Файл: Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 2.pdf

вание для личности может быть даже "более престижным". Проис-
ходит бессознательное "переключение", связанное с  социальным
фактором. Выбор симптома, пораженного органа обуславливается
фактором своеобразной "предуготованности", определенной функ-
циональной  недостаточностью (врожденной  или  приобретенной)
тех или иных органов и систем (locus minoris resistentiae).

В настоящее время в психосоматической медицине все боль-

ший вес приобретают идеи

многопричинности (мулыпикаузально-

сти) психосоматических расстройств.

Для  объяснения и трак-

товки  нарушений  все  больше  привлекаются  физиологические
данные, нарастает "депсихологизация" исследований в психосома-
тической медицине. Однако, несмотря на рост числа медико-биоло-
гических работ, психологические проблемы в этой области яснее
не становятся. Психологическую и психоаналитическую трактовку
многих субъективных феноменов в психосоматической медицине
заменить пока трудно.

Психосоматический подход в медицине.

В последние годы

наибольшую популярность приобретает мнение о необходимос-
ти  замены  проблемы  узкого  круга  психосоматических  рас-
стройств проблемой психосоматического подхода к любым забо-
леваниям. В широком смысле этот подход, как отмечает психиатр
Д.Н. Исаев (1996), охватывает проблемы внутренней картины здо-
ровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психи-
ческих и ипохондрических расстройств, реакций личности на бо-
лезнь,  умирание,  смерть,  отрыв  от  семьи,  симуляцию,  а  также
искусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдро-
мы Мюнхаузена (симуляция болезней, которые приводят к опера-
ции) и Полле (искусственное причинение болезни ребенку его
собственной матерью).

Патогенез психосоматических расстройств

складывается из:

1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенно-

сти соматическими нарушениями и дефектами;

2) наследственного предрасположения к психосоматическим

расстройствам;

3) нейродинамических сдвигов — нарушения деятельности ЦНС

из-за накопления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения,
вегетативной активности и т.п.;

4) личностных особенностей (замкнутость, сдержанность, алек-

ситимия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическая
инфантильность и т.п.);

5) психического и физического состояния во время действия пси-

хотравмирующих событий;

242

6) фона неблагоприятных семейных и других социальных фак

торов;

7) особенностей самих психотравмирующих событий.

Варианты развития психосоматического заболевания.

Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский (1981) выделяют ряд вариантов
развития психосоматических заболеваний, из которых следует осо-
бо выделить следующие:

1. Ситуационный (первично-психогенный) вариант

— на первом

плане среди этиологических факторов находится столь длительное воз
действие психологически неблагоприятных жизненных условий, что
даже развитые возможности защитного резерва (личностного и био
логического) не оградят от формирования органических следствий
соматических систем;

2. Личностный вариант

— главным условием формирования

патологии выступает психологически деформированная личность,
которая обуславливает затяжной, гипертрофированный и извращен
ный тип психологического реагирования, становление хронизиро-
ванного эмоционального напряжения.

К последнему варианту можно отнести и развитие болезни через

определенные патологические привычки (переедание, алкоголизм и
другие), имеющие личностную обусловленность.

Таким образом, термин "психогенные" нельзя однозначно при-

менить к психосоматическим заболеваниям. При психосоматичес-
ких заболеваниях психогенный фактор имеет место, но в сложном
переплетении физиологических факторов. Только сочетание лично-
стных  особенностей  с  определенными  свойствами  соматических
систем (конституция, наследственность, возраст, пол, характер пред-
шествующих заболеваний и определенная дефектность регулятор-
ных и исполнительных механизмов организма) делают реальным
становление той или иной болезненной структуры, которую мы на-
зываем психосоматическим заболеванием.

Д.Н. Исаев к характерным для детей в период новорожденное™,

младенчества и раннего детства относит такие психосоматические рас-

стройства, как

младенческая колика

(приступы болей в животе с плачем

от нескольких инут до нескольких часов у ребенка 3-4 месяцев);

аэрофа-

гия

(заглатывание воздуха во время кормления с последующей отрыж-

кой его у жадно сосущих детей);

срыгивания

(в 14-16 месяцев, также

связаны с жадным заглатыванием пищи);

анорексия

(входит в структу-

ру невропатии, значим фактор отрыва от матери и другие психогении);

извращение аппетита

(обычно на 2-3 году жизни, потребление угля,

глины или бумаги, при психосоматическом генезе важное значение при-

дается отвержению ребенка при неправильном воспитании);

жвачка,

243

или мерицизм (повторное жевание пищи после ее отрыгивания; симптом
невропатии);

изменения массы тела

(недостаточная прибавка в весе или

тучность характерны при депривации или иных психогенных факторах);

запор,

или констипация (проявление депрессии, навязчивого страха де-

фекации из-за его болезненности или повышенной стыдливости и застен-
чивости ребенка);

энкопрез

(недержание кала из-за утраты или задерж-

ки  формирования  контроля  за  деятельностью  анального  сфинктера,

обусловлен невропатическими расстройствами вслед за психогениями).

Принципы  терапии психосоматических заболеваний.

Удель-

ный вес психогенных и патофизиологических факторов неодноро-
ден на различных этапах заболевания, что обуславливает и особен-
ности терапевтической тактики при психосоматической патологии.

На  первом  этапе

психосоматического  заболевания  психоген-

ный фактор и личностные нарушения преобладают, имеется бессоз-
нательный  психологический  конфликт, что и обуславливает веду-
щую роль психотерапевтических методик лечения на этой стадии
заболевания. Можно применять патогенетическую психотерапию,
которая направлена на перестройку системы отношений и устано-
вок больного, оптимизацию функционирования механизмов психо-
логической защиты.

На втором этапе

психосоматического заболевания усиливают-

ся  функционально-соматические  нарушения, формируются "по-
рочные круги" патологического функционирования в страдающих
системах, усугубляются личностные нарушения. Психотерапевти-
ческие  усилия  становятся  менее эффективными, требуется  более
активная медикаментозная коррекция нарушений.

На третьем этапе

психосоматического заболевания преобла-

дающими  становятся  соматические  нарушения ("органическая"
стадия). В терапии используются преимущественно медикаменты и
симптоматическая  психотерапия (включая  коррекцию "масштаба
переживаний", коррекцию внутренней картины болезни).

На всех этапах психосоматического заболевания, а также в целях

профилактики психосоматических реакций у здоровых людей широ-
кую популярность приобрели различные антистрессовые методики
релаксации и снятия напряжения. Одним из таких методов релакса-
ции является предложенная в 1932 году Иоганнесом Генрихом Шуль-
цем аутогенная тренировка. Сущность этого метода заключается в
произвольном вызывании мышечной релаксации и в реализации на
этом фоне позитивных утверждений о своем здоровье и самовнуше-
ния. Заслуга Шульца состоит в доказательстве того, что при значи-
тельном расслаблении мускулатуры возникает  особое  состояние
сознания, позволяющее путем самовнушения воздействовать на

244

различные, в том числе исходно непроизвольные, функции организ-
ма (Лобзин B.C., Решетников М.М., 1986).

Гипертоническая болезнь. Исследования последних десятилетий

показали, что повышение кровяного давления является неспецифичес-
ким биологическим сигналом, подобным, например, лихорадке. Этот
сигнал может иметь много разных причин. Лица с повышенным артери-
альным давлением обычно держаться внешне спокойно, но высказыва-
ют много жалоб и часто импульсивны. Хотя они открыто гнева не выра-

жают, у них может потенциально накапливаться ярость. Их поведение в
целом описывается как чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентиро-
ванное на социальный успех со стремлением сдерживания как положи-
тельных, так и отрицательных аффектов. Имеет место семейная предрас-
положенность  к  гипертензии, т.е. хронический  стресс  появляется  у
генетически предрасположенной личности (подавление, репрессия аг-
рессивных тенденций).

Хороший  эффект  при гипертензии  оказывает поддерживающая  и

поведенческая психотерапия (например, аутотренинг и другие релакса-
ционные методики, биоподкрепление). В комплексной терапии применя-
ются гипотензивные средства.

Стенокардия. F. Dunbar (1948) описывает  коронарную  личность

как агрессивно-компульсивную со стремлением много времени отво-
дить работе и завоевывать авторитет. Позднее М. Friedman и
R. Rosenman (1959) выделили 2 личностных типа: тип А (ориентирова-
ны на борьбу, враждебно-соперничающие) и тип Б (более спокойны и
менее агрессивны, менее упорно сражаются за цели). Личностный тип А
более сильно связан с развитием коронарной болезни сердца, и при нем
более высокое содержание в крови холестерина, липопротеидов, триг-
лицеридов, кортикостероидов.

Ю.М. Губачевым (1973) приводится 5 основных типов преморбид-

ных личностных особенностей больных ишемической болезнью сердца:
1 -я (24%) — больные с разными аномалиями личности (психопатия или
близкие к ним состояния) с постоянной настроенностью на конфликт,

длительные периоды эмоционального напряжения; 2-я (16%) — боль-
ные, полярно  противоположные  первой  группе, т.е. с  высоким  чув-
ством ответственности и управляемостью эмоциями, но с завышенным
честолюбием и высоким уровнем притязаний, что могло способствовать
формированию конфликтов, отягощать переживаниями рабочее напря-
жение; 3-я (29%) — промежуточная группа между первой и второй, т.е.
с  сочетанием  невропатических  особенностей  и  гипертрофированных
претензий на социальный успех, обязывающих себя сдерживать в выра-
жении эмоций; 4-я (10%) — больные с длительными переживаниями
жизненных неудач и неуспеха, где подавленность, зависть и горечь обид
являлись их основным эмоциональным фоном. 5-я (22%) — больные, у
которых не выявлено сколь-либо значимого эмоционального напряже-

ния или личностных аномалий, это удовлетворенные собой и окружаю-
щими люди с размеренным ритмом труда и отдыха.

245

246

Трудности лечения больных с коронарными заболеваниями часто

обусловлены их особой структурой личности. Со стороны врача пробле-
мой является распознавание ориентированной на успех установки как кон-
фликтного поведения. Способность к успеху и ориентировка на него слиш-
ком поспешно отождествляются со здоровьем, а сами больные склонны к
отрицанию своих конфликтов. Механизм отрицания затрудняет также и
формирование внутренней мотивации к терапии. В лечении применяются

различные препараты, а для ослабления психологических реакций назнача-
ют транквилизаторы. Психотерапия направлена на поддержку веры в выз-
доровление, ослабление стресса, компульсии и напряжения.

Бронхиальная астма.

Считается, что для этих больных характер-

на повышенная потребность в зависимости. По мнению Alexander, у
астматиков выражена сильная бессознательная потребность в защите и
ласке со стороны матери (или лица, ее заменяющего). Приступы брон-
хиальной астмы развиваются при фрустрации этой потребности. Ле-
чение проводят комплексно: терапевт, аллерголог и психотерапевт. В
лечении  используют  разнообразные  виды  психотерапии (индивиду-
альные, групповые, поведенческие, гипноз). Большое значение имеет
в ходе терапии преодоление у больного его выраженной зависимости

от врача, обучение возможности самостоятельно облегчать приступ,
освоение техник расслабления и дыхания.

Язвенная  болезнь  желудка  и 12-перстной  кишки.

К  язвенной

болезни может приводить неспецифический стресс, который обуславли-
вает гиперактивность желудка и гиперсекрецию пепсина, в результате
чего формируется язва. Специфические теории выдвигают на первое
место  формирование  характерного  бессознательного  конфликта  при
хронической фрустрации значительно выраженной у язвенной личнос-
ти потребности в зависимости. Потребность в заботе и ласке вызывает
хронический бессознательный голод с физиологически устойчивой ва-
гусной активностью с гиперсекрецией желудочного сока, что особенно
опасно для лиц, генетически предрасположенных к язве.

Созданы и разнообразные типологии язвенных больных. В частно-

сти, в отношении манифестного поведения в литературе различают
пассивный и гиперактивный тип язвенного больного. Пассивный яз-
венный тип  склонен к  субдепрессивному фону настроения и прямо
выражает свои потребности в зависимости. Полагают, что язвенный
приступ наступает тогда, когда эти бессознательные или сознательные
желания в зависимости встречают отказ. При гиперактивном язвенном
типе желания зависимости очень сильны, однако отвергаются больны-
ми. Гиперактивный тип лишен покоя и ориентирован на успех. Созна-
тельная  установка  его  такова: я  успешен, деятелен, продуктивен  и
независим. Одновременно в бессознательном мы находим в точности
противоположную установку чрезмерно сильной потребности в люб-

ви, зависимости и помощи.

Психотерапия направлена на конфликт, связанный с зависимостью

больного. Если пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с вра-