Файл: Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 2.pdf

дить  морфологические  субстраты, адекватные  любому  нарушению
функций.

Сторонники психологического направления в учении о происхожде-

нии неврозов наиболее многочисленны. Уже во второй половине 19 века
основой для возникновения у человека неврозов, в частности истерии,
считали его повышенную внушаемость и самовнушаемость. Поэтому
главным методом лечения невротических состояний предлагался гипноз

(Charcot).

По мнению 3. Фрейда, возглавившего психоаналитическую школу,

неврозы  объясняются  действием "ущемленных" аффектов, вытеснен-
ных в бессознательное различных влечений, в первую очередь сексу-
альных. 3. Фрейд делил все психогенные расстройства, имеющие сома-
тические корреляты, на две основные группы:

конверсионные неврозы

(истерия, или современные диссоциативные расстройства) и

актуаль-

ные неврозы.

Последние включали

невроз страха

(современные тре-

вожные  расстройства),

ипохондрию

(современные

соматоформные

расстройства)

и

неврастению.

С позиций различных психологических

направлений, связанных с фрейдизмом, сущность конфликта при невро-
зах — противоречие между инстинктами в сфере бессознательного и

социальными нормами.

Как бы ни были различны взгляды на сущность неврозов у пред-

ставителей  психологического  направления, ими  всеми  признается,
что в этиопатогенезе неврозов ведущими являются психологические
факторы.

Психическая  травма  при  неврозах  обычно  порождает  неопреде-

ленность ситуации для больного на будущее. A.M. Свядощ (1982)
отмечает, что даже если заболевание является реакцией на только
что  происшедшее  событие, например  потерю  близкого  человека,
то  оплакивается  порой  не  столько  судьба  погибшего, сколько
участь  самого  оставшегося. Сама  психотравмирующая  ситуация
при  неврозах  оказывает патогенное влияние лишь при  наличии  оп-
ределенных  особенностей личности, придающих

значимость  и ги-

перактуализацию  неблагоприятному  воздействию.

В  известной

мере можно говорить, что сами психотравмирующие факторы не-
редко  формируются характерными  особенностями  личности  са-
мого больного. У многих заболевших  неврозами имели место в
прошлом, в период становления их личности, "детские психотрав-
мы" — неполная семья, конфликтные отношения в семье, амораль-
ное поведение родителей, наблюдение драматических событий и
т.п. Многие  больные  неврозами  имеют  отклонения  в  характере
типа  усиления  отдельных его черт (акцентуация). Соматическое
неблагополучие, органическая неполноценность центральной  не-
рвной системы, хроническое переутомление также облегчают воз-
никновение невротического состояния.

217

На фоне взаимодействия  психической травмы  и особенностей

структуры личности формируется ключевое звено патогенеза не-
врозов —

интрапсихический невротический конфликт.

Невроти-

ческий конфликт по своей сути конфликт психологический, мотива-
ционный, однако  он  имеет  значительную  устойчивость  и  силу,
приводящую  в  конечном  итоге  к  продуцированию  болезненных
симптомов — невроза.

В большинстве случаев речь идет о конфликтах между потребно-

стью в самоуважении и соответствии сложившихся представлений о
себе, с одной стороны, а с другой — мотивами, которые противоре-
чат  этому  представлению  о  себе  и  поэтому  неприемлемы  для
субъекта. Потребность в самоуважении, самооценка формируется
наиболее поздно в сравнении с другими свойствами личности. Она
завершает становление структуры характера и обеспечивает целост-
ность личности. Потребность в самоуважении тесно связана с по-
требностью в хорошей оценке со стороны других людей, мнение ко-
торых  значимо  для  человека  (референтные  лица;  в  детстве  это
родители). Потребность самоуважения формируется в процессе со-
циального  общения и в значительной мере  определяет  основные
тенденции  осознанного  человеком  поведения. Выраженность  и
особенности невротического конфликта зависят прежде всего от про-
тиворечивого отношения личности к сложной психотравмирующеи
ситуации, препятствующей рациональному разрешению конфликта.

В.Н. Мясищев (1960) обсуждает три нижеследующих типа кон-

фликтов.

1.

Неврастенический тип невротического конфликта

опре

деляется прежде всего как противоречие между возможностями
личности и ее стремлениями, завышенными требованиями к себе
или несоответствие между задачами личности и возможностями их
осуществления (характерен для неврастении: "я хочу, но у меня не
хватает сил").

Особенностям конфликта этого типа способствует определенное

воспитание, когда стимулируется нездоровое стремление к личному
успеху без реального учета физических и психических возможнос-
тей и ресурсов. Субъективное стремление к работе ради достижения
личного  успеха  и  престижа  облегченно  приводит  к  состояниям
утомления и переутомления у таких лиц. В определенной степени
возникновению данного типа конфликта способствуют и высокие
требования к человеку, предъявляемые все возрастающим темпом
современной жизни.

2. Истерический

тип

невротического конфликта

— характе

ризуется чрезмерно завышенными претензиями личности, которые

218

сочетаются с недооценкой или полным игнорированием объектив-
ных реальных условий или требований окружающих (характерен для
истерического невроза: "я хочу, хотя и не имею права"). В генезе
этого типа конфликта также существенную роль играют особеннос-
ти воспитания, когда стимулируется стремление ребенка быть в цен-
тре внимания окружающих (воспитание по типу "кумира семьи").
Таких лиц отличает превышение требовательности к окружающим
над требовательностью к себе, у них несколько ниже способности
тормозить свои желания, противоречащие общественным требова-
ниям и нормам.

3.

Обсессивно-психастенический тип невротического кон-

фликта

характеризуется  противоречивыми внутренними  тенден-

циями и потребностями, борьбой между желанием

и

долгом, мо-

ральными  принципами  и  личными  привязанностями (характерен
для невроза навязчивых состояний: "я хочу, но не могу решиться").
При этом, даже если одна из тенденций получает перевес, но получа-
ет противодействие другой, все равно создаются облегченные воз-
можности для резкого усиления нервно-психического напряжения и
возникновения невроза. Особое значение для формирования этого
типа конфликта имеют усиленные личностные черты по типу неуве-
ренности и нерешительности, которые формируются с детства в ус-
ловиях воспитания, когда имеет место предъявление противоречи-
вых требований к личности.

Формирование, а в дальнейшем и разрешение, интрапсихичес-

кого конфликта связано с состоянием защитных механизмов лично-
сти. Этот важный вопрос долго обходился отечественными иссле-
дователями, что было связано со  слабой разработкой  проблемы
бессознательного. В последнее время наметился серьезный пово-
рот в этом отношении, чему способствовали работы Ф.В. Бассина
(1968), В.Е. Рожнова (1979) в связи с разработками теории системы
установок грузинского психолога Д.Н. Узнадзе (1966). Существую-
щие вне сферы сознания установки играют важную роль в выборе
того или иного поведения. Наличие подвижных, т.е. быстро приспо-
сабливаемых к меняющимся условиям среды установок, является
фактором, противодействующим возникновению невроза или спо-
собствующим  успешному  разрешению  конфликта. Противопо-
ложное влияние оказывают ригидные установки.

В последние годы получены данные, что во время сна происходит

переработка поступившей в мозг в период бодрствования информа-

ции и ее адаптация к внутренним потребностям личности. Разрабаты-

вается также вопрос об особой роли сновидений в процессе психологи-

ческой защиты.

219

Однако  ограничивать  психологическую  защиту  процессами,

имеющими место лишь в сфере бессознательного, было бы недоста-
точным. Большое чувство, дружба, принципиальность, патриотизм
и, наконец, широкий круг интересов личности способствуют проти-
воборству воздействиям неблагоприятных факторов. Процессы "со-
владания", психологического  преодоления  вредного  воздействия
стресса

(копинг-механизмы),

такие как рациональный отказ от недо-

стижимых целей, выбор других целей, уход в активную деятельность,
в работу и другие, направлены на

активное сознательное изменение

ситуации

и удовлетворение значимых потребностей. Лишь в период

манифестации невроза они начинают уступать место таким первич-
ным компенсаторно-защитным механизмам, как гиперкомпенсация
с целью повышения  самооценки, обесценивание с последующим
"вытеснением" из сознания болезненных переживаний и другие. В
дальнейшем течении невроза появляются вторичные защитные ме-
ханизмы (рационализация с целью оправдания болезнью своей не-
состоятельности, уход в болезнь, освобождающий от ответственнос-
ти  за  решение  трудных  ситуаций), закрепляющие  невротическое
поведение (Карвасарский Б.Д., 1990).

Процессы компенсации и психологической защиты направлены

на смягчение психического дискомфорта, связанного с интрапси-
хическим конфликтом. Таким образом,

невроз

—

это

следствие

неразрешимого  внутриличностного  мотивационного  конф-
ликта при недостаточной эффективности механизмов психо-
логической защиты.

Обсуждая  психологические аспекты этиопатогенеза неврозов,

следует отметить некоторые особенности их клинических проявле-
ний. Большинство отечественных авторов выделяют три формы не-
врозов: неврастению, истерический невроз и  невроз навязчивых
состояний. В международной классификации болезней (МКБ-9)
содержалось более 8 форм неврозов (невроз страха, истероневроз,
фобии невротические, обсессивно-компульсивный невроз, невра-
стения, депрессивный  невроз, деперсонализационный  невроз, а
также "другие" и "неуточненные" неврозы). Б.Д. Карвасарский и
Ю.А. Тупицин (1980) подвергают этот вопрос детальному обсужде-
нию. По их мнению, следует сохранить три основные формы не-
вроза, но при этом выделить ряд невротических синдромов (асте-
нический, обсессивный, фобический, ипохондрический, синдром
невротической депрессии и др.), т.к. сама международная класси-
фикация неврозов построена не по нозологическому, а по синдро-
мологическому принципу.

220

В МКБ-10 уже не используется традиционная дифференциация

между неврозами и психозами — все расстройства сгруппированы по
принципу основных общих характеристик и описательной схожести.
Однако  термин "невротические  расстройства" сохранен  в  разделе
"Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстрой-
ства" (раздел F40-F48). Все  они  объединены  в  одну  группу  в  силу
исторической  связи  этих  нарушений  с  концепцией  невроза  и  связи

(хотя точно и не установленной) основной части этих расстройств с
психологическими причинами. Также как и в МКБ-9, новая междуна-
родная классификация невротических нарушений построена по синд-
ромологическому принципу.

Неврастения (нервная слабость, астенический невроз)

Заболевание впервые было описано в США G.M. Beard в 1869 году.

Он считал основной причиной болезни длительное эмоциональное на-
пряжение, приводящее к истощению нервной системы. Частыми психо-
травмирующими факторами являются конфликты на работе, семейные
неприятности, неустроенность личной жизни. У больных неврастенией
чаще выявляются механизмы психологической защиты по типу "отрица-
ния", "рационализации", "вытеснения". Стремление уйти от психотрав-

мирующих переживаний у этих больных создает тенденцию "бегства в
работу", что сопровождается переутомлением, которое больные обыч-
но расценивают как причину болезни.

Неврастения  характеризуется  симптомами  слабости  психических

процессов, которая  выражается  повышенной  раздражительностью  и
быстрой утомляемостью. Больные часто жалуются на головные боли,
общую слабость, снижение работоспособности, нарушения сна, а также
различные неприятные ощущения в области сердца, желудка и со сто-
роны других органов. Появляется неуверенность в своих силах, снижа-
ется активное внимание. Больные становятся несдержанными, легко
дают аффективные реакции, затем сожалеют о своем поведении, тяжело
переживают свое болезненное состояние. Нередко снижается фон на-

строения, появляются сексуальные расстройства. Сон при неврастении
обычно не дает полного отдыха, утром больные чувствуют себя вялыми
и разбитыми.

Истерия (истерический  невроз, диссоциативно-конверсионные

расстройства)

Термин "истерия" является наследием древнегреческой медицины,

где предполагалось наличие связи заболевания с "блужданием" матки
(греч. hysteria) в организме. Истерия является второй по частоте фор-
мой невроза, значительно чаще она встречается у женщин, чем у муж-
чин. Научное  изучение  истерии  началось  со  второй  половины XIX
века — со времени работ J. Charcot (1889) и P. Briquet (1895). Истерия
чаще развивается у личностей с истерическими чертами характера. Она

формируется при неправильном воспитании, когда ребенок находится в
центре внимания и ему не создают ограничений в его желаниях, потака-
ют капризам. В клинике болезни замечается одна особенность, которая

221