Файл: Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 2.pdf

ся истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота,
болевые ощущения. Все они — первичные психические феномены
без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой
символического выражения противоречивых чувств больного, кото-
рые подавлены и вытеснены в бессознательное.

2. Психосоматические функциональные синдромы

—возника

ют чаще также при неврозах. Такие "соматизированные" формы
неврозов иногда называют "неврозами органов", системными не
врозами или вегетоневрозами. В отличие от психогенной конвер
сии, отдельные симптомы здесь не имеют специфического симво
лического значения, а являются неспецифическим следствием
телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравни
мых с ними психических состояний. В частности, некоторые вари
анты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо сомати
ческое заболевание, "маскируются" под него. Такие депрессии
принято называть "маскированными", ларвированными или сома-
тизированными депрессиями. К группе функциональных психосо
матических синдромов часто также относят и некоторые психофи
зиологические заболевания — мигрень и ряд других подобных
болезней.

3. Органические психосоматические болезни

(психосоматозы)—

в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное пережи
вание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологичес
кими изменениями в органах. Соответствующая наследственная пред
расположенность может влиять на выбор органа. Первые проявления
психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают
фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоян
ными определенными личностными характеристиками. После мани
фестации заболевание обычно приобретает хроническое или рециди
вирующее течение, и решающим провоцирующим фактором
возникновения очередных обострений является для больного психи
ческий стресс.

Другими словами, этиопатогенез собственно психосоматичес-

ких расстройств в значительной мере, особенно на ранних стадиях
заболевания, связан с психологически значимыми для личности раз-
дражителями из окружающей среды. Однако параллельно возникаю-
щие функциональные сдвиги со стороны внутренних органов на бо-
лее  поздних  этапах  болезни  приводят  к  их  деструкции, т.е.
органическим изменениям, и заболевание приобретает все черты
типично соматического, физического страдания.

Исторически к этой группе относятся семь классических пси-

хосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, брон-

8

*

227

хиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и
желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревма-
тоидный артрит и гипертиреоидный синдром ("чикагская семер-
ка", по Alexander, 1968).

4. Психосоматические расстройства, связанные с особеннос-

тями эмоционально-личностного реагирования и поведения,

—

склонность к травмам и другим видам саморазрушающего пове-
дения (алкоголизм, наркомания, табакокурение, переедание  с
ожирением и другие). Эти расстройства обусловлены  определен-
ным  отношением, вытекающим из особенностей личности и ее
переживаний, что  приводит  к  поведению, результатом  которого
является нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам
характерна для личностей со свойствами, которые противополож-
ны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи мо-
жет  пониматься  как индикатор престижа, социальной позиции
или заменой, компенсацией недовольства.

Влияние психики допустимо и возможно при любых заболева-

ниях человека, поэтому психосоматическая медицина никогда не ог-

раничивалась изучением только психосоматозов. Психосоматичес-

кий подход как принцип врачебной деятельности заключается в как

можно более тщательном изучении влияния психосоциальных фак-

торов на возникновение и течение любых соматических болезней и

психотерапевтическом лечении больных с учетом этих факторов.

Однако современное понимание психосоматического направления в

медицине состоит в изучении психологических механизмов и факто-

ров возникновения и течения болезней, поиске связей между харак-

тером психического стрессового фактора и поражением определен-

ных органов и систем.

Современные классификации болезней (МБК-10) не относят к

психосоматическим расстройствам психические нарушения, при ко-

торых соматические жалобы являются составной частью заболева-

ния, но при этом не обнаруживается никаких органических проявле-

ний, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни

(соматоформные расстройства). Например, расстройство в виде кон-

версии, при котором соматические жалобы вызваны психологичес-

ким конфликтом; ипохондрия, при которой отмечается обостренное

внимание к своему здоровью и воображаемое ощущение тяжелой

болезни. Нет оснований относить к психосоматическим заболеваниям

и соматизированные депрессии, при которых этиологическая роль в

возникновении жалоб, имитирующих соматическое страдание, отво-

дится не психологическим факторам внешней среды, а нарушениям

функционирования эмоциогенных мозговых  структур, вызванным

основным заболеванием.

228

И

СТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ

ВЗАИМОСВЯЗЕЙ

Отечественная  медицина  при  изучении  болезней  исходит  из

признания единства соматического и психического, организма и
личности во всей сложности  их соотношений. Этой проблеме в
прошлом уделяли внимание такие крупнейшие русские врачи, как
М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин и другие, которые под-
черкивали необходимость учета личностных особенностей боль-
ных как в диагностике, так и терапии заболеваний. На современном
этапе медицина уже не может ограничиваться только эмпиричес-
кими данными, относящимися к индивидуализации диагностики и
лечения. Требуется не только провозглашение принципа целостно-
го (холистического) подхода к человеку, но и теоретическая разра-
ботка этих вопросов. В отечественной медицине на это еще указы-
вал известный профессор — терапевт Р.А. Лурия, столетие со дня
рождения которого нами отмечалось в 1974 году. Его книга "Внут-
ренняя картина болезни и иатрогенные заболевания" выдержала не
одно издание и имеет важное значение для психологического обра-
зования врача и в настоящее время. Проблеме психосоматических
соотношений уделяли много внимания и такие исследователи, как
К.М. БыковиИ.Т. Курцин(1960), Г.В. Морозов и М.С. Лебединский
(1972), Ф.Б. Бассин(1970,1972), Т.И. Царегородцев и Г.Х. Шингаров
(1972), Д.Н. Исаев (1996) и многие другие.

Где же и как взаимодействуют душа и тело? Сама эта проблема

имеет такую же давнюю историю, как и медицина в целом. Психосо-
матическая проблема как таковая возникла в древности, когда у исто-
ков научной медицины стояли две школы, отражающие два подхода к
трактовке общей концепции болезни: первая — гиппократическая
школа Косса; вторая — школа первых анатомов Книдоса. Первая
трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и
действительностью (динамическая, гуморально-духовная и, тем са-
мым, "психосоматическая" концепция); вторая  рассматривала бо-
лезнь как поражение какой-то материальной структуры (механичес-
кая, органная ориентация). Исходные формулы оценки болезни и
больного при этом различны. В первом случае — "человек болен",
во втором — "у человека есть болезнь". Это противопоставление
(патология органа или патология отношения) проходит через всю
историю медицины.

В связи с открытиями в XIX веке в области анатомии, микробио-

логии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной па-
тологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на пато-

229

логии органа, второе направление взяло верх. Нарастающая "техни-
зация" медицины надолго заслонила от врачей психологические сто-
роны заболевания больного и понятия "психосоматическое заболе-
вание", "психосоматическая  медицина" укоренились повсеместно
лишь в последние десятилетия.

Психосоматическая медицина возникла (точнее, вновь возроди-

лась) как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в
медицине (Николаева В.В., 1987). Кроме того, в ходе последних деся-
тилетий становилось все отчетливее понимание, что привычное раз-
деление между "органическими" и "функциональными" заболева-
ниями  основано  на  спорных  предпосылках, а  болезни  чаще
возникают на почве множественных этиологических факторов. Из
этого возник особый интерес к роли в болезни психологических и
социальных факторов. Это тем более актуально, что по статистичес-
ким данным и самым осторожным оценкам примерно 1/3 больных,
приходящих на прием к интернисту, страдают функциональными
или эмоционально обусловленными расстройствами. Внутренние
конфликты, невротические типы реакций или психореактивные свя-
зи обуславливают картину органического страдания, его длитель-
ность, течение и, возможно, резистентность к терапии (Любан-Плоц-
ца В., Пельдингер В., Крегер Ф., 1996).

В настоящее время психосоматическая медицина решает три

важные вопроса:

1) вопрос о тригерном (пусковом) механизме патологического

процесса и начальной стадии его развития;

2) вопрос о том, почему один и тот же сверхсильный психологи

ческий фактор у одних людей вызывает яркую эмоциональную реак
цию и соответствующий комплекс вегето-висцеральных сдвигов, а у
других людей эти сдвиги вообще отсутствуют;

3) вопрос о том, почему психическая травма у одних людей вызы

вает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других — пище
варительного аппарата, у третьих—дыхательной системы, у четвер
тых — эндокринной системы и т.д. (проблема "выбора органа").

В период  создания психосоматической медицины  как науки,

стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим,
была создана однолинейная жесткая модель психосоматического
заболевания

(теории "специфического " стресса).

В  последую-

щем она была заменена представлением о возможности возникно-
вения заболевания при взаимодействии как физических, так и пси-
хосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой
модели психосоматического заболевания

(теории "неспецифичес-

кого " стресса).

230

П

СИХОДИНАМИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ И

"

ГИПОТЕЗА

СПЕЦИФИЧНОСТИ

"

 ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В

ГЕНЕЗЕ ПСИХОСОМАТОЗОВ

Теория 3. Фрейда оказалась привлекательной в связи с тем, что

в качестве главного постулата своей теории содержала утвержде-
ние связи психического и соматического (гипотетическая "психи-
ческая энергия" как разновидность энергии физиологической, не-
обходимой  для  функционирования  органов). Кроме  того,
психоанализ определил психический патогенный "агент" (аффект,
аффективный  конфликт) и  предложил  универсальный  механизм,
связующий психическую и телесную реальности — механизм сим-
волической конверсии. Последний означает, что существует якобы
"логически  понятная" связь  между  содержанием  аффективного
конфликта и клиническими симптомами. Возникновение многих
заболеваний  можно  понять  на  основе  тенденции  вытесненного
влечения проявляться через расстройство функции  органа. Если
эта тенденция — конверсия на орган — обратима, то речь идет о
неврозе (истерия), но если же она не поддается обратному разви-
тию и приводит к деструкции органа, то речь идет о психосомати-
ческом заболевании (Jilliffe, 1939).

Позднее  поиск  содержательной, логически  однозначной  связи

между психологическими феноменами и клиническими симптома-
ми получил название

"гипотезы психосоматической специфич-

ности" (специфические теории)

и превратился в основной объяс-

нительный  принцип  психосоматической  медицины. Последнее
время этот принцип все больше ассоциируется со специфическим
стрессом, который можно определить как бессознательный конф-
ликт, обуславливающий нарушение процесса гомео статического
равновесия и приводящий к заболеванию.

Ортодоксальный психоанализ объяснял возникновение соматичес-

ких расстройств относительно просто: поражение той или иной системы

органов зависит от содержания бессознательного конфликта. Напри-

мер, артроз сустава пальца возникает после того, как человек набрал

номер телефона, ожидая неприятного разговора, а нервный зуд (экзема)

есть ничто иное, как эквивалент полового акта, т.к. имеются все его

фазы: нарастает напряжение и неудовольствие с потребностью разряд-

ки, затем сами действия (почесывание) и последующий спад напряжения

(схема полового акта). В любом случае в бессознательной сфере имеется

сексуальный конфликт, но невроз или сублимация не возникали, и в

результате страдали внутренние органы. Критика ортодоксальной пси-

хосоматики была естественной.

231