Файл: Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 2.pdf

Неофрейдисты (Г. Салливан, Э. Фромм, К. Хорни) рассматривали

психосоматическое заболевание более сложно — как результат наруше-
ния биологических и социальных механизмов адаптации к общеприрод-
ной и социальной среде. Например, психосоматическая специфичность
усматривается не в сексуальном конфликте, а в неофрейдистском аспек-
те "выбора свободы и ответственности человека за то, что он выбирает".
Э. Фромм, в частности, утверждает, что симптомы головной боли и бо-

лей в плечевом поясе есть своеобразная символизация эмоций озабочен-
ности человека, выражение трудностей несения "бремени свободы".

В антропологическом направлении к изучению психосоматической

патологии подходят с позиций анализа бытия. Представители антропо-
логического направления вслед за V. Weizsacker (1951) свою задачу ви-
дят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духовной
экзистенцией больного, а сама болезнь рассматривается как экзистенци-
альное бедственное состояние во внутренней истории человека. Так же
как и психоаналитики, антропологи ведущим в своей работе считают
глубинно-психологический анализ истории переживаний больного, его
бытия с целью понимания содержательного смысла симптомов у боль-
ного, его болезни в целом.

С 50-х годов психосоматическая медицина связана с так называемой

"групповой психодинамикой". Групповой конфликт ведет к социально
нарушенным формам поведения, неврозам. Если нет возможности про-
явления  этого  бессознательного  нежелания  поддерживать  контакт  с
группой в указанных формах, то "протест группе" выражается в сома-
тическом заболевании. Симптомы болезни символизируют конфликты
между индивидом и его социальным окружением.

Теория специфических для болезни психодинамических конф-

ликтов  Александера.

Врач  и  аналитик  Франц  Александер

(Alexander E, 1891-1964) предложил обширную и связанную теорию
объяснения психосоматических связей. Он был сторонником много-
факторного подхода в психосоматической медицине. Им постулиро-
валось, что возникновение и течение болезней управляется тремя
группами переменных. Одна из этих групп представляет собой

лич-

ностную диспозицию

("психодинамическую конфигурацию с соот-

ветствующими  процессами  психологической  защиты"), которая
складывается с детства. Вторая группа переменных включает прово-
цирующую эмоциогенную

жизненную ситуацию,

когда какие-либо

переживания  и события  могли  предшествовать  болезни, оживляя
центральный бессознательный конфликт. И, наконец, в третью груп-
пу Александер включает все соматические условия, составляющие

определенную  конституцию,

"соматическую  подверженность"

(Фрейд 3.) или "неполноценность органа" (Адлер А.). Эту "уязви-
мость" органа иногда именуют "конституциональным фактором X",
определяющим "выбор симптоматики".

232

Исследования школы Александера подтвердили, что те формы

переживания  и поведения, которые можно проследить  вплоть до
внутрипсихических ядерных конфликтов, проявляются чаще, чем
это было бы при простом совпадении, причем частоты для заболе-
ваний знаменитой "чикагской семерки" различны (цит. по Томэ X.,
КэхелеХ., 1996).

Александер большое значение придавал "вегетативному сопро-

вождению" эмоций в возникновении патологии органа. Еще в тео-
рии эмоций Джеймса — Ланге эмоция постулировалась как произ-
водное от восприятия телесных, соматических изменений. Эмоция
ими  рассматривалась  как  индивидуальное  осознание  ощущений,
вызываемых такими феноменами, как сердцебиение или прерывис-
тое дыхание. Имеется немало фактов, свидетельствующих о врож-
денности и генетической обусловленности так называемых фунда-
ментальных  эмоций. Для  каждого  эмоционального  состояния
типичным является и характер их "вегетативного сопровождения".

Таким образом Александер направил особое внимание исследо-

вателей на соотнесение специфических конфликтных констелляций с
определенными физиологическими типами реакций. Психосомати-
ческая специфичность усматривается им в определенном соответ-
ствии преобладания у человека тех или иных эмоций и их вегетатив-
ного сопровождения. Если эмоция не отреагирована в действиях или
в символической форме (конверсия), то это приводит к хроническим
вегетативным  сдвигам  и  в  конечном  итоге  к  деструкции  органа.
Чаще всего не могут свободно выражаться и реализовываться враж-
дебные, эротические импульсы, чувство вины и неполноценности.
Их бессознательное подавление и приводит к хронической дисфунк-
ции  органов. Поскольку  специфичность  ищется  Александером  в
конфликтной ситуации, его модель часто обозначают как "теорию
специфических для болезни психодинамических конфликтов" или
более кратко — "теория психосоматической специфичности"

Концепция "личностных  профилей" Фландерс  Данбар.

F. Dunbar (1943), как и Александер, также подвергла сомнению сим-
волическое значение психосоматической дисфункции, считая после-
днюю сопутствующей эмоции, аффекту. Если эмоция не получила
соответствующего выражения, то хроническое напряжение вылива-
ется в хронические сопутствующие вегетативные сдвиги. Однако, в
отличие от Александера, она пыталась найти корреляцию между со-
матическими типами реакций и постоянными личностными пара-
метрами. Она изучила большое количество больных

с

различными

соматическими заболеваниями и заметила значительное сходство в
особенностях личности больных одной нозологии. Данбар описыва-

233

ет  язвенную  личность  ,  коронарную  личность  ,  артрическую
личность" и т.д., полагая, что личностные профили имеют важное
диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Та-
ким образом, уже не просто содержание аффективного конфликта
оказывалось специфичным для определенной болезни, а на первый
план выдвигалось взаимодействие определенных особенностей лич-
ности с психологическими факторами внешней среды. Данбар опи-
сывает и общие особенности, присущие всем больным с психосома-
тическими  расстройствами. Эти  особенности  выражались  в
инфантильности, сильной способности к фантазированию,

в

недо-

статочной включенности в ситуацию, больные часто не способны к
словесному описанию тонких нюансов своих чувств и переживаний.

Модель  десоматизации

—

ресоматизации  Шура

— другая

психоаналитическая модель для объяснения психосоматических бо-
лезней, предложенная М. Schur (1897-1969) в 1955 году. В ее основе
лежит понятие "регрессия" — возврат с высшей на низшую стадию
развития. Развитие здорового ребенка Шур характеризует как про-
цесс "десоматизации". Он исходит из наблюдения, что грудные дети в
силу их недоразвитых, недифференцированных психических и сома-
тических структур на внешние воздействия реагируют диффузно,
прежде всего соматически и бессознательно (первичные психичес-
кие процессы, по Фрейду). Психический и соматический элементы в
реакциях у них еще нерасторжимо связаны друг с другом. По мере
взросления соматических форм реагирования становится меньше и
ребенок  начинает  позволять  все  более  осознанные, когнитивные
формы проработки опасностей и ситуаций страха (вторичные пси-
хические процессы, по Фрейду), т.е. он реагирует преимущественно
через состояния психического возбуждения.

Шур рассматривал психосоматическую регрессию (ресоматиза-

ция) как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и
тело еще реагировали как единое целое, соматически разряжая на-
пряжение. Ресоматизация возможна при "слабости" и нестабильно-
сти "Я", когда в отягощающих ситуациях активизируются бессозна-
тельные, невротические конфликты и под давлением неуверенности
в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, фи-
зиологические формы реагирования. Предполагается, что привыч-
ная фиксация таких форм реагирования удовлетворяет постулату
специфичности.

Концепция "двухфазного  вытеснения" Митшерлича.

A. Mitscherlich (1956) расширяет модель Шура своей концепцией
двухфазной защиты или двухфазного вытеснения. По его мнению,
невротический конфликт преодолевается двухфазно. Если психичес-

234

ких средств для его преодоления недостаточно, то на второй фазе
происходит сдвиг в динамике на телесные защитные процессы. Его
модель объясняет  наблюдаемую  клиницистами частую  смену не-
вротических симптомов и телесных заболеваний. Невротические
симптомы отчетливо отступают при  формировании соматической
болезни и часто возвращаются при выздоровлении от нее. Таким
образом, психосоматическое  расстройство  всегда  проходит  две
фазы — невроза и соматической болезни.

С

ТРЕСС И

"

НЕСПЕЦИФИЧНОСТЬ

"

 РОЛИ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ

ФАКТОРОВ В ГЕНЕЗЕ ПСИХОСОМАТОЗОВ

Вдохновленные  психоанализом  психосоматические  исследова-

ния исходят из гипотезы о специфичности. Однако результаты деся-
тилетиями ведущихся работ, хотя и свидетельствуют о важной роли
психосоциальных факторов в возникновении и течении соматичес-
ких заболеваний, но существование их специфической причинности
представляется маловероятным. Альтернативная гипотеза — пред-
положение, что  психические  факторы  играют  неспецифическую
роль в многофакторном переплетении причин болезней, — с имею-
щимися данными согласуется.

Неспецифические теории возникновения психосоматических рас-

стройств подтверждаются и экспериментальными фактами на живот-

ных. При хроническом стрессе у животных развиваются психосомати-

ческие расстройства (например, пептическая язва), но у животных вряд

ли имеются черты специфической личности или бессознательный психо-

логический конфликт, свойственные человеку

Теория  условных  рефлексов  и  кортико-висцеральная  тео-

рия.

Русский физиолог И.П. Павлов (1849-1936) в рамках высшей не-

рвной деятельности различал условные и безусловные рефлексы.
Безусловные (врожденные, подкорковые) рефлексы соответствуют
тому, что понимается под инстинктами и побуждениями, и служат
удовлетворению элементарных потребностей. Условные рефлексы
прижизненны и являются результатом научения. У человека имеется
язык, вторая сигнальная система для их формирования. При постро-
ении психосоматических теорий модель условных рефлексов оказа-
лась интересной. В частности, экспериментально показано, что при-
ступы бронхиальной астмы на введение антигена удается у животных
условно-рефлекторно связать с акустическим сигналом уже через
несколько подкреплений. А если выработать два условных рефлекса

235

с противоположными реакциями и далее дать соответствующие раз-
дражители одновременно (моделирование т.н. экспериментального
невроза), то подопытные животные демонстрируют поведенческие
и вегетативные нарушения вплоть до необратимых органических
поражений (гипертония, инфаркт миокарда).

Продолжением  этих  работ  была  деятельность  К.М.  Быкова

(1947) и его сотрудников. Ими было показано, что в схему условно-
го рефлекса можно включать и деятельность любого внутреннего
органа, функция которого не поддается произвольному волевому
управлению. Таким образом, кора больших полушарий мозга мо-
жет, при определенных условиях, влиять на работу висцеральных
систем, на их функции, вплоть до обменных. Позднее К.М. Быко-
вым и И.Т. Курциным (1960) была создана кортико-висцеральная
гипотеза происхождения психосоматических заболеваний. Возник-
новение последних связывалось с первичным нарушением корко-
вых механизмов управления внутренними органами, обусловлен-
ными перенапряжением процессов возбуждения  и торможения в
коре мозга. На животных были экспериментально созданы модели
невроза сердца, сосудов, желудка и кишечника, синдромы коро-
нарной недостаточности, язвы желудка и т.д.

Конечно, данные, полученные таким путем, нельзя механически

переносить на человека, пренебрегая его субъективным миром лич-
ных переживаний. Определенная экспериментальная ситуация, воз-
можно, и является конфликтной для животного, но  само понятие
"конфликт" взято "не из физиологии животного, оно исходит из мира
человека" (Schaefer, 1968). В любом случае кортико-висцеральная те-
ория недостаточно учитывает роль личности, личностное функцио-
нирование, систему значимых отношений личности (Карвасарский
БД, 1982).

Вегетативное  сопровождение  эмоций.

Физиолог  Кэннон

(Cannon, 1871-1945) обнаружил, что экстремальные ситуации гото-
вят организм к борьбе или бегству. Такая подготовка происходит и
тогда, когда участие в событиях является исключительно эмоцио-
нальным. Например, у запасных игроков футбольной команды, и
даже у азартных зрителей, фиксировался сахар в моче, что устанав-
ливалось и у большинства активных игроков. Таким образом, в отли-
чие от представления рефлекторной модели психосоматической бо-
лезни, Кэннон  соединяет в реакции на экстремальную  ситуацию
эмоции с их телесным сопровождением.

Хронический неспецифический стресс.

Г. Селье расширяет

данные Кэннона понятием адаптационного синдрома. Последний

236