңа аймақта байқалуына соғады да іш қатаюының аумағы кеңиді. Іштің өте күшті қатаюы ойық жара перфорациясында - ішке қарын қышқылының ағуы салдарынан байқалады "Іштің беті тақтайдай қатты".

Перитониттің алғашқы - басталу кезеңінде іш қатаюының аумағы аз. Осы алғашқы болмашы аумақты іш қатаюын, оның байқалатын орнын, жайылған және басталған жерін толық анықтау жаңа басталған перитониттің диагнозын шешуге, және перитонит қайдан басталғандығын анықтауға зор көмек жасайды.

Мәселен, іштің бетінің оң жамбас тұсының қатаюы және ауырсынуы жедел аппендицит басталғандығын көрсетеді.

Іштің алғашқы болмашы қатаюын айыру жылы, жүмсақ, таза, тырнақтары қысқа қолмен орындалады. Ауру қереуетқе шалқасынан жатқызылады. Еқі қолы жанында, екі аяғы тізе буындарында бүгілген. Аурудың ішін дәрігер саусақтарының ұшымен емес, алақынымен, ішті ауыртпай басып теқсереді.

---

б) Перитониттің екінші қөрінісі іш ауыруы - Бұл көрініс тек перитонитте ғана емес т.б. жағдайларда байқалады. Біздің анық ұғынуымызға қажетті мәселе - перитонит көптеген аурулар мен жарақаттар әсерінен басталатындығы. Сондықтан іштің ауыруының себебі осы жарақаттар немесе аурулар болуы мүмкін. Ал перитонитпен байланысты іш ауыруы алғашкы ауыруға қосылып оны күшейте түседі.

Кейде ауырсыну сезімі өте күшті, ал кейде бәсең. Мәселен, перфоративті ойық жарада көбінесе іш ауыруы "ішке пышақ салғандай ", ал кейде ол жоқ.

Кейде атылған оқпен жарақаттану да ауырсыну сезімін бермейді.

Кейбір дәрігерлер науқастың ауыр жағдайынан сескеніп іш ауырсынуының орнын анықтамаса, бір-екі сағат өткен соң ауырсыну аумағы жайылып оның перитонит себебін, басталған орынын анықтауға көмегін азайтады.

Ауырудың алғашқы басталған орны перитонитке себеп болған ауруды (аппендицит, холецистит, ойық жараның тесілуі) шешуге көмектеседі.

в) Диафрагманың тартылуы - перитониттің алғашқы симптомдарының бірі болып саналады. Перитонитпен науқас ішімен тыныс ала алмайды, ішіне дем тартуы қиындайды. Бұл көрініс құсықтан, қан тамыры соғуының бұзылуынан бұрын пайда болады.

Іштің тынысқа қатынаспауы алғашқыда диафрагманы жабатын ішперденің қабынуымен, ал перитонит жайыла қеле көк еттің салдануымен байланысты.

г) Щеткин-Блюмберг симптомы - ішті қолмен басып бірнеше секундтан соң босатқанда іштің тексерілетін жеріндегі ауырудың күшейетіндігі.

д) Тік ішек және қынап арқылы - тексеріспен ауырсыну сезіміне қоса Дуглас қалталарына жиналған қан, ірің немесе басқа экссудат анықталады.

е) Лоқсу және құсу - ішпердесінің қозуы салдарынан рефлекторлы болады. Алдымен кұсық сирек және онда қарындағы сұйық, одан соң құсу жиілейді және науқас өтпен құсады. Одан әрі кұсықта ащы ішектің нәжісі байқалады, құсу жиілеп, ықылық қосылады.

ж) Іште экссудат жиналуы - Бұны анықтау экссудаттың мөлшері 500 мл. асса ғана мүмкін. Ішперде қабынуында экссудат ерте пайда болады, бірақта оның анықталынуы перитониттің кейінгі кезеңінде мүмкін. Экссудат перкуссиясымен анықталады. Іштің ойшықтарында экссудат анықталғаннан соң ауруды бір қырына жатқызып ол орынды қайта перкуссиялағанда жуан дыбыс басқа жерге ауысса іште бос сүйықтың барлығы анық.

2. Перитониттің кешігіп пайда болатын симптомдары:

---

а) Ішектің парезі мен салдануы. Қабыну әсерінен ішектер ісінеді, қызарады. Ішек атониясымен параличі күшейе келе ішектің созылуы да күшейеді. Ішек перистальтикасы жоғалады - стетофонендоскоппен тыңдағанда да еш дыбыс естілмейді ("үрейлі тыныштық"). Ішек сал ауруі салдарынан газ шығуы тоқталып, іштен тимпонитті перкуторлық дыбыс естіледі.

б) Перитониттің жалпы көріністері - дене қызуының көтерілуі, тамыр соғуының шапшаңдуы, тыныс алудың бұзылуы, аурудың сыртқы пішінінің өзгеруі, қан құрамының бұзылуы аурудың басталуынан бірнеше сағат өткеннен соң байқалады.

Дене қызуы - жоғары, бірақта басқа инфеқциялық ауруларға тән қызу ерекшеліктері жоқ. Кейбір перитонитке себеп болатын жағдайлар дене қызуын көтермейді (мәселен - қарын перфорациясы), ал аппендицит тікелей дене қызуын көтереді. Колтық астының қызуын тік ішеқтің қызуымен салыстырудың маңызы зор. Ішкі мүшелердің қабынуы тік ішектің қызуын жоғарылатады.

Қан тамырының соғуы - қарын, ішек перфорациясында алғашқыда тамыр соғуы сирейді және қатаңданады. Перитонит ауырлана түскенде тамыр соғуы шапшаңдайды, әлсізденеді, минутында 120-140-қа жетеді. Одан әрі мүлде сезілмейді. Тамыр соғуымен дене қызуы арасындағы байланыс бұзылады. Дене қызуымен тамыр соғуы арасындағы қайшылық ауру болжамының нашарлығын көрсетеді.

Тыныс алу - перитониттің басталу кезеңінде жиі және саяз. Іш кебуі күшейе келе іш тыныс алуға қатынаспайды, тыныс кеуде арқылы алынады. Ішекке жиналған газ диафрагманы жоғары қысып тынысты тарылтады. Аурудың дауысы әлсіреген кейде - біржола жоғалған (афония).

Науқастың сырт пішіні - құсық, іш кебуі, қан айналысының бұзылуы перитонитпен науқас адамның түрінің бұзылуына соғады. Мұрыны үшкірленеді, көздер шүңірейеді - "перитонитті бет пішіні " - facies peritonealis, немесе Гиппократтың бет пішіні - facies Hippocratica - байқалады.

Науқастың терісі - суық термен жабылған, тілі құрғаған, беті, денесі көгерген, есі бұзылған. Кейде өлім алдында эйфория байқалады.
Зертханалық тексерістермен анықталатын көріністер: перитонит диагнозы анық болған жағдайда да лабораториялық тексерістерді орындау қажет. Өйткені көмплексті патогенезді емдеуді ұйымдастыру үшін ағзадағы бұзылыстар мен кемістіктерді жедел анықтау қажет.

Қанда лейкоцитоз 15-20 мыңға дейін, лейкоциттер формуласы солға жылжыған.

Зәрде – нәурыз, цилиндрлер және индикан. Зәрдегі өзгерістер перитониттің ауыр түрінде басталады. Сондықтан бұл өзгерістерді күту зор қателесуді көрсетеді.

---