Файл: Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 2.pdf

рактеристики. В настоящее время в понятие поведения включаются
эмоционально-субъективные, мотивационно-аффективные, ког-
нитивные и вербально-когнитивные проявления. Попытка учесть
эти "промежуточные переменные", расположенные между стиму-
лом и реакцией, в психотерапии привела к созданию в 60—70-х го-
дах методик, получивших название "скрытое кондиционирование"
("скрытое обуславливание", саморегуляция). Их суть заключается
в тренировках мысленного представления пациентом того поведе-
ния, которое кажется ему нежелательным. Это помогает ему натре-
нировать  эмоциональный  ответ, чтобы  в  реальной  обстановке
уменьшить  психотравмирующее  воздействие  ситуации. Метод
применяется для лечения фобий, повышенной тревожности, не-
уверенности в себе.

В поведенческой психотерапии широко используются различные

формы

положительного подкрепления

желательного поведения или

применения

аверсивных (негативных) стимулов

для устранения не-

желательных поведенческих стереотипов. Желательное поведение па-
циента (например посещение сеансов групповой терапии при стацио-
нарном  лечении) вознаграждается  различными  положительными
знаками (снятием каких-либо ограничений, едой и пр.). Аверсивная
терапия с сочетанием введения рвотных средств с приемом алкоголя
используется для лечения алкоголизма.

При

активной психической десенсибилизации

пациент с поведе-

нием в виде избегания, связанным со специфическими факторами
(например, высотой или полетом в самолете), создает в своем вооб-
ражении иерархию вызывающих тревогу образов от менее до более
пугающих, оставаясь на каждом уровне до тех пор, пока тревога не
исчезнет (проведение процедуры в реальной, а не воображаемой
ситуации называется

градуированной экспозицией).

Иерархическая

конструкция часто используется в сочетании с методиками релакса-
ции, поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают
друг друга — это приводит к отрыву представляемых образов от
тревожных ощущений (взаимное торможение).

При

нагнетании вызывающих тревогу факторов

("наводне-

ние") пациент непосредственно подвергается воздействию трево-
жащих факторов, например пребывание на верхнем этаже высоко-
го здания при страхе высоты. В случае, если этот метод основан на
противопоставлении воображаемой и реальной ситуации, он на-
зывается

имплозией.

Главным условием терапии является способ-

ность пациента выдержать связанную с терапевтическим воздей-
ствием тревогу.

347

Дальнейшее развитие поведенческого направления в психоте-

рапии связано со все большим усилением внимания исследовате-
лей к роли в поведении когнитивных промежуточных переменных.
В рационально-эмоциональной психотерапии А. Эллиса (1962) это
рациональные и эмоционально-иррациональные когниции. Психо-
терапия в этих случаях направлена на преодоление иррационально-
сти в мышлении, осознание ("инсайт-техники") связи между жиз-
ненными событиями и психологическими реакциями. Аналогично
в

когнитивной психотерапии

А. Бека (1976) определяющими явля-

ются реалистичные и нереалистичные, т.е. связанные с аберрация-
ми мышления, мысли. Под аберрацией мышления здесь понима-
ются нарушения на когнитивной  стадии  обработки информации
(обозначение, селекция, интерпретация), которые  искажают  пра-
вильное видение объекта или ситуации. В любом случае центром
психотерапевтического воздействия в различных вариантах когни-
тивно-поведенческой психотерапии должны быть промежуточные
когнитивные  переменные, которые  опосредуют  многие  поведен-
ческие проблемы. Дезадаптивное поведение может быть изменено
посредством различных личностных самообучающих приемов, ак-
тивизирующих когнитивные структуры.

Когнитивная терапия

— основана на представлениях, в соответ-

ствии с которыми поведение человека определяется мыслями о самом
себе и его роли в  обществе. Дезадаптивное поведение  обусловлено
укоренившимися стереотипными мыслями, искажениям или ошибкам
в мышлении. Терапия направлена на коррекцию когнитивных искаже-
ний и являющихся их следствием самозащитных поведенческих уста-
новок и  стереотипов. Психотерапия  представляет  собой  краткосроч-
ный  метод  лечения, как  правило, рассчитанный  на 15-20 сеансов,
проводящихся около 12 недель. В этот период пациенты должны осоз-
нать свои искаженные представления и установки. Посещения врача

сочетаются с домашними заданиями. Пациентов просят написать, что
они чувствуют в определенных ситуациях (типа "я несовершенен" или
"никому до меня нет дела") и определить лежащие в их основе предпо-
ложения (частично  неосознаваемые), которые провоцируют появле-
ние негативных установок. Этот способ называется распознаванием и
коррекцией непроизвольных мыслей. Например, при депрессиях у че-
ловека  непроизвольно  возникают  мысленные  искажения, включаю-
щие отрицательное отношение к самому себе, негативную интерпрета-
цию настоящего и прошлого жизненного опыта и пессимистический
взгляд  на  будущее (депрессивная  когнитивная  триада). Когнитивная
терапия наиболее эффективна при лечении непсихотических депрессий
легкой  и  средней  степени. Она может быть также эффективной как

вспомогательное  средство  лечения  пациентов, злоупотребляющих
психоактивными веществами.

348

Л

ИЧНОСТНО

-

ОРИЕНТИРОВАННАЯ

(

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ

)

ПСИХОТЕРАПИЯ

В настоящее время как за рубежом, так и в нашей стране отмеча-

ется все большая тенденция к обобщению положительного опыта
различных психотерапевтических школ и направлений. Примером
такого синтеза в нашей стране явилась личностно-ориентированная
(реконструктивная) психотерапия, имеющая в своей основе систему
патогенетической психотерапии, опирающейся на "Я"-концепцию и
систему межличностных отношений (по В.Н. Мясищеву). Поэтап-
ное осознание и эмоциональное отреагирование психотравмирую-
щей ситуации в системе патогенетической психотерапии служит ос-
новой регуляции потребностей, которая на своих высших уровнях
связана с самовоспитанием, формированием сознательных отноше-
ний (Мясищев В.Н., 1960). Понятие "реконструктивная" рассматри-
вается в плане воссоздания прошлого опыта пациента для понима-
ния  причин, которые  привели  к  тупику  в  развитии  личности  с
последующей разработкой стратегии восстановления и дальнейшего
строительства будущего.

Целями  и задачами  личностно-ориентированной (реконструк-

тивной) психотерапии являются:

1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, осо

бенностей его эмоционального реагирования, мотивации, функцио
нирования системы отношений;

2) выявление и изучение механизмов, способствующих возник

новению и сохранению состояния дезадаптации личности (невроти
ческой симптоматики);

3) достижение у пациента осознания и понимания причинно-

следственной связи между особенностями его системы отношений
и его заболеванием (проблемой);

4) помощь пациенту в разумном разрешении психотравмирую-

щей ситуации, изменении отношения к ней, коррекция неадекватных
реакций и форм поведения;

5) помощь пациенту в изменении отношений в сторону их зрело

сти, что ведет к восстановлению полноценности его социального
функционирования.

В личностно-ориентированной психотерапии сам психотерапев-

тический  процесс  основан  на  сбалансированном  использовании
воздействий на когнитивные, эмоциональные и поведенческие меха-
низмы функционирования целостной личности. Полагают, что изме-
нения на каком-либо одном уровне влекут соответствующие пере-
стройки на других и, как следствие — ликвидацию конкретных

349

симптомов с восстановлением психосоциального функционирова-
ния. Сфера воздействия, с учетом трех плоскостей ожидаемых изме-
нений, определяет выбор методов, принятых в соответствующих на-
правлениях  психотерапии. На каждом из перечисленных  уровней
решаются соответствующие задачи как для индивидуальной, так и
для групповой психотерапии:

I.

Познавательная сфера

(когнитивный уровень, интеллектуаль

ное осознание) — процесс психотерапии должен помочь пациенту
осознать связь между психогенными факторами и возникновением,
развитием и сохранением невротических расстройств; неконструк
тивность ряда своих привычных стереотипов поведения и его моти
вов; внутренние психологические проблемы и конфликты; характер
ные защитные психологические механизмы; более глубокие
причины переживаний, способов поведения и эмоционального реа
гирования, начиная с детства, и др.

II.

Эмоциональная сфера

— процесс психотерапии должен по

мочь пациенту получить эмоциональную поддержку, эмоцио
нально отреагировать и пережить положительные эмоции, на
учить пациента понимать и вербализовать свои чувства, более
свободно выражать их, произвести эмоциональную коррекцию
своих отношений и т.п.

III.

Поведенческая сфера

— процесс психотерапии должен по

мочь пациенту увидеть собственные неадекватные поведенческие
стереотипы, научиться их преодолевать, развить навыки более сво
бодного общения и эффективной саморегуляции на основе дости
жений в познавательной и эмоциональной сферах.

Механизмы лечебного действия в ходе психотерапии, ориентиро-

ванной на личностные изменения, могут быть обозначены как конф-
ронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.

Конфронтация

понимается как  столкновение  с  самим собой,

своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками,
эмоциональными и поведенческими стереотипами. Она осуществ-
ляется за  счет  обеспечения  обратной  связи между  участниками
психотерапевтического процесса в группе или от врача при инди-
видуальной  психотерапии. Материалом  для  осознания  является
разнообразная информация пациента о самом себе — как его вос-
принимают другие, насколько адекватно его восприятие других лю-
дей и их проблем и т.п.

Коррегирующий эмоциональный опыт

включает переживание

и анализ своего прошлого (включая детство) и настоящего эмоцио-
нального опыта, а также эмоциональную поддержку. Эмоциональ-
ное принятие пациента группой (психотерапевтом) способствует

350

развитию  сотрудничества, уменьшает  сопротивление, облегчает
усвоение психотерапевтических норм, создает условия для само-
раскрытия. Анализ и проработка различных эмоциональных ситуа-
ций в группе, явлений проекции детского эмоционального опыта в
психотерапевтические ситуации позволяет  пациенту глубже  по-
нять себя и выработать более адекватные способы эмоционально-
го реагирования.

Научение

в рамках психотерапии осуществляется как прямо, так

и косвенно. Групповая психотерапия более благоприятствует реали-
зации поведенческих механизмов в сравнении с индивидуальной. В
группе  пациент  выявляет  свои неконструктивные  стереотипы, в
группе он и имеет возможность их корригировать. Все это создает
благоприятные предпосылки для использования полученных пове-
денческих навыков на другие ситуации реальной жизни.

В течение всего курса психотерапии постоянно осуществляются

два взаимосвязанных процесса —

осознание и реконструкция отно-

шений личности.

Осознание (инсайт) заключается в постепенном

расширении сферы самосознания больного в плане понимания им
истинных источников своих болезненных симптомов, конфликтов.
Осознание и эмоциональное отреагирование психотравмирующей
ситуации является основой для регуляции и перестройки отношений
личности  на  познавательном, эмоциональном  и  поведенческом
уровнях. Глубина осознания может быть разного уровня:

1-й уровень может касаться понимания пациентом только неко-

торых представлений о своем дезадаптивном поведении в условиях
патогенной ситуации;

2-й уровень отражает осмысление пациентом тех неадекватных

отношений, которые лежат в основе его невротического поведения;

3-й уровень глубины понимания генеза своего невроза пациен-

том связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потреб-
ностей, в силу их неадекватного формирования с детства в ходе раз-
вития личности и процесса формирования системы отношений.

Настроенность на самоанализ, рефлексия и достаточный уро-

вень интеллекта прогностически благоприятны в плане возмож-
ности достижения более высоких уровней осознания в ходе пси-
хотерапии.