Файл: Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.12.2023
Просмотров: 720
Скачиваний: 5
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
II. Жалобы больного (Molestiae aegroti)
Ш. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
ІV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
ОБЪЕКТИВНОЕ ФИЗИЧЕСКОЕ (ФИЗИКАЛЬНОЕ) ОБСЛЕДОВАНИЕ
І. Общий осмотр больного (Inspectio aegroti generalis):
- внешние проявления сосудистых изменений: сосудистые
определение нижних границ легких по топографическим линиям:
Исследование живота и органов брюшной полости
Поверхностная (ориентировочная) пальпация
лечение.
Через три дня приступила к трудовой деятельности. До весны 20г.
чувствовала себя практически здоровой. В марте 20 г. после употребления мороженого вечером почувствовала першение, а через несколько часов и боль в горле, температура повысилась до 38°С, появились общая слабость, разбитость, ощущение ломоты в коленных и бедренных суставах, колющая боль в области сердца, сердцебиения. На следующий день обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где ей был установлен диагноз: обострение ревматизма, миокардит. В этот же день была госпитализирована. После проведенного лечения (аспирин, антибиотики, кортикостероиды, витамины, антигистаминные средства) состояние больной существенно улучшилось: нормализовалась температура, исчезли болевые ощущения в суставах и сердце, больная была выписана на амбулаторное лечение по месту жительства. Через 7 дней приступила к работе и до
20года чувствовала себя относительно удовлетворительно. Однако периодически (чаще в весенне-осенние периоды) отмечала ноющую боль и ломоту в крупных суставах верхних и нижних конечностей, а также ноющую боль в области сердца, иногда сердцебиение и перебои в работе сердца.
С20года начала отмечать одышку при умеренных физических
нагрузках, появились частые эпизоды сердцебиения и перебои в работе сердца, отечность ступней во второй половине дня. Через 2 дня больная
обратилась за
медицинской помощью к врачу поликлиники по месту жительства, где ей было установлен диагноз ревматизм, обострение эндокардита, мерцательная аритмия, митральный стеноз, недостаточность кровообращения II стадии. От предложенного стационарного лечения больная отказалась, ей было назначено лечение в амбулаторных условиях (антибиотики, название которых она не помнит), а также другие средства (дигоксин, атенолол, аспаркам, лизиноприл). Самочувствие больной улучшилось (уменьшились одышка, сердцебиение, перебои, отечность ступней) и до 20 г. чувствовала себя удовлетворительно.
20 г. спустя 2 недели после переохлаждения (пребывание под дождем) появились сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки голеней, головная боль, отеки голеней, температура повысилась до 37,6°С, усилилась общая слабость.
20году у больной внезапно возник приступ интенсивного
удушья, в связи с чем машиной скорой помощи была госпитализирована в отделение кардиологической реанимации, где находится и до сих пор. За период пребывания в клинике состояние больной улучшилось: нормализовалась температура, исчезла головная боль, однако продолжают беспокоить одышка при незначительных физических нагрузках (ходьба по палате, перемена положения тела в кровати), сердцебиение, в том числе и во время сна, ощущение перебоев в работе сердца, тяжести в правом подреберье, умеренные отеки на стопах.
В этой части истории болезни освещаются в хронологической последовательности сведения из жизни больной, имеющие отношение к состоянию его здоровья, которые повлекли развитие основного и сопутствующих заболеваний. Последовательно описывают события разных возрастных периодов, начиная от рождения и до момента курации. Внимание
акцентируют на датах и причинах, которые вызывали обострение заболевания или были факторами риска его развития. Описание обычно осуществляют в следующей последовательности.
Раннее детство: родился в срок, преждевременно, или переношен; в каком возрасте родителей, вскармливание грудным молоком, смешанное или искусственное (молочными смесями). Бытовые условия, особенности жизни и питания в детском периоде. Перенесенные заболевания детского возраста.
Мы не всегда должны тщательным образом описывать особенность развития в раннем детстве пожилых людей, так как это редко имеет существенное значения для развития заболевания пожилого человека.
Подростковый и юношеский возраст: когда пошел в школу, не отставал от своих сверстников в умственном и физическом развитии, с какого времени начал трудовую деятельность (ее характер); перенесенные заболевания, травмы, операции в этом периоде жизни.
Взрослый
период: необходимо отметить местность, в которой проживал больной подавляющую часть своей жизни (сухая, влажная, болотистая, горная, эндемически опасная по отношению к некоторым заболеваниям, в частности токсического зоба, мочекислого диатеза, желчнокаменной болезни). Основные виды трудовой деятельности, которой занимался больной в течение большей части жизни, условия труда, наличие профессиональных вредностей; если больной является инвалидом труда, отметить группу инвалидности и ее причину. Жилищно-бытовые условия взрослого периода жизни. Особенности питания: придерживается ли режима питания (регулярность принятия пищи, особенности пищевого рациона: преобладание овощей, фруктов, мяса, молочных продуктов, злоупотребление сладостями, кухонной солью, специями).
Вредные привычки: табакокурение, злоупотребление алкоголем, чаем, кофе, пристрастие к наркотикам, транквилизаторам. Водный, солевой режим:
злоупотребляет ли соленой пищей и жидкостью в обычных климатических условиях.
Перенесенные заболевания, травмы, операции (описывают в хронологической последовательности). Венерические заболевания (гонорея, сифилис), туберкулез, инфекционный гепатит, малярия.
Семейный анамнез: женат (замужем). Для женщин: менструации (возраст начала), регулярность, количество беременностей, самопроизвольных абортов, выкидышей, количество родов.
Здоровье родителей и других членов семьи по единокровной линии в
прошлом и на момент обследования (если родители умерли, указать в каком возрасте и причину смерти).
Наследственность: отягощена или нет у близких по прямой линии родственников, встречались ли у них подобные острые или хронические заболевания (указать какие).
Аллергологический анамнез: отмечалась ли в прошлом или в настоящее время непереносимость отдельных веществ, в т. ч. медикаментов. Появление зуда, покраснения кожи, отек лица после употребления определенных пищевых продуктов, медикаментов или при контакте с химическими или натуральными продуктами, в том числе лекарственными растениями. Указать отчего проявлялись эти симптомы; отмечались ли аллергические реакции или заболевания у членов семьи.
Через три дня приступила к трудовой деятельности. До весны 20г.
чувствовала себя практически здоровой. В марте 20 г. после употребления мороженого вечером почувствовала першение, а через несколько часов и боль в горле, температура повысилась до 38°С, появились общая слабость, разбитость, ощущение ломоты в коленных и бедренных суставах, колющая боль в области сердца, сердцебиения. На следующий день обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где ей был установлен диагноз: обострение ревматизма, миокардит. В этот же день была госпитализирована. После проведенного лечения (аспирин, антибиотики, кортикостероиды, витамины, антигистаминные средства) состояние больной существенно улучшилось: нормализовалась температура, исчезли болевые ощущения в суставах и сердце, больная была выписана на амбулаторное лечение по месту жительства. Через 7 дней приступила к работе и до
20года чувствовала себя относительно удовлетворительно. Однако периодически (чаще в весенне-осенние периоды) отмечала ноющую боль и ломоту в крупных суставах верхних и нижних конечностей, а также ноющую боль в области сердца, иногда сердцебиение и перебои в работе сердца.
С20года начала отмечать одышку при умеренных физических
нагрузках, появились частые эпизоды сердцебиения и перебои в работе сердца, отечность ступней во второй половине дня. Через 2 дня больная
обратилась за
медицинской помощью к врачу поликлиники по месту жительства, где ей было установлен диагноз ревматизм, обострение эндокардита, мерцательная аритмия, митральный стеноз, недостаточность кровообращения II стадии. От предложенного стационарного лечения больная отказалась, ей было назначено лечение в амбулаторных условиях (антибиотики, название которых она не помнит), а также другие средства (дигоксин, атенолол, аспаркам, лизиноприл). Самочувствие больной улучшилось (уменьшились одышка, сердцебиение, перебои, отечность ступней) и до 20 г. чувствовала себя удовлетворительно.
20 г. спустя 2 недели после переохлаждения (пребывание под дождем) появились сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки голеней, головная боль, отеки голеней, температура повысилась до 37,6°С, усилилась общая слабость.
20году у больной внезапно возник приступ интенсивного
удушья, в связи с чем машиной скорой помощи была госпитализирована в отделение кардиологической реанимации, где находится и до сих пор. За период пребывания в клинике состояние больной улучшилось: нормализовалась температура, исчезла головная боль, однако продолжают беспокоить одышка при незначительных физических нагрузках (ходьба по палате, перемена положения тела в кровати), сердцебиение, в том числе и во время сна, ощущение перебоев в работе сердца, тяжести в правом подреберье, умеренные отеки на стопах.
ІV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
В этой части истории болезни освещаются в хронологической последовательности сведения из жизни больной, имеющие отношение к состоянию его здоровья, которые повлекли развитие основного и сопутствующих заболеваний. Последовательно описывают события разных возрастных периодов, начиная от рождения и до момента курации. Внимание
акцентируют на датах и причинах, которые вызывали обострение заболевания или были факторами риска его развития. Описание обычно осуществляют в следующей последовательности.
Раннее детство: родился в срок, преждевременно, или переношен; в каком возрасте родителей, вскармливание грудным молоком, смешанное или искусственное (молочными смесями). Бытовые условия, особенности жизни и питания в детском периоде. Перенесенные заболевания детского возраста.
Мы не всегда должны тщательным образом описывать особенность развития в раннем детстве пожилых людей, так как это редко имеет существенное значения для развития заболевания пожилого человека.
Подростковый и юношеский возраст: когда пошел в школу, не отставал от своих сверстников в умственном и физическом развитии, с какого времени начал трудовую деятельность (ее характер); перенесенные заболевания, травмы, операции в этом периоде жизни.
Взрослый
период: необходимо отметить местность, в которой проживал больной подавляющую часть своей жизни (сухая, влажная, болотистая, горная, эндемически опасная по отношению к некоторым заболеваниям, в частности токсического зоба, мочекислого диатеза, желчнокаменной болезни). Основные виды трудовой деятельности, которой занимался больной в течение большей части жизни, условия труда, наличие профессиональных вредностей; если больной является инвалидом труда, отметить группу инвалидности и ее причину. Жилищно-бытовые условия взрослого периода жизни. Особенности питания: придерживается ли режима питания (регулярность принятия пищи, особенности пищевого рациона: преобладание овощей, фруктов, мяса, молочных продуктов, злоупотребление сладостями, кухонной солью, специями).
Вредные привычки: табакокурение, злоупотребление алкоголем, чаем, кофе, пристрастие к наркотикам, транквилизаторам. Водный, солевой режим:
злоупотребляет ли соленой пищей и жидкостью в обычных климатических условиях.
Перенесенные заболевания, травмы, операции (описывают в хронологической последовательности). Венерические заболевания (гонорея, сифилис), туберкулез, инфекционный гепатит, малярия.
Семейный анамнез: женат (замужем). Для женщин: менструации (возраст начала), регулярность, количество беременностей, самопроизвольных абортов, выкидышей, количество родов.
Здоровье родителей и других членов семьи по единокровной линии в
прошлом и на момент обследования (если родители умерли, указать в каком возрасте и причину смерти).
Наследственность: отягощена или нет у близких по прямой линии родственников, встречались ли у них подобные острые или хронические заболевания (указать какие).
Аллергологический анамнез: отмечалась ли в прошлом или в настоящее время непереносимость отдельных веществ, в т. ч. медикаментов. Появление зуда, покраснения кожи, отек лица после употребления определенных пищевых продуктов, медикаментов или при контакте с химическими или натуральными продуктами, в том числе лекарственными растениями. Указать отчего проявлялись эти симптомы; отмечались ли аллергические реакции или заболевания у членов семьи.