Файл: Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 2.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 6797
Скачиваний: 24
ся истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота,
болевые ощущения. Все они — первичные психические феномены
без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой
символического выражения противоречивых чувств больного, кото-
рые подавлены и вытеснены в бессознательное.
2. Психосоматические функциональные синдромы
—возника
ют чаще также при неврозах. Такие "соматизированные" формы
неврозов иногда называют "неврозами органов", системными не
врозами или вегетоневрозами. В отличие от психогенной конвер
сии, отдельные симптомы здесь не имеют специфического симво
лического значения, а являются неспецифическим следствием
телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравни
мых с ними психических состояний. В частности, некоторые вари
анты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо сомати
ческое заболевание, "маскируются" под него. Такие депрессии
принято называть "маскированными", ларвированными или сома-
тизированными депрессиями. К группе функциональных психосо
матических синдромов часто также относят и некоторые психофи
зиологические заболевания — мигрень и ряд других подобных
болезней.
3. Органические психосоматические болезни
(психосоматозы)—
в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное пережи
вание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологичес
кими изменениями в органах. Соответствующая наследственная пред
расположенность может влиять на выбор органа. Первые проявления
психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают
фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоян
ными определенными личностными характеристиками. После мани
фестации заболевание обычно приобретает хроническое или рециди
вирующее течение, и решающим провоцирующим фактором
возникновения очередных обострений является для больного психи
ческий стресс.
Другими словами, этиопатогенез собственно психосоматичес-
ких расстройств в значительной мере, особенно на ранних стадиях
заболевания, связан с психологически значимыми для личности раз-
дражителями из окружающей среды. Однако параллельно возникаю-
щие функциональные сдвиги со стороны внутренних органов на бо-
лее поздних этапах болезни приводят к их деструкции, т.е.
органическим изменениям, и заболевание приобретает все черты
типично соматического, физического страдания.
Исторически к этой группе относятся семь классических пси-
хосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, брон-
8
*
227
хиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и
желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревма-
тоидный артрит и гипертиреоидный синдром ("чикагская семер-
ка", по Alexander, 1968).
4. Психосоматические расстройства, связанные с особеннос-
тями эмоционально-личностного реагирования и поведения,
—
склонность к травмам и другим видам саморазрушающего пове-
дения (алкоголизм, наркомания, табакокурение, переедание с
ожирением и другие). Эти расстройства обусловлены определен-
ным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее
переживаний, что приводит к поведению, результатом которого
является нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам
характерна для личностей со свойствами, которые противополож-
ны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи мо-
жет пониматься как индикатор престижа, социальной позиции
или заменой, компенсацией недовольства.
Влияние психики допустимо и возможно при любых заболева-
ниях человека, поэтому психосоматическая медицина никогда не ог-
раничивалась изучением только психосоматозов. Психосоматичес-
кий подход как принцип врачебной деятельности заключается в как
можно более тщательном изучении влияния психосоциальных фак-
торов на возникновение и течение любых соматических болезней и
психотерапевтическом лечении больных с учетом этих факторов.
Однако современное понимание психосоматического направления в
медицине состоит в изучении психологических механизмов и факто-
ров возникновения и течения болезней, поиске связей между харак-
тером психического стрессового фактора и поражением определен-
ных органов и систем.
Современные классификации болезней (МБК-10) не относят к
психосоматическим расстройствам психические нарушения, при ко-
торых соматические жалобы являются составной частью заболева-
ния, но при этом не обнаруживается никаких органических проявле-
ний, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни
(соматоформные расстройства). Например, расстройство в виде кон-
версии, при котором соматические жалобы вызваны психологичес-
ким конфликтом; ипохондрия, при которой отмечается обостренное
внимание к своему здоровью и воображаемое ощущение тяжелой
болезни. Нет оснований относить к психосоматическим заболеваниям
и соматизированные депрессии, при которых этиологическая роль в
возникновении жалоб, имитирующих соматическое страдание, отво-
дится не психологическим факторам внешней среды, а нарушениям
функционирования эмоциогенных мозговых структур, вызванным
основным заболеванием.
228
И
СТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ
ВЗАИМОСВЯЗЕЙ
Отечественная медицина при изучении болезней исходит из
признания единства соматического и психического, организма и
личности во всей сложности их соотношений. Этой проблеме в
прошлом уделяли внимание такие крупнейшие русские врачи, как
М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин и другие, которые под-
черкивали необходимость учета личностных особенностей боль-
ных как в диагностике, так и терапии заболеваний. На современном
этапе медицина уже не может ограничиваться только эмпиричес-
кими данными, относящимися к индивидуализации диагностики и
лечения. Требуется не только провозглашение принципа целостно-
го (холистического) подхода к человеку, но и теоретическая разра-
ботка этих вопросов. В отечественной медицине на это еще указы-
вал известный профессор — терапевт Р.А. Лурия, столетие со дня
рождения которого нами отмечалось в 1974 году. Его книга "Внут-
ренняя картина болезни и иатрогенные заболевания" выдержала не
одно издание и имеет важное значение для психологического обра-
зования врача и в настоящее время. Проблеме психосоматических
соотношений уделяли много внимания и такие исследователи, как
К.М. БыковиИ.Т. Курцин(1960), Г.В. Морозов и М.С. Лебединский
(1972), Ф.Б. Бассин(1970,1972), Т.И. Царегородцев и Г.Х. Шингаров
(1972), Д.Н. Исаев (1996) и многие другие.
Где же и как взаимодействуют душа и тело? Сама эта проблема
имеет такую же давнюю историю, как и медицина в целом. Психосо-
матическая проблема как таковая возникла в древности, когда у исто-
ков научной медицины стояли две школы, отражающие два подхода к
трактовке общей концепции болезни: первая — гиппократическая
школа Косса; вторая — школа первых анатомов Книдоса. Первая
трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и
действительностью (динамическая, гуморально-духовная и, тем са-
мым, "психосоматическая" концепция); вторая рассматривала бо-
лезнь как поражение какой-то материальной структуры (механичес-
кая, органная ориентация). Исходные формулы оценки болезни и
больного при этом различны. В первом случае — "человек болен",
во втором — "у человека есть болезнь". Это противопоставление
(патология органа или патология отношения) проходит через всю
историю медицины.
В связи с открытиями в XIX веке в области анатомии, микробио-
логии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной па-
тологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на пато-
229
логии органа, второе направление взяло верх. Нарастающая "техни-
зация" медицины надолго заслонила от врачей психологические сто-
роны заболевания больного и понятия "психосоматическое заболе-
вание", "психосоматическая медицина" укоренились повсеместно
лишь в последние десятилетия.
Психосоматическая медицина возникла (точнее, вновь возроди-
лась) как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в
медицине (Николаева В.В., 1987). Кроме того, в ходе последних деся-
тилетий становилось все отчетливее понимание, что привычное раз-
деление между "органическими" и "функциональными" заболева-
ниями основано на спорных предпосылках, а болезни чаще
возникают на почве множественных этиологических факторов. Из
этого возник особый интерес к роли в болезни психологических и
социальных факторов. Это тем более актуально, что по статистичес-
ким данным и самым осторожным оценкам примерно 1/3 больных,
приходящих на прием к интернисту, страдают функциональными
или эмоционально обусловленными расстройствами. Внутренние
конфликты, невротические типы реакций или психореактивные свя-
зи обуславливают картину органического страдания, его длитель-
ность, течение и, возможно, резистентность к терапии (Любан-Плоц-
ца В., Пельдингер В., Крегер Ф., 1996).
В настоящее время психосоматическая медицина решает три
важные вопроса:
1) вопрос о тригерном (пусковом) механизме патологического
процесса и начальной стадии его развития;
2) вопрос о том, почему один и тот же сверхсильный психологи
ческий фактор у одних людей вызывает яркую эмоциональную реак
цию и соответствующий комплекс вегето-висцеральных сдвигов, а у
других людей эти сдвиги вообще отсутствуют;
3) вопрос о том, почему психическая травма у одних людей вызы
вает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других — пище
варительного аппарата, у третьих—дыхательной системы, у четвер
тых — эндокринной системы и т.д. (проблема "выбора органа").
В период создания психосоматической медицины как науки,
стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим,
была создана однолинейная жесткая модель психосоматического
заболевания
(теории "специфического " стресса).
В последую-
щем она была заменена представлением о возможности возникно-
вения заболевания при взаимодействии как физических, так и пси-
хосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой
модели психосоматического заболевания
(теории "неспецифичес-
кого " стресса).
230
П
СИХОДИНАМИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ И
"
ГИПОТЕЗА
СПЕЦИФИЧНОСТИ
"
ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В
ГЕНЕЗЕ ПСИХОСОМАТОЗОВ
Теория 3. Фрейда оказалась привлекательной в связи с тем, что
в качестве главного постулата своей теории содержала утвержде-
ние связи психического и соматического (гипотетическая "психи-
ческая энергия" как разновидность энергии физиологической, не-
обходимой для функционирования органов). Кроме того,
психоанализ определил психический патогенный "агент" (аффект,
аффективный конфликт) и предложил универсальный механизм,
связующий психическую и телесную реальности — механизм сим-
волической конверсии. Последний означает, что существует якобы
"логически понятная" связь между содержанием аффективного
конфликта и клиническими симптомами. Возникновение многих
заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного
влечения проявляться через расстройство функции органа. Если
эта тенденция — конверсия на орган — обратима, то речь идет о
неврозе (истерия), но если же она не поддается обратному разви-
тию и приводит к деструкции органа, то речь идет о психосомати-
ческом заболевании (Jilliffe, 1939).
Позднее поиск содержательной, логически однозначной связи
между психологическими феноменами и клиническими симптома-
ми получил название
"гипотезы психосоматической специфич-
ности" (специфические теории)
и превратился в основной объяс-
нительный принцип психосоматической медицины. Последнее
время этот принцип все больше ассоциируется со специфическим
стрессом, который можно определить как бессознательный конф-
ликт, обуславливающий нарушение процесса гомео статического
равновесия и приводящий к заболеванию.
Ортодоксальный психоанализ объяснял возникновение соматичес-
ких расстройств относительно просто: поражение той или иной системы
органов зависит от содержания бессознательного конфликта. Напри-
мер, артроз сустава пальца возникает после того, как человек набрал
номер телефона, ожидая неприятного разговора, а нервный зуд (экзема)
есть ничто иное, как эквивалент полового акта, т.к. имеются все его
фазы: нарастает напряжение и неудовольствие с потребностью разряд-
ки, затем сами действия (почесывание) и последующий спад напряжения
(схема полового акта). В любом случае в бессознательной сфере имеется
сексуальный конфликт, но невроз или сублимация не возникали, и в
результате страдали внутренние органы. Критика ортодоксальной пси-
хосоматики была естественной.
231