Файл: Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 2.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 6796
Скачиваний: 24
названа клиницистами "условной приятностью или желательностью"
болезненного симптома.
Характерной чертой больных является выраженная демонстра-
тивность и театральность как поведения в целом, так и изложения жа-
лоб на свои болезненные ощущения. Больные недостаточно отличают
главное от второстепенного, у них страдает способность сдерживать
свои отрицательные эмоции, что обуславливает частые конфликты с
окружающими их людьми. Податливость первым впечатлениям ведет
к повышенной внушаемости, к быстрым сменам настроения, перехо-
дам от слез к смеху, от вспышки гнева к раскаянию, от увлеченности к
разочарованию. Еще Сиденгам (1680) утверждал, что в истерии нет
ничего постояннее непостоянства, но, тем не менее, некоторые симпто-
мы могут отличаться устойчивостью, прежде всего если они связаны с
жизненными интересами больного.
На высоте волнения у некоторых больных могут возникать истери-
ческие припадки. Припадки обычно возникают днем в присутствии
"зрителей": больные падают, но никогда при этом не получают ушибов;
изменений рефлексов нет. Могут быть разнообразные, иногда похожие
на судороги, движения конечностей. При истерическом неврозе могут
быть парезы и параличи без изменения тонуса мышц или их атрофии.
Нередко отмечаются явления астазии (отсутствие равновесия) — аба-
зии (неспособность ходить), афонии (отсутствие голоса) и др.
В рамках истерических нарушений обычно описываются: диссоциа-
тивная амнезия (потеря памяти на недавние аффектогенные события),
диссоциативный ступор (обездвиженность, отрешенность после психи-
ческой травмы), диссоциативная фуга (диссоциативная амнезия сочета-
ется с "путешествиями" от нескольких дней до недели при внешне упо-
рядоченном поведении), трансы и состояния овладения (временная
потеря чувства собственной идентичности, часто с убежденностью, что
они управляются духом, "силой", божеством) и др.
Невроз навязчивых состояний и тревожно-фобические рас-
стройства
Невроз навязчивых состояний.
В медицинской литературе описание
некоторых форм навязчивостей было проведено Plater (1617), Esqurol
(1827). В нашей стране И.М. Балинским (1858) для обозначения этой
группы расстройств предложен термин "навязчивые состояния", во
Франции аналогично используется термин "психастения" ("психическая
слабость"), предложенный в начале XX века P. Janet. В англоязычных
странах аналогичное состояние более принято называть
обсессивно-
компульсивным расстройством
(неврозом). Заболевание обычно раз-
вивается у лиц с тревожно-мнительным характером. Основным симпто-
мом заболевания являются навязчивые состояния. Это мысли и образы,
чувства или действия, которые непроизвольно вторгаются в сознание.
Их необоснованность больные понимают, пытаются с ними бороться, но
преодолеть не могут. Нередко у больных отмечаются различные стра-
хи — фобии. Мучительными для больных являются и ритуалы таких
222
действий, как навязчивое мытье рук, счет каких-либо предметов и т.п.
Клиника невроза навязчивостей не исчерпывается лишь одними обсес-
сивно-фобическими проявлениями. В ней всегда представлены и об-
щеневротические симптомы — повышенная раздражительность,
утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна,
снижение настроения.
Тревожно-фобические расстройства
— весьма многочисленная
группа нарушений, проявления которых характеризуются тревожны-
ми состояниями (стойкая безмотивная тревога или повторяющиеся эпи-
зоды (атаки) беспричинной паники со страхами смерти, сойти с ума,
потери контроля над собой, вегетативными реакциями), а также различ-
ными фобиями. Среди последних в МКБ-10 отдельно выделяются аго-
рафобия (страхи толпы, улицы, поездок) и социальные фобии (страх
появления стыда и замешательства в присутствии окружающих).
Имеется также классификация неврозов по течению и динамике
заболевания. Еще В.Н. Мясищев (1960) отграничивал реактивную
форму невроза от невроза развития. При
реактивной форме невроза
ведущее значение в возникновении заболевания имеет острая психи-
ческая травма, а в клинической картине достаточно отчетливо про-
слеживаются элементы, характерные для "триады" симптомов Яс-
перса. При
неврозе развития
определяющее значение в течение
заболевания имеют уже особенности личности больного — часто
даже бывает так, что психическая травма в последующем не находит
своего адекватного отражения в симптомах болезни, происходит
своеобразное "самодвижение" симптомов и нарастают черты ха-
рактера невротиков, свойственные психопатическим личностям.
В.В. Королев (1965), Н.Д. Лакосина(1988)идр. авторы выделяют в
течение невроза этапность: невротическая реакция —» острый не-
вроз —• затяжной невроз —» невротическое развитие личности. Тер-
мин "развитие личности", как известно, был предложен К. Ясперсом
(1910) для отграничения нажитых форм патологии характера от изме-
нений личности при шизофрении. В структуру невротического раз-
вития личности входят те же синдромы, что и в структуру неврозов.
Однако при невротическом развитии личности невротические симп-
томы постепенно утрачивают свою выраженность и происходит их
"самодвижение" в сторону нарастания патохарактерологических
расстройств. Полагают, что примерно у 30% больных неврозами воз-
можно такое неблагоприятное течение заболевания с постепенной
психопатизацией личности.
По мере углубления невротических расстройств в динамике не-
вроза наблюдается и усугубление сомато-биологических сдвигов,
перестройка гомеостаза (психоэндокринных соотношений, вегета-
тивной регуляции и др.), однако грубой органической деструкции
223
органов, как это происходит при психосоматических заболеваниях,
не наблюдается. Возможно, что невроз — это не только своеобраз-
ная личностная адаптация к психотравмирующим воздействиям со-
циальной среды, но и своеобразная "защита" организма от органи-
ческой деструкции при увеличении психоэмоционального
напряжения путем использования особых, невротических механиз-
мов перестройки гомеостаза.
Принципы диагностики неврозов.
Касаясь клинических прояв-
лений неврозов, следует отметить, что невротические симптомы, по
выражению известного польского психоневролога А. Кемпински,
(1975) "вездесущны", т.е. они встречаются при самых различных за-
болеваниях: психических (например, при шизофрении), неврологи-
ческих (например, при травмах мозга), соматических (например,
при заболеваниях щитовидной железы). Однако, поскольку причины
их возникновения носят не психологический характер, а связаны с
основным заболеванием, то их лучше называть
неврозоподобными
симптомами.
Таким образом, неврозы не имеют
патогномонич-
ных,
т.е. характерных только для данного заболевания, симптомов.
Это существенно затрудняет традиционную их диагностику по кли-
нической картине болезни и требует специального анализа клини-
ческих проявлений невроза с точки зрения психологических меха-
низмов их возникновения. При постановке больному диагноза
невроза специалисты обычно руководствуются двумя главными
принципами — негативной и позитивной диагностики.
Принцип негативной диагностики
предусматривает исключе-
ние современными методами всех соматических, неврологических
или психических болезней, которые могли бы обуславливать появле-
ние аналогичных жалоб со стороны больного.
Принцип позитивной (психологической) диагностики
заклю-
чается в выявлении патогенетической связи невротических симпто-
мов с психологической ситуацией больного: психологическое содер-
жание невротического симптома и связь его с эмоцией
озабоченности, выявление цепи причинно-следственных связей пси-
хологической ситуации с клиническими проявлениями болезни (на-
личие психогенеза), наличие невротического конфликта и установле-
ние его типа. Симптомы невроза характеризуются большой
динамичностью и коррелируют с уровнем напряжения психологи-
ческого конфликта.
Лечение неврозов.
Представление о неврозах как о психогенных
расстройствах объясняет адекватность и широкое распространение
\>
в их лечении различных форм психотерапии. Однако следует отметить,
что содержание психотерапии при неврозах, ее цели и задачи
224
весьма различны и определяются той теоретической концепцией,
которой придерживается психотерапевт. В любом случае все методы
психотерапевтического воздействия при неврозах можно подразде-
лять на патогенетические, т.е. направленные на ликвидацию невроти-
ческого конфликта, нормализацию нарушенной болезнью личност-
ной структуры, и симптоматические — смягчение и ликвидация
самих проявлений заболевания.
Купирование тревоги, опасений, разрешение сомнений больных,
отвлечение от сосредоточенности на болезненных представлениях
улучшают настроение больных и положительно отражаются на об-
щем самочувствии. Больным неврозами показана нормализация
труда и отдыха, физкультура, физиотерапевтические методы лече-
ния. Применяются также седативные препараты, транквилизаторы,
при необходимости небольшие дозы антидепрессантов, общеукреп-
ляющие и стимулирующие средства.
Сидоров П. И. и др. Т.
Глава 29
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
О
ПРЕДЕЛЕНИЕ И ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ
Соматическое и психическое, хотя и являются качественно раз-
личными явлениями, но реально представляют лишь различные
стороны единого живого конкретного человека. Отрывать эти сто-
роны друг от друга в исследованиях проблемы болезни представля-
ется принципиально неверным. Представители как психиатрии, так
и соматической медицины единодушно разделяют мнение о том,
что при некоторых расстройствах имеет место сочетание как психо-
эмоциональных, так и соматических нарушений. Соматические
сдвиги, возникновение которых изначально более связано с психо-
эмоциональными сдвигами, впервые назвал "психосоматически-
ми" в 1818 году немецкий врач R. Heinroth. Позднее Jacobi (1922),
напротив, вводит термин "соматопсихические", чтобы подчерк-
нуть доминирование телесного в возникновении некоторых нервно-
психических заболеваний.
В наиболее распространенной трактовке для психосоматических
расстройств характерным является признание значимости психоло-
гических факторов как в возникновении, так и в обуславливании ими
усиления или ослабления соматического (физического) страдания.
Таким образом, критерием отнесения имеющегося специфического
физического заболевания или страдания к психосоматическим явля-
ется наличие психологически значимых раздражителей из окружаю-
щей среды, которые во времени связаны с возникновением или обо-
стрением данного физического нарушения. Такое понимание
психосоматических расстройств считается широким, т.к. к ним отно-
сят все нарушения функций внутренних органов и систем, возникно-
вение и развитие которых тесно связано с нервно-психическими фак-
торами, переживанием острой или хронической психологической
травмы или со специфическими особенностями личностно-эмоци-
онального реагирования человека на окружающее.
В этой связи, кроме различных кратковременных
психосомати-
ческих реакций,
появляющихся в напряженных жизненных ситуаци-
ях (например, сердцебиение у влюбленного или потеря аппетита при
печали), выделяют еще четыре большие группы расстройств иного
качества.
1. Конверсионные симптомы — символическое выражение не-
вротического (психологического) конфликта. Их примерами являют-
226