Файл: Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 2.pdf

В нашей стране на становление психотерапии существенное влияние

оказала концепция патогенетической психотерапии, сформулированная
на основе "психологии отношений" В.Н. Мясищева (1893—1973). Ее
дальнейшая разработка в русле

личностно ориентированной (рекон-

структивной) психотерапии

осуществлялась в отделении неврозов и

психотерапии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева
Карвасарским Б. Д., Исуриной ГЛ., Ташлыковым В .А. и др. Ее становле-
ние как самостоятельного направления относится к началу 70-х годов и
включает в себя:

1) концепцию личности как систему отношений индивида с окру

жающей средой;

2) концепцию невроза как психогенного заболевания, обуслов

ленного нарушениями значимых отношений личности;

3) систему индивидуальной и групповой психотерапии, целью

которой является достижение позитивных личностных сдвигов за
счет коррекции нарушенной системы отношений (их когнитивного,
эмоционального и поведенческого компонентов).

П

СИХОДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ

Основано на теории 3. Фрейда о динамическом бессознательном

и психологическом конфликте. Человек заболевает неврозом в ре-
зультате  интрапсихического  конфликта  между  требованиями  ин-
стинктивной жизни и сопротивлением им. Человек может прийти в
конфликт с многочисленными социальными ограничениями и табу-
запретами. Главная цель терапии заключается в том, чтобы помочь
больному  осознать  бессознательные  конфликты (очаги  скрытого
напряжения в бессознательном), которые основаны на нереализо-
ванных детских желаниях и проявляются как болезненные симпто-
мы, а также содействовать развитию более разумных, присущих
взрослым моделей поведения.

Классический психоанализ.

При психоаналитическом лечении

производится поиск очага скрытого напряжения (его вспомина-
ние), осторожное его вскрытие (перевод информации в словесную
форму — вербализация), переоценка (изменение системы устано-
вок) с переживанием проблемы в соответствии с новой значимос-
тью и забывание (ликвидация очага напряжения). "Вспоминание"
вытесненного  в  бессознательное, введение  скрытой  проблемы  в
зону осознания позволяет выработать алгоритм преодоления воз-
никших трудностей.

Пациент посещает врача 3-5 раз в неделю в течение ряда лет, каж-

дый прием длится обычно несколько часов. Больной лежит на кушет-

342

ке, аналитик сидит у изголовья, вне поля зрения пациента. Анализи-
руемый старается говорить свободно, без ограничений все, что ему
приходит в голову в виде

свободных ассоциаций,

для того чтобы

аналитик смог проследить мысли пациента вплоть до их самых исто-
ков. Сюда входят ассоциации, которые возникают в процессе анализа
в связи со снами или перенесением чувств. Психоаналитик исполь-
зует  интерпретацию  и  уточнение, с  тем  чтобы  помочь  пациенту
осознать и разрешить конфликты, которые влияют на его жизнь на
подсознательном уровне. От пациента при терапии требуется ста-
бильность терапевтического сотрудничества и психологическая за-
интересованность в результатах. Он также должен быть в состоянии
перенести стресс, возникающий в процессе терапии, без психологи-
ческих срывов, импульсивности и регрессии.

Психоаналитическая  психотерапия.

Имеет  менее  интенсив-

ный характер, в отличие от классической аналитической терапии, и
может проводиться в форме или

экспрессивной психотерапии,

ори-

ентированной на адекватную самооценку, или

психотерапии отно-

шений,

которая направлена на психологическую поддержку пациента

в сложных психологических ситуациях. Сеансы терапии проводятся
1—2 раза в неделю, пациенты сидят лицом к психотерапевту. Цели
терапии аналогичны таковым при классическом анализе (решение
бессознательного конфликта), но основной акцент делается на повсед-
невную реальность, и меньшее значение придается развитию транс-
ферных отношений.

Круг показаний для проведения психоаналитической терапии су-

щественно расширен. В частности, поддерживающая психотерапия
показана пациентам с уязвимой психикой, находящимся в кризисных
состояниях, страдающих расстройствами личности и психическими
заболеваниями. Эта терапия может продолжаться длительно (годы),
особенно в хронических случаях. Поддержка может иметь форму
совета, переубеждения, ограничений, усиления чувства реальности
и помощи с формированием социальных навыков.

Кратковременная

динамическая психотерапия.

При данном

варианте число психоаналитических сеансов (обычно 10-40) огова-
ривается с пациентом до начала лечения. Предварительно избирает-
ся и специфическая конфликтная сфера, которая актуальна для паци-
ента и должна быть в центре терапии. Этот вид психотерапии требует
от врача большей активности в направлении ассоциаций пациента в
сторону конфликтной сферы. К пациенту также предъявляются бо-
лее высокие требования по поводу заинтересованности его в лече-
нии, способности выдержать психологическое напряжение и усиле-
ние тревоги во время терапии. Метод не подходит для пациентов с

343

суицидальными мыслями, проявлениями  импульсивности, склон-
ности к психотическим состояниям, злоупотреблению психоактив-
ными веществами.

Г

УМАНИСТИЧЕСКОЕ

(

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНО

-

ГУМАНИСТИЧЕСКОЕ

,

ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКОЕ

)

 НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ

Это направление менее однородно, существует множество мето-

дов и технологий психотерапии в его рамках. Представители гумани-
стического направления склонны видеть человека существом при-
рожденно активным, стремящимся  к  позитивному личностному
росту, самоактуализации. Патология понимается ими как уменьше-
ние этих возможностей для самовыражения, подавление внутренних
переживаний или потеря соответствия (конгруэнтности) им, поэто-
му все усилия психотерапевта направлены на личностный рост и
интеграцию личности пациента, а не просто на лечение болезни.

В гуманистическом направлении можно выделить три основных

психотерапевтических подхода:

1.

Фипософско-психологический подход

— использует преиму

щественно экзистенциальные принципы (значение смысла своего
существования и возможности самоактуализации) через эмпатичес-
кое обращение к другому человеку при проведении терапии. Интег
рация "Я" достигается "здесь и теперь" в процессе встреч пациентов
с психотерапевтом и взаимного диалога (логотерапия В. Франкла,
клиент-центрированная терапия К. Роджерса и др.).

2. Соматический подход

— использует невербальные техники

интеграции "Я" через тело с помощью сосредоточения внимания на
телесных ощущениях, физических и двигательных способах отреаги-
рования чувств и т.п.(гештальт-терапия Ф. Перлса, биоэнергетичес
кий анализ Лоуэна и др.)

3.

Духовный подход

— при "Я"-интеграции предполагает приоб

щение к духовному, трансперсональному опыту с помощью медита
ции, других техник "расширения" (трансцендирования) сознания до
"космического" уровня (трансцендентальная медитация, психосин
тез Р. Ассаджиоли и др.).

Логотерапия (от древнегреч. logos — смысл). Психотерапевти-

ческая система, созданная Frankl V.E. (1966), представляет собой слож-

ную систему экзистенциально-философских, психологических и меди-

цинских  взглядов  на  природу  и  сущность  человека, механизмы

патологии и пути коррекции аномалий развития личности. Поиск и

реализация смысла своей жизни — врожденная мотивационная тен-

денция каждого человека. Человеческое стремление реализовать

344

смысл  своего  существования может  наталкиваться  на препятствия.
Сама по себе эта экзистенциальная фрустрация не патогенна, но может
привести к ноогенным неврозам, которые коренятся в нравственности
человека, конфликтах между внутренними ценностями. Фрустриро-
ванная потребность в смысле жизни может компенсироваться и психо-
генными неврозами, стремлением к власти и удовольствиям. В логоте-
рапии  для  лечения  неврозов, порожденных  утратой  смысла  жизни,
используется  методика

сократовского  диалога,

подталкивающая  па-

циента к открытию им для себя адекватного смысла жизни. При навяз-
чивостях и фобиях, когда больные реагируют избегающим поведением
(например, не выходят из дома), используется методика

парадоксаль-

ной  интенции.

При  этом  больному  предлагают  в  юмористической

форме осуществить то, чего он боится. Это парадоксальное предложе-
ние дает возможность занять пациенту отстраненную дистанцию по
отношению к своим опасениям, овладеть ситуацией.

Биоэнергетика.

Группа разнообразных психотерапевтических под-

ходов, предполагающих наличие особой субстанции — биологической
энергии. Психологическая проблематика может находить объяснение в
нарушениях биоэнергетики организма. В. Райх (1964) полагал, что фор-
мирование защитного "мышечного панциря" и "мышечные зажимы"
(например, при обиде человек непроизвольно стискивает зубы, меняет-
ся дыхание, напрягаются мышцы) являются телесно-энергетическими
проявлениями психологических защит. А. Лоуэн (1976) распространяет
эти объяснительные схемы и на личностные особенности, которые нахо-
дят свое выражение в позе, жестах и типе телосложения человека. Тера-
певтический эффект при решении психологической проблематики мо-
жет достигаться применением методик, ориентированных на работу с
телом, — физические упражнения, позы, массаж. Освобождение от ско-
ванности и "мышечной брони" дает выход сдерживаемым (порой с дет-
ства) негативным чувствам страха, обиды, гнева, стыда.

Психосинтез.

Существует много видов  психической деятельности,

протекающих независимо от сознания, а также различных аспектов "Я".
В основе психосинтеза лежит сознательное и целенаправленное исполь-
зование синтезирующей функции "Я", процессов самоидентификации.
Главной целью психосинтеза является гармонизация и объединение в
единое целое всех качеств и функций человека, развитие цельной и гармо-
ничной личности. В психосинтезе предлагается система психологического
тренинга, направленная на внутреннюю проработку невротических ком-
плексов, ущемленных аффектов. Последовательно осуществляется от-
работка упражнений на расслабление, сосредоточение, идентификацию
и интеграцию субличностей с осознанием "смыслов" бытия, более реа-
листического  восприятия  действительности. Упражнения  позволяют
добиться  освобождения  от "эмоциональных  блокировок", устранить
патологические стереотипы и сформировать новые и более широкие
структуры отношений в психике человека. Используется для коррек-
ции невротических и психосоматических нарушений.

345

Кататимно-имагинативная  психотерапия. Метод  краткосроч-

ной психотерапии (15-20 сеансов 1-2 раза в неделю) основан на свобод-

ном фантазировании в форме образов на заданную тему ("грез наяву",

по Leuner H., 1980). Психотерапевт выполняет направляющую и конт-

ролирующую функцию, предлагая пациенту темы для кристаллизации

его образной фантазии, например, лес, подъем в гору, следование вдоль
ручья, обследование дома и др. Темы соотносятся с проблематикой лич-

ности, ее аффективными нарушениями, в том числе с периодом детского

развития. Применяется при терапии неврозов, невротических развитии

личности, психосоматических заболеваний.

Голотропная терапия. Лечебный  процесс реализуется при  целе-

направленной трансформации эмоциональных симптомов в комплекс

реакций в измененном состоянии сознания (ИСС). Усиленное дыхание,

специально подобранная музыка и работа с телом по снятию мышечных

блоков используются для достижения выраженных форм ИСС. Глубин-

ная проработка психических и физических травм, их переживание и ви-

зуализация с символическим замещением позволяют осуществить про-

цесс  интеграции  и  адаптации. Техника  сближается  с  методами
биологической терапии, имеет ряд спорных моментов (например, гипер-

вентиляция может приводить к резкому нарушению гомеостаза и про-

воцировать психопатологические нарушения). Используется при лече-

нии  неврозов, аффективных  расстройств, психосоматических

заболеваний, алкоголизма и др.

ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ

Личность, с точки зрения научения, — это тот поведенческий

опыт, который человек приобрел в течение жизни. Бихевиориаль-
ная  терапия  также  базируется  на  принципах  теории  научения,
включая выработку оперантного условного рефлекса (Торндайк Е.,
Скиннер Б.) и условного рефлекса по методу И.П. Павлова. Этот вид
терапии основывается на предположении о том, что для дезадаптив-
ных форм поведения не обязательно понимать определяющие его
причины. Поведенческая терапия наиболее эффективна при четко
определенных, структурированных дезадаптивных поведенческих
расстройствах, например, таких, как фобии, компульсивные  дей-
ствия, переедание, табакокурение, заикание или сексуальные дис-
функции. При лечении гипертонической болезни, бронхиальной ас-
тмы и других болезней, где существенное место в возникновении и
проявлениях болезни занимают аффективно-психологические фак-
торы, широко используются поведенческие методы для обеспече-
ния релаксации и снижения усугубляющих эти состояния стрессов.

На первых этапах под термином "поведение" в бихевиориаль-

ной терапии понималось все, что имеет внешне наблюдаемые ха-

346