Файл: Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 2.pdf

названа  клиницистами "условной приятностью  или  желательностью"
болезненного симптома.

Характерной  чертой  больных  является  выраженная  демонстра-

тивность и театральность как поведения в целом, так и изложения жа-
лоб на свои болезненные ощущения. Больные недостаточно отличают
главное от второстепенного, у них страдает способность сдерживать
свои  отрицательные эмоции, что обуславливает частые конфликты с

окружающими их людьми. Податливость первым впечатлениям ведет
к повышенной внушаемости, к быстрым сменам настроения, перехо-
дам от слез к смеху, от вспышки гнева к раскаянию, от увлеченности к
разочарованию. Еще Сиденгам (1680) утверждал, что в истерии нет
ничего постояннее непостоянства, но, тем не менее, некоторые симпто-
мы могут отличаться устойчивостью, прежде всего если они связаны с
жизненными интересами больного.

На высоте волнения у некоторых больных могут возникать истери-

ческие  припадки. Припадки  обычно  возникают  днем  в  присутствии
"зрителей": больные падают, но никогда при этом не получают ушибов;
изменений рефлексов нет. Могут быть разнообразные, иногда похожие
на судороги, движения конечностей. При истерическом неврозе могут

быть парезы и параличи без изменения тонуса мышц или их атрофии.
Нередко отмечаются явления астазии (отсутствие равновесия) — аба-
зии (неспособность ходить), афонии (отсутствие голоса) и др.

В рамках истерических нарушений обычно описываются: диссоциа-

тивная амнезия (потеря памяти на недавние аффектогенные события),
диссоциативный ступор (обездвиженность, отрешенность после психи-
ческой травмы), диссоциативная фуга (диссоциативная амнезия сочета-
ется с "путешествиями" от нескольких дней до недели при внешне упо-
рядоченном  поведении), трансы  и  состояния  овладения (временная
потеря чувства собственной идентичности, часто с убежденностью, что
они управляются духом, "силой", божеством) и др.

Невроз  навязчивых состояний и тревожно-фобические рас-

стройства

Невроз навязчивых состояний.

В медицинской литературе описание

некоторых форм навязчивостей было проведено Plater (1617), Esqurol
(1827). В нашей стране И.М. Балинским (1858) для обозначения этой
группы  расстройств  предложен  термин "навязчивые  состояния", во
Франции аналогично используется термин "психастения" ("психическая
слабость"), предложенный в начале XX века P. Janet. В англоязычных
странах  аналогичное  состояние  более  принято  называть

обсессивно-

компульсивным расстройством

(неврозом). Заболевание обычно раз-

вивается у лиц с тревожно-мнительным характером. Основным симпто-
мом заболевания являются навязчивые состояния. Это мысли и образы,
чувства или действия, которые непроизвольно вторгаются в сознание.
Их необоснованность больные понимают, пытаются с ними бороться, но

преодолеть не могут. Нередко у больных отмечаются различные стра-
хи — фобии. Мучительными для больных являются и ритуалы таких

222

действий, как навязчивое мытье рук, счет каких-либо предметов и т.п.

Клиника невроза навязчивостей не исчерпывается лишь одними обсес-

сивно-фобическими проявлениями. В ней всегда представлены и об-

щеневротические  симптомы — повышенная  раздражительность,

утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна,

снижение настроения.

Тревожно-фобические расстройства

— весьма многочисленная

группа нарушений, проявления которых характеризуются тревожны-

ми состояниями (стойкая безмотивная тревога или повторяющиеся эпи-

зоды (атаки) беспричинной паники со страхами смерти, сойти с ума,

потери контроля над собой, вегетативными реакциями), а также различ-

ными фобиями. Среди последних в МКБ-10 отдельно выделяются аго-

рафобия (страхи толпы, улицы, поездок) и социальные фобии (страх

появления стыда и замешательства в присутствии окружающих).

Имеется также классификация неврозов по течению и динамике

заболевания. Еще В.Н. Мясищев (1960) отграничивал реактивную
форму невроза от невроза развития. При

реактивной форме невроза

ведущее значение в возникновении заболевания имеет острая психи-
ческая травма, а в клинической картине достаточно отчетливо про-
слеживаются элементы, характерные для "триады" симптомов Яс-
перса. При

неврозе  развития

определяющее  значение  в  течение

заболевания имеют уже  особенности личности больного — часто
даже бывает так, что психическая травма в последующем не находит
своего адекватного  отражения  в симптомах  болезни, происходит
своеобразное "самодвижение" симптомов  и  нарастают черты  ха-
рактера невротиков, свойственные психопатическим личностям.

В.В. Королев (1965), Н.Д. Лакосина(1988)идр. авторы выделяют в

течение невроза этапность: невротическая реакция —» острый не-
вроз —• затяжной невроз —» невротическое развитие личности. Тер-
мин "развитие личности", как известно, был предложен К. Ясперсом
(1910) для отграничения нажитых форм патологии характера от изме-
нений личности при шизофрении. В структуру невротического раз-
вития личности входят те же синдромы, что и в структуру неврозов.
Однако при невротическом развитии личности невротические симп-
томы постепенно утрачивают свою выраженность и происходит их
"самодвижение" в  сторону  нарастания  патохарактерологических
расстройств. Полагают, что примерно у 30% больных неврозами воз-
можно такое неблагоприятное течение заболевания с постепенной
психопатизацией личности.

По мере углубления невротических расстройств в динамике не-

вроза  наблюдается  и  усугубление  сомато-биологических  сдвигов,
перестройка гомеостаза (психоэндокринных соотношений, вегета-
тивной регуляции и др.), однако грубой органической деструкции

223

органов, как это происходит при психосоматических заболеваниях,
не наблюдается. Возможно, что невроз — это не только своеобраз-
ная личностная адаптация к психотравмирующим воздействиям со-
циальной среды, но и своеобразная "защита" организма от органи-
ческой  деструкции  при  увеличении  психоэмоционального
напряжения путем использования особых, невротических механиз-
мов перестройки гомеостаза.

Принципы диагностики неврозов.

Касаясь клинических прояв-

лений неврозов, следует отметить, что невротические симптомы, по
выражению известного польского психоневролога  А. Кемпински,
(1975) "вездесущны", т.е. они встречаются при самых различных за-
болеваниях: психических (например, при шизофрении), неврологи-
ческих (например, при травмах мозга), соматических (например,
при заболеваниях щитовидной железы). Однако, поскольку причины
их возникновения носят не психологический характер, а связаны с
основным заболеванием, то их лучше называть

неврозоподобными

симптомами.

Таким образом, неврозы не имеют

патогномонич-

ных,

т.е. характерных только для данного заболевания, симптомов.

Это существенно затрудняет традиционную их диагностику по кли-
нической картине болезни и требует специального анализа клини-
ческих проявлений невроза с точки зрения психологических меха-
низмов  их  возникновения. При  постановке  больному  диагноза
невроза  специалисты  обычно  руководствуются  двумя  главными
принципами — негативной и позитивной диагностики.

Принцип негативной диагностики

предусматривает исключе-

ние современными методами всех соматических, неврологических
или психических болезней, которые могли бы обуславливать появле-
ние аналогичных жалоб со стороны больного.

Принцип позитивной (психологической) диагностики

заклю-

чается в выявлении патогенетической связи невротических симпто-
мов с психологической ситуацией больного: психологическое содер-
жание  невротического  симптома  и  связь  его  с  эмоцией
озабоченности, выявление цепи причинно-следственных связей пси-
хологической ситуации с клиническими проявлениями болезни (на-
личие психогенеза), наличие невротического конфликта и установле-
ние  его  типа. Симптомы  невроза  характеризуются  большой
динамичностью и коррелируют с уровнем напряжения психологи-
ческого конфликта.

Лечение неврозов.

Представление о неврозах как о психогенных

расстройствах объясняет адекватность и широкое распространение

\>

в их лечении различных форм психотерапии. Однако следует отметить,
что содержание психотерапии при неврозах, ее цели и задачи

224

весьма различны и определяются той теоретической концепцией,
которой придерживается психотерапевт. В любом случае все методы
психотерапевтического воздействия при неврозах можно подразде-
лять на патогенетические, т.е. направленные на ликвидацию невроти-
ческого конфликта, нормализацию нарушенной болезнью личност-
ной  структуры, и  симптоматические — смягчение и ликвидация
самих проявлений заболевания.

Купирование тревоги, опасений, разрешение сомнений больных,

отвлечение от сосредоточенности на болезненных представлениях
улучшают настроение больных и положительно отражаются на об-
щем  самочувствии. Больным  неврозами  показана  нормализация
труда и отдыха, физкультура, физиотерапевтические методы лече-
ния. Применяются также седативные препараты, транквилизаторы,
при необходимости небольшие дозы антидепрессантов, общеукреп-
ляющие и стимулирующие средства.

Сидоров П. И. и др. Т.

Глава 29
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

О

ПРЕДЕЛЕНИЕ И ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ

Соматическое и психическое, хотя и являются качественно раз-

личными  явлениями, но  реально  представляют  лишь  различные
стороны единого живого конкретного человека. Отрывать эти сто-
роны друг от друга в исследованиях проблемы болезни представля-
ется принципиально неверным. Представители как психиатрии, так
и соматической медицины единодушно разделяют мнение о том,
что при некоторых расстройствах имеет место сочетание как психо-
эмоциональных, так  и  соматических  нарушений. Соматические
сдвиги, возникновение которых изначально более связано с психо-
эмоциональными  сдвигами, впервые назвал "психосоматически-
ми" в 1818 году немецкий врач R. Heinroth. Позднее Jacobi (1922),
напротив, вводит  термин "соматопсихические", чтобы  подчерк-
нуть доминирование телесного в возникновении некоторых нервно-
психических заболеваний.

В наиболее распространенной трактовке для психосоматических

расстройств характерным является признание значимости психоло-
гических факторов как в возникновении, так и в обуславливании ими
усиления или ослабления соматического (физического) страдания.
Таким образом, критерием отнесения имеющегося специфического
физического заболевания или страдания к психосоматическим явля-
ется наличие психологически значимых раздражителей из окружаю-
щей среды, которые во времени связаны с возникновением или обо-
стрением  данного  физического  нарушения. Такое  понимание
психосоматических расстройств считается широким, т.к. к ним отно-
сят все нарушения функций внутренних органов и систем, возникно-
вение и развитие которых тесно связано с нервно-психическими фак-
торами, переживанием острой или хронической психологической
травмы или со специфическими особенностями личностно-эмоци-
онального реагирования человека на окружающее.

В этой связи, кроме различных кратковременных

психосомати-

ческих реакций,

появляющихся в напряженных жизненных ситуаци-

ях (например, сердцебиение у влюбленного или потеря аппетита при
печали), выделяют еще четыре большие группы расстройств иного
качества.

1. Конверсионные симптомы — символическое выражение не-

вротического (психологического) конфликта. Их примерами являют-

226