Файл: Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 2.pdf

При оценке субъективной стороны заболеваний у детей всегда

следует учитывать возраст ребенка, соответствие степени его пси-
хической развитости паспортному возрасту. Длительное сомати-
ческое заболевание у детей нередко становится источником задер-
жки общего физического и психического развития. Кроме того, при
заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задер-
жка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психичес-
кого реагирования, характерного для более младших возрастных
периодов), которая рассматривается как защитный психологичес-
кий механизм. Защитная активность личности детей способствует
тому, что объективное значение понятия "болезнь" часто не усваи-
вается ими, не происходит осознания ее тяжести и последствий для
дальнейшей жизни.

У детей до 6-летнего возраста часто можно встретиться с фантас-

тическими представлениями о болезни, навеянными переживания-
ми страха уколов, других медицинских манипуляций. У подростков
наиболее часто формируются защитные явления типа "ухода в про-
шлое", которое оценивается ими как эталон счастья, или "ухода" от
болезни в фантазии и своеобразной устремленности в будущее (тог-
да болезнь воспринимается как временная преграда).

Для относительно внезапного серьезного заболевания, которое

не  сопровождается  многолетней  астенией, справедливо  мнение
Л.С. Выготского (1983) о том, что любой дефект есть всегда источник
силы. Одновременно с дефектом даны "психологические тенденции
противоположного направления, даны компенсаторные возможно-
сти для преодоления дефекта; ...именно они выступают на первый
план в развитии ребенка и должны быть включены в воспитательный
процесс как его движущая сила". Ориентация на компенсаторные
возможности, на тенденции к сверхкомпенсации очень важна при
реабилитационно-восстановительной работе с детьми, страдающи-
ми хроническими тяжелыми заболеваниями.

Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяже-

лее и на длительное время ухудшают общее самочувствие больных.
С возрастом к человеку приходит целая гамма возрастных психоло-
гических феноменов: здесь и возмущение против старости, и суще-
ственная трансформация личностных реакций и жизненного стерео-
типа. Появляется  неуверенность, пессимизм, обидчивость, страх
перед одиночеством, беспомощностью, материальными затрудне-
ниями. Заметно снижается интерес к новому и вообще к внешнему
миру с фиксацией на переживаниях прошлого и их переоценке. По
мере старения снижается психическая реактивность человека. Одна-
ко и здесь нельзя однозначно говорить только о регрессе личности в

262

пожилом возрасте, так как многие люди до глубокой старости сохра-
няют свои позитивные качества и творческие возможности.

Врачу следует помнить, что в старческом возрасте гораздо более

интенсивно выражены соматогенные влияния физического заболе-
вания на психику. Иногда первым признаком соматического заболе-
вания или утяжеления его течения являются признаки ухудшения
психического состояния пожилого человека. Особенно частым при-
знаком ухудшившегося соматического состояния у лиц старческого
возраста являются

ночные делирии

— беспокойство и галлюциниро-

вание по ночам.

Глава 31
ПСИХОЛОГИЯ УМИРАНИЯ

Биологическая  смерть человека врачами констатируется на основа-

нии совокупности признаков — отсутствия сердечной деятельности

(нет пульса на крупных артериях, нет сокращений сердца при аускуль-

тации, нет биоэлектрической активности сердца по данным ЭКГ), пре-

кращения дыхания и исчезновения функций центральной нервной сис-

темы (нет реакции на раздражители, максимальное расширение зрачков

с отсутствием реакции на свет, нет роговичных рефлексов, исчезновение

биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ).

В 1959 году впервые было описано в литературе состояние "смер-

ти мозга", которое иногда возникает в ходе реанимации. При этом все
основные функции головного мозга больными необратимо утрачива-

ются, а сохранение дыхания и кровообращения осуществляется с по-

мощью специальной медицинской аппаратуры. С тех пор до настояще-

го времени ведутся дискуссии  о новой  концепции  смерти, согласно

которой смерть человеческого индивида отождествляется со смертью

его головного мозга. Особую остроту эта проблема приобрела после

первой пересадки сердца К. Бернардом в 1967 году, так как пациенты

с погибшим мозгом являются основным источником "запасных частей"

в трансплантологии.

Клиническая смерть — своеобразное переходное состояние между

жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может

быть названо жизнью. Клиническая смерть начинается с момента пре-
кращения дыхания и кровообращения и продолжатся в течение корот-

кого периода времени (в обычных условиях 4-7 минут) до момента

наступления необратимых изменений в головном мозге. Таким обра-

зом, клиническая смерть является обратимым этапом умирания. Вос-

становить деятельность сердца и дыхания можно и в более поздние

сроки, однако функции  клеток  коры головного мозга будут полнос-

тью и необратимо нарушены (явление "декортикации"), что означает

социальную смерть человека.

П

ОВЕ ДЕ НИЕ  И СУ Б ЪЕ КТ ИВНЫЕ   ПЕ РЕ ЖИВАНИЯ У МИРАЮ ЩИХ

Хотя человек и знает о конечности своего существования, но, как

утверждают  многочисленные  психологические  исследования, сам
человек в свою собственную смерть по-настоящему не верит и не
осознает глубоко этого факта. 3. Фрейд даже утверждает, что каждый
человек убежден в собственном бессмертии.

И. Харди (1988) в своей известной книге "Врач, сестра, больной"

пишет, что обычно, говоря о смерти, люди используют такие выра-

264

жения, как "ушел", "покинул нас", да и само слово exitus, означаю-
щее смерть, происходит от слова "уходить, выходить". Столкнувшись
со смертью других людей или сам оказавшись в смертельной ситуа-
ции, человек испытывает безотчетный страх и тревогу.

Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми, ко-

торые не всегда понимают происходящего. Детское понимание смерти
следует за умственным развитием и формируется постепенно. Недо-
статочное понимание обычно у детей до 5 лет. Только между 5 и 10
годами постепенно развивается понимание, что смерть окончательна и
что все жизненные функции прекращаются, когда человек  умирает.
Потом они начинают понимать, что смерть неизбежна, что все — и они
в том числе — когда-то умрут (Дюргеров А., Хордвик Е., 1995).

Смерть близких обычно вызывает у детей и подростков сильные

реакции. Это может быть отчаяние, страх, озлобленность, проблемы со
сном, чувство беспомощности и опасности, иногда даже депрессия и
сильное ощущение пустоты и одиночества. Ребенок—развивающаяся
личность, и изучение реакций на смерть окружающих, понимания им
смерти возможно только в возрастном аспекте (Исаев Д.Н., 1996).

В течение первых 2-х лет жизни

— страх и тревога у ребенка

возникают  при  отделении  ребенка  от  родителя  или  воспитателя, на
большее ребенок этого возраста не способен. Довербальная стадия по-
знавательного  развития  еще  не  позволяет формулировать  понятия  и
смерть как идея не может возникнуть у младенца. Если ребенок болен
сам, то его переживания во многом более зависят от душевного состоя-
ния ухаживающих за ним, чем даже от его собственного физического
состояния.

В дошкольном возрасте (2-7лет)

— смерть также воспринимается

как отрыв от матери, и это отделение от любимого существа оказывается
для  него  ужасающим  событием. Понятие  смерти  как  окончательного
прекращения жизни и одновременно  универсального и неизбежного
явления не может быть сформулировано ребенком, пока у него преоб-
ладает дооперациональный тип мышления. Например, трехлетний ма-
лыш в случае семейного траура может поразить родственников тем, что
покинув опечаленных взрослых, будет радостно играть в свои игры. У
маленьких детей понятие смерти все еще плохо очерчено, у них отсут-
ствует представление о времени "навсегда". У старшего дошкольника
возникающая печаль очевидна, однако он не может сохранять эти пере-
живания в течение длительного времени. Часто только в играх эти пере-
живания печали и обнаруживаются.

Для понимания переживаний дошкольника в различных ситуаци-

ях, связанных с умиранием и смертью, требуется понимание особен-
ностей возраста — преобладающий детский эгоцентризм и магичес-
кое  мышление. Очень  вероятно, что  серьезно  больной  ребенок  в
этом возрасте может понимать свою собственную близкую кончину,
хотя взрослые хотели бы отрицать это. О наличии тревоги и страха

265

можно  догадаться  по  его  поведению, рисункам  и  предпочтению
определенных игр.

Младшие  школьники (6-10 лет)

— отличаются  развитием  конк-

ретного мышления, хотя магическое мышление еще частично сохраняет-
ся. Многие дети этого возраста персонифицируют смерть как опреде-
ленное лицо, приписывая ей некую злую силу. Некоторые дети смерть
считают наказанием за плохие дела. Младшие школьники, например,

демонстрируют такое магическое мышление в суждениях типа: "бабуш-
ка умерла из-за того, что я был сердит на нее". Однако такие высказыва-
ния бывают тем реже, чем старше ребенок. Для детей между 7 и 10
годами  смерть  становится  более  реальной, универсальной  и  оконча-
тельной, но лишь в конце этого периода они признают свою собствен-
ную  бренность, понимая, что  смерть  есть  часть  общих  процессов  и
принципов, которые управляют миром.

Подростки

— характеризуются вступлением мышления в период

формальных операций и абстрактного мышления, но и у них еще могут
наблюдаться эпизоды возврата к ранним способам поведения и мышле-
ния. В частности, понимая, что собственная кончина является очевид-
ным фактом, они отрицают свою смерть фактическим игнорированием
ее в гонках на мотоциклах и прочей опасной для жизни активности. Пси-

хологическая защита от тревоги, вызываемой мыслью о смерти, у под-
ростков обычно та же, что и у взрослых, но чаще всего встречаются
механизмы совладания в форме отвергания возможности умирания.

Умирающий подросток несет двойное бремя. Наряду с эмоциональ-

ным стрессом нормального пубертатного периода, он переживает по-
трясение из-за приближающейся собственной смерти. При этом динами-
ка психологических реакций у умирающего подростка почти ничем не
отличаются от таковой у взрослых в этих ситуациях.

Динамика психологических реакций умирающих.

Все психо-

логические реакции  человека, оказавшегося  перед лицом смерти,
можно подразделить на ряд этапов. Наиболее известна в этом плане
схема Элизабет Кюблер-Росс (Kubbler-Ross, 1969). Она описала сле-
дующие пять этапов психологических реакций умирающих:

1

.

Фаза отрицания болезни (анозогнозическая)

—больной отка-

зывается принять свою болезнь. "Нет, не я!" — самая обычная реак-
ция вначале на объявление смертельного диагноза. Вероятно, целе-
сообразно  молчаливо  согласиться  с  больным. Особенно  это
касается лиц, осуществляющих уход за больным, и родственников. В
зависимости от того, насколько человек может взять события под
свой контроль и насколько сильно поддерживают его окружающие,
он преодолевает эту стадию тяжелее или легче. По мнению М. Хе-
гарти (Heagarty М.С., 1978), эта начальная стадия отказа признавать
реальность, изоляции от нее является нормальной и конструктивной,
если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказы-

266