Файл: Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 2.pdf

Следует отметить, что сам термин "психотерапия" имеет неодноз-

начное толкование в литературе и используется для обозначения иногда
очень далеких друг от друга явлений. Это связано с тем, что психотера-
пия в настоящее время не является однозначно понимаемой областью
научных знаний и практических подходов. В развитии ее теории и прак-
тики сегодня принимают участие не только врачи, но и многие другие
специалисты. Содержательно  методы психотерапевтического  воздей-
ствия основываются не только на данных медицины и физиологии, но и
педагогики, психологии, социологии и других наук.

Существуют определения психотерапии, которые разработаны не

на медицинской модели, а на психолого-педагогических (методы влия-
ния, приводящие в движение процесс научения) или социологических
(методы манипуляции с целями социального контроля) и других концеп-
циях. Особенно ярко междисциплинарный характер психотерапии про-
является в современных формах групповой психотерапии, именно ее
методы и конкретные технологии особенно широко стали использовать-
ся во внебольничной среде.

Всем этим обусловливается актуальность важнейшего для теории и

практики медицины раздела клинической психологии, который может
быть определен как психологические основы психотерапии, задачей его
является разработка психологической теории психотерапии (Карвасар-
скийБ.Д., 1982).

Симптоматическая психотерапия.

Симптоматическая психоте-

рапия направлена в большей мере на смягчение или ликвидацию
симптомов болезни, а не на их личностно-психологические причины
и механизмы. Устранение ведущих патологических симптомов, есте-
ственно, может приводить и к конструктивным изменениям первич-
ной конфликтной ситуации и восстановлению внутриличностной
психодинамики (за счет изменения самовосприятия, самооценки и
т.п.), но от этого суть этого класса психотерапевтических методов не
меняется. По целям проведения  симптоматическая  психотерапия
может быть направлена не только на ключевой симптом заболева-
ния или овладение навыками контроля над физиологическими функ-
циями, но и на активизацию различных сфер личностного функцио-
нирования — когнитивной, эмоциональной или поведенческой.

К симптоматической психотерапии, предполагающей активиза-

цию когнитивного компонента личности, относится

рациональная

психотерапия.

Она направлена на логическое переубеждение паци-

ента, обучение его правильному мышлению (Dubois P., 1912) и пред-
полагает различные варианты разъяснительной психотерапии.

К симптоматической психотерапии, центрированной на эмоцио-

нально-волевой сфере личности, относятся различные варианты ка-
тарсической психотерапии и внушения (суггестии).

337

Катарсическая  психотерапия

используется  для  эмоциональ-

ного  отреагирования  и  нейтрализации ("катарсис", "абреакция")
психотравмирующих  переживаний, при  этом  в  терапевтических
условиях пациенту предлагается воспроизводство прошлых психо-
травмирующих ситуаций. Катарсис может достигаться полным по-
гружением в психотравмирующую ситуацию или путем поэтапно-
го  приближения  к  ней (десенсибилизация). "Погружение" в
психотравмирующую ситуацию может осуществляться путем на-
правления воспоминаний пациента в состоянии расслабления, лег-
кого гипноза и самогипноза.

Суггестивная  психотерапия

объединяет  группу методов, где

главным лечебным фактором является внушение или самовнуше-
ние. При внушении подаваемая психотерапевтом информация вос-
принимается пациентом без критической оценки и влияет на течение
нервно-психических  и  соматических  процессов. В  медицинской
практике  наиболее  часто используют  внушение в бодрствующем
состоянии, в состоянии гипнотического или наркотического сна.

При  самовнушении  формулы  внушения  адресуются  самому

себе. Из методов самовнушения наибольшее распространение по-
лучил метод французского аптекаря Куэ (Coue E., 1857—1926). Боль-
ному при этом предлагается несколько раз в день внушать себе ле-
чебные  формулы  типа  —  "с  каждым  днем  мне  становиться  все
лучше и лучше". Куэ также показал целесообразность положитель-
ного самовнушения ("я здоров") взамен отрицательного ("я не бо-
лен"). Самовнушение является важным механизмом лечебного дей-
ствия ряда других методов психотерапии — аутогенной тренировки,
биологической обратной связи (БОС), йоги, медитации и др.

К методам симптоматической психотерапии, направленным на

изменение поведения, относятся различные варианты поведенчес-
кой психотерапии, некоторые методики аутогенной тренировки, тре-
нинг БОС, техники нейролингвистического программирования и др.

Патогенетическая психотерапия.

Принятое в медицине опреде-

ление психотерапии, характеризующее ее как группу лечебных ме-
тодов психологического воздействия на психику и через нее на весь
организм, является наиболее общим из возможных, однако в нем
отражено существенное, впрочем характерное и для медицинской
практики в целом, представление о приписывании врачу роли ак-
тивного начала, т.е. субъекта, начинающего и осуществляющего весь
лечебный процесс, а пациент как бы выступает в роли пассивного
объекта, реципиента. Подобный субъект-объектный подход имеет
место и в определениях психотерапии, возникших в русле психоло-
гии, где психотерапия также понимается как психологическое воз-

338

действие, основанное на природе общения и направленное на психи-
ческие процессы или психические состояния человека, которые воз-
никли в силу психологических причин, однако не имеющие одно-
значного характера медицинских симптомов.

Многими психотерапевтами и психологами указывается на не-

достаточность такого субъект-объектного подхода к определению
психотерапии, где подчеркивается активная роль самого психоте-
рапевта, оказывающего некое "воздействие" на пациента. Вероят-
но, это не так, уже хотя бы потому, что именно пациент является
инициатором всего происходящего, поскольку именно он обратил-
ся к психотерапевту, а не наоборот. Более того, все происходящее в
последующем также зависит от пациента — его желания и способ-
ности принять на себя какие-либо усилия психотерапевта и поддер-
живать с ним контакт на протяжении всего курса лечения (Калмы-
кова Е.С., 1992).

Таким образом, данное определение сильно отстает от реалий

психотерапевтической практики. Однако задача определения психо-
терапии, психотерапевтического  процесса  и  его  сути  не  является
простой, особенно когда мы говорим о психотерапии патогенети-
ческой, каузальной. Так, американский исследователь, автор многих
методологических трудов X. Страпп (Strupp., 1978) на определенном
этапе приходит к такому определению: "В самом широком смысле
мероприятие, называемое психотерапией, включает в себя человека,
который сознает, что ему необходима некая помощь; специалиста,
который  готов оказать ему эту помощь; и  серию межличностных
взаимодействий, довольно тонких и часто продолжительных, кото-
рые направлены на осуществление желательных изменений в чув-
ствах и поведении пациента".

Очевидно, что и это определение — всего лишь формальное опи-

сание  участников  и  событий  психотерапевтического  взаимодей-
ствия, равно приложимое к любому типу и направлению психотера-
пии. Все  попытки  уточнить  его  неизбежно  влекут  употребление
какой-либо конкретной терминологии той или иной психотерапевти-
ческой школы или направления психотерапии, их теоретической ори-
ентации. Более конкретное определение психотерапии с необходи-
мостью будет включать в себя

представление о целях и способах

лечения,

а отсюда

представление как  о личности  в целом,

т.е. ее

идеальном, "нормативном" или "здоровом" устройстве, так

пред-

ставление о патологии,

т.е. механизмах личностных нарушений.

В научных исследованиях в области психотерапии наибольшее вни-

мание специалистов привлекают в настоящее время следующие аспекты

(Калмыкова Е.С., 1992):

339

1) методологические и методические проблемы изучения психоте

рапии;

2) процессуальные аспекты психотерапии (взаимоотношения пси

хотерапевта и пациента, их взаимодействие);

3) использование различных техник;
4) психотерапия различных нозологических групп пациентов (воз

можности изучения, оценка эффективности и др.).

Многочисленные исследования, посвященные оценке  эффективнос-

ти психотерапии, не выявили подтверждений тому, что какая-либо шко-
ла  психотерапии  приносит  лучшие  результаты, чем  любая  другая.
Можно лишь отметить, что более устойчивые положительные отдален-
ные результаты лечения имеют место при использовании патогенетичес-
ких психотерапевтических методов, по сравнению с симптоматическими.
В психологии существует множество теорий личности, которые

по-разному  трактуют  и  объясняют  природу  поведения  человека.
Каждой  из этих теорий  соответствуют и  определенные терапевти-
ческие  методы, которые  основаны  на  соответствующих теории по-
веденческих  моделях. За  рубежом  наибольшее развитие и  призна-
ние  получили  три  психотерапевтических  направления  и  возникшие
на их  основе  психотерапевтические  методы:

психоаналитическое,

гуманистическое(феноменологическое) и  бихевиористское.

В

рамках этих трех направлений, ориентированных на личностные
изменения, имеет место стройная психотерапевтическая система с
представлениями о норме (личности), патологии (личностных из-
менениях) и логически вытекающее из этого представление о зада-
чах и способах лечения. Их различия представлены в нижеследую-
щей таблице (по N. Karasu).

Различия психотерапевтических подходов

Тема

Психодинамичес-
кий подход

Поведенческий

подход

Феноменологи-

ческий подход

Природа

личности

Движется сексуаль-

ными и агрессив-

ными инстинктами

Продукт

социального

научения и обу-

славливаник; ведет

себя на основании

прошлого опыта.

Имеет свободную

волю и способность к

самоопределению и

самоактуализации

Основная

проблема

Сексуальное

подавление

Тревога

Психическое

отчуждение

Концепция

патологии

Конфликты в ин-

стинктивной сфере:

бессознательные

детские либидозные

влечения

Приобретенные

стереотипы поведе-

ния

Экзистенциальное

отчуждение: утрата

возможностей, рас-

щепление "Я", потеря

аутентичное-

340

Тема

Психодинамический

подход

Поведенческий

подход

Феноменологичес-

кий подход

ти (рассогласование

между мыслями,

чувствами и

поведением)

Вид

изменения

Глубинный инсайт:

понимание раннего

прошлого

Прямое научение:

поведение в теку-

щем настоящем, т.е.

действие или дей-

ствие в воображе-

нии

Непосредственное

переживание:

ощущение или

чувство в данный

момент

Временной

подход и

"фокус"

Исторический:

субъективное

прошлое

Неисторический:

объективное

настоящее

Отсутствие историз-

ма: феноменологи-

ческий момент

("здесь и сейчас")

Задачи

терапевта

Понять бессознатель-

ное психическое

содержание и его

историческое,

скрытое значение

Программировать,

подкреплять, по-

давлять или форми-

ровать

специфические

поведенческие

реакции для устра-

нения тревоги

Взаимодействие в

атмосфере взаимного

принятия,

способствующей

самовыражению (от

физического до

душевного)

Основные

техники

Интерпретация.

Материал: свободные

ассоциации, сновиде-

ния, обыденное

поведение, перенос и

сопротивление

Обуславливание:

систематическая

десенсибилизация,

позитивное и нега-

тивное подкрепле-

ние, моделирова-

ние поведения

"Энкаунтер"

("встреча"): равное

участие в диалоге,

эксперименты или

игры, драматизация

или разыгрывание

чувств

Роль
терапевта

Нейтральная. Помога-

ет пациенту исследо-

вать значение свобод-

ных ассоциаций и

другого материала

бессознательного

Учитель (тренер).

Помогает пациенту

заменять дезадап-

тивное поведение

на адаптивное. Ак-

тивный, ориентиро

ванный на

действие

Фасилиатор

(ускоритель) роста

личности

Характер

связи между

терапевтом

и пациен-

том

Трансфсрная и перво-

степенная для лечебно-

го процесса: нереаль-

ные взаимоотношения

Реальная, но второ

степенная для лече-

ния: взаимоотноше

ния отсутствуют.

Реальная и первосте-

пенная для лечения,

реальные взаимоот-

ношения

Лечебная
модель

Медицинская: врач—

пациент. Авторитар-

ная. Терапевтический

союз.

Образовательная:

преподаватель—

ученик. Автори-

тарная. Учебный

союз.

Экзистенциальная:

общение двух

равных людей

Эгалитарная

(равноправная).

Человеческий союз

341