Файл: Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 1.pdf

Нарушения сознания

В  широком  понимании  нарушения  сознания — это  такой  вид  расстройств  психической

деятельности, при  котором  затрудняется  и  изменяется  восприятие  и  адекватный  анализ  окружающей
действительности  и  самого  себя. В  этом  смысле  любые  расстройства  психической  деятельности
одновременно  являются  и  нарушениями  сознания. Как  уже  отмечалось  ранее, при  таком  понимании
сознание  у  больных  при  различных  заболеваниях, приводящих  к  диффузному  или  парциальному
ухудшению познавательных функций и не сопровождающихся снижением уровня бодрствования (как,
например, при деменции), следовало бы относить к нарушенному. Хотя и нельзя отделить сознание от
его содержания, в медицинской практике обычно абстрагируют лишь те главные свойства его, которые
обеспечивают  соответствующие (особые  для  сознания) качества  протекания  других  психических
процессов и психической деятельности в целом (ясность, объем, активность, непрерывность).

292

Наиболее  четко  главные  симптомы  нарушенного  сознания  описал  немецкий  психиатр  К. Ясперс

(1923). Он  сформулировал  три  главных  признака  синдромов  нарушенного  сознания: отрешенность  от
окружающего мира, дезориентировка и амнезия на период нарушенного сознания.

1. Отрешенность  от  окружающего  мира  понимается  как  утрата  способности  воспринимать

окружающее  или  восприятие  фрагментарное, неотчетливое, беспорядочное. Кроме  того  у  больного
утрачивается  способность  к  мышлению — оно  отличается  затруднениями  анализа  и  синтеза,
установления  причинно-следственных  связей, но  с  относительной  сохранностью  механических
ассоциаций.

2. Дезориентировка — полное или частичное нарушение ориентировки человека в месте, времени,

собственной личности.

3. Амнестические расстройства (полная или частичная амнезия), распространяющиеся на события

всего периода расстроенного сознания.

Важно  подчеркнуть, что  для  установления  состояния  нарушенного  сознания  необходимо

обязательное  наличие  совокупности  перечисленных  признаков. Один  или  несколько  не  связанных
между собой симптомов не могут в достаточной степени свидетельствовать о патологии сознания.

Наиболее  часто  в  медицинской  практике  нарушения  сознания  подразделяют  на  количественные

(непсихотические  или "простые" формы) и  качественные (психотические  или "сложные" формы).
Особое место в классификациях занимают нарушения самосознания — деперсонализация.

Состояния выключения сознания

Количественные нарушения сознания связаны с нарушениями процессов активации, что приводит

к  снижению  уровня  бодрствования  со  своеобразным "выключением" сознания. В  зависимости  от
степени выраженности выключения сознания выделяют кому, сопор и оглушение.

Коматозное  состояние  характеризуется  полным  выключением  сознания, больной  лежит  с

закрытыми глазами, и его невозможно разбудить — он не реагирует ни на какие раздражители, даже
сильные болевые. Выражена мышечная атония и постепенно угасают все рефлексы, а в терминальных
стадиях происходит угнетение центров дыхания и кровообращения.

В связи с успехами трансплантологии в литературе широко обсуждаются медицинские, этические

и юридические проблемы хронического "вегетативного состояния" (иначе — "кома с бодрствованием",
"мозговая  смерть", "декортикация"), возникающего  после  тяжелых  повреждений  мозга  вслед  за
периодом (10-14 дней) сноподобной комы. При

293

этом  глаза  больного  открываются  самопроизвольно  в  ответ  на  словесные  стимулы, сохранена

циклическая  смена  сна  и  бодрствования, может  самопроизвольно  регулироваться  дыхание  и
поддерживаться  нормальный  уровень  артериального  давления, но  высшие  психические  функции  при
этом уже безвозвратно утрачены.

Существует целый ряд состояний, напоминающих "кому с бодрствованием", но отношения к ней

не имеющих. В этих случаях также требуется проводить диагностику наличия или отсутствия высших
кортикальных функций. Например, ошибочное впечатление о коме с утратой психической деятельности
возникает при поражении ствола мозга — так называемом "синдроме изоляции" ("locked-in"), который
бывает  при  полном  параличе  всех  конечностей. Однако  у  таких  больных  сохранено  мигание  и
вертикальные  движения  глаз. Их  можно  обучить  азбуке  Морзе, с  помощью  которой  они  способны
передавать глазами достаточно сложные мысли.

Сопорозное состояние характеризуется, так же, как и кома, полным выключением сознания, но у

больного  сохранены  оборонительные  и  другие  безусловные  рефлексы. Сопор  и  кома  являются
признаками тяжелого соматического неблагополучия организма. После выздоровления остается полная
амнезия всего периода бессознательного состояния.

Оглушение — выраженная  его  степень  граничит  с  сопором, однако  больного  удается

"растормошить" и он приходит на короткое время в сознание. При отсутствии сильных стимулов извне
(энергичные  оклики, встряхивание) больной  снова  погружается  в  спячку. После  выздоровления  при
тяжелом оглушении амнезия на период нарушения сознания почти полная.

При  средней  степени оглушенности (сомоноленция) сонливость менее  глубокая; больной  сам  не

говорит, но  на  вопросы  отвечает, хотя  и  со  значительной  задержкой; нарушено  осмысление
окружающего, а при выздоровлении отмечается частичная амнезия.

При более легком оглушении — обнубиляции (от гр. nubes — облако) происходит колеблющееся

по  интенсивности  легкое  затемнение  сознания  с  затруднением  осмысливания  ситуации, понимания
смысла происходящего и чужой речи, больной сонлив, медленно и мало говорит.

Состояния помрачения сознания

Качественные  нарушения  сознания  обусловлены  расстройством (дезинтеграцией) сознания  и  его

"заполнением  изнутри" патологическими  содержаниями (психопатологической  продукцией, чаще
галлюцинаторной и бредовой), в силу чего нарушается ориентировка больного в конкретно-предметной
среде, изменяется  поведение, а  после  выздоровления  отсутствуют  или  отрывочны  воспоминания  о
периоде помрачения сознания.

294

Дезинтеграция сознания — это корковое нарушение связей, т.е. более сложное расстройство, чем

простое  выключение  сознания. В  этой  группе  чаще  всего  отдельно  выделяют  делирий, онейроид,
аменцию и сумеречные состояния сознания.

Делирий (от лат. delirium — безумный) характеризуется преобладанием у больных наплывов ярких

сценоподобных  истинных  зрительных  галлюцинаций. Делириозное  помрачение  сознания  обычно
усиливается к вечеру и ночью, а днем могут наступать периоды относительного прояснения сознания.
Поведение  больного  зависимо  от  содержания  психопатологической  продукции. Воспоминания  на
период  делирия  после  выздоровления  сохраняются  частичные. Типичный  пример  делирия —
алкогольная "белая горячка".

Онейроид (от  греч. oneiros — сновидение) характеризуется  преобладанием  у  больных  наплывов

фантастических  зрительных  псевдогаллюцинаторных  переживаний, напоминающих  сновидения  или
грезы. Больные  полностью  дезориентированы  и  погружены  в  свой  внутренний  мир  или  сохраняют
двойственность ориентировки, отражая  и  реальную, и  кажущуюся  действительность. Воспоминания о
пережитом  сохраняются  частичные, причем  больные  обычно  забывают  реальные  события, но  помнят
свои болезненные фантастические переживания. Онейроид чаще наблюдается при тяжелых инфекциях
и шизофрении.

Менее  глубокое  помрачение  сознания  наблюдается  при  ониризме ("бред  сновидений"), когда

нарушается дифференциация между сновидениями и реально происходящим вокруг. Бред является как
бы  продолжением  очень  ярких  сновидений  и  сновидных  переживаний, чаще  приятных. После
пробуждения убежденность в реальности виденного во сне, его актуальность постепенно уменьшается.

Аменция (от лат. amentia — бессмыслие) характеризуется состоянием спутанности сознания в силу

острой  потери  способности  синтеза  восприятий  и  образования  причинно-следственных  ассоциаций
(инкогеренция, бессвязанность  мышления). Поведение  определяется  растерянностью  с  аффектом
недоумения. Нарушены  все  виды  ориентировки, а  речь  больного  состоит  из обрывков  воспоминаний.
Амнезия  после  выздоровления  полная, распространяющаяся  на  весь  период  аменции. Аментивные
состояния бывают после тяжелых травм мозга, при тяжелых и длительных заболеваниях, приводящих к
истощению нервной системы (интоксикации, инфекции).

295

Сумеречное расстройство сознания характеризуется резким сужением сознания, при этом внешние

впечатления  либо  совсем  не  доходят  до  больного, либо  доходят  не  полностью. Внимание
приковывается  к одному  объекту  с  возможностью  внешне  упорядоченных  и  даже  сложных  действий.
При  сумеречных  расстройствах  сознания  могут  быть  и  галлюцинаторно-бредовые  переживания,
обуславливающие внезапные и опасные для окружающих поступки — бегство, нападение. Сумеречное
состояние  всегда  начинается  и  заканчивается  внезапно, длится  от  нескольких  минут  до  нескольких
дней, амнезия  перенесенного  полная. Чаще  сумеречные  состояния  наблюдаются  при  органических
заболеваниях мозга (поражение медиальных отделов височной области мозга), эпилепсии, просоночных

состояниях, патологическом  опьянении, а  также  после  тяжелых  внезапных  психических  травм
(патологический аффект).

При некоторых видах сумеречного расстройства сознания психогенного характера ("истерические,

диссоциативные  сумерки") возможен  частичный  контакт  с  больным, его  поведение  и  отдельные
высказывания отражают психотравмирующую ситуацию, вызвавшую это состояние. Следует отметить,
что  именно  при  таком  варианте  сумеречного  состояния  возможно "оживление" воспоминаний
перенесенного в состоянии гипнотического сна (гипноанализ).

Как  вариант  сумеречного  расстройства  сознания  рассматриваются  и  состояниям  амбулаторного

автоматизма. К нему относятся  случаи  снохождения (сомнамбулизма) и  состояния  транса. Последний
может длиться даже несколько недель при внешне упорядоченном поведении. Однако, внезапно выйдя
из  него, больной  не  может  отдать  себе  отчета, почему  он  оказался  в  данном  месте  и  что  собирался
делать.

От  сумеречных  состояний  следует  отличать  особые  состояния  сознания (Гуревич  М.О., 1949),

которые  периодически  проявляются  относительно  поверхностными  нарушениями  сознания  с
признаками  деперсонализации  и  дереализации, а  также  симптомами "уже  виденного" (deja-vu) и
"никогда  не  виденного" (jamais-vu). Последние  симптомы  часто  появляются  при  поражении
медиальных отделов височной области мозга. Среди нарушений сознания они занимают особое место,
так  как  не  сопровождаются  амнезией. К  этой  группе  относят  и  ауру (букв. — "дуновение  ветерка")
перед эпилептическим припадком, о которой у больного также сохраняется воспоминание.

296

Нарушения самосознания

К. Ясперс противопоставил сознание собственного "Я" предметному сознанию и выделил четыре

главных признака самосознания, нарушение которых является типичным при психической патологии:
1) чувство деятельности — осознание себя как существа активного; 2) осознание собственного единства
в  каждый  момент  времени; 3) осознание  собственной  идентичности  и 4) осознание  того, что "Я"
отлично от остального мира, от всего того, что не является "Я".

Деперсонализация — нарушение  самосознания, выражающееся  в  отчуждении  от  самого  себя, от

своего "Я". Субъективно  она  всегда  неприятна  и  может  существовать  длительно  или  проявляться
приступами. Чувство отчужденности от собственного "Я" может касаться как отдельных соматических
или  психических  функций, так  и  личности  в  целом. Обычно  деперсонализация  появляется  только  с
подросткового  возраста,  хотя  отдельные  элементы  ее  возможны  уже  с  возраста  8-10  лет.  В  виде
отдельных  эпизодов она  может встречаться  у  здоровых  людей  на  фоне  переутомления, волнения  или
недосыпания. Однако чаще всего деперсонализация возникает при депрессии и шизофрении.

При соматопсихической деперсонализации возникает чувство чуждости всего тела либо его частей

или  даже  их  исчезновения. В отличие от  нарушений "схемы  тела" (перцептивное  расстройство) здесь
нет ощущения изменений пропорций тела или его частей. Больные сообщают, что тела (или его частей)
просто нет, они не чувствуют его (их). Больной иногда не может понять, сыт он или голоден, хочется
ему  в  туалет  или  нет. Иногда  даже  возникает  чувство  исчезновения  жизни  и  собственного
существования (витальная деперсонализация).

При  аутопсихической  деперсонализации  возникает  чувство  чуждости  отдельных  своих

психических функций или своего "Я" в целом. Когда это касается отдельных психических функций, то

больные  говорят  об  исчезновении  чувств (болезненное, неприятное  чувство "отсутствия  чувств" —
anaesthesia dolorosa psychica); сообщают, что  им  кажется  чуждыми  собственная  речь, мысли  или
прошлое. В  некоторых  случаях  у  больных  возникает  болезненное  ощущение  исчезновения  своей
личности  и  изменения  своего  "Я".  При  этом имеется  в  виду,  что  больные  как  бы  наблюдают  себя  со
стороны, сообщая, что  они  становятся  какими-то  другими, столь  безжизненным  и  лишенным
реальности становится осознание ими самих себя.

297

Проблема измененных состояний сознания

Многие психологи и психиатры полагают, что термин "измененные состояния сознания" следует

применять только при описании психики здоровых людей. Другие расширяют понимание измененных
состояний  сознания, считая  нарушения  сознания, известные  в  психиатрии, лишь  другим  полюсом  в
континууме "нормальное  сознание — нарушенное  сознание". Таким  образом, вся  промежуточная
область между этими полюсами и будет относиться к измененным состояниям сознания.

В любом случае, измененные состояния сознания — это состояния сознания, которые отличаются

от  обычного, нормального  состояния  сознания  человека, но  не  являются  патологическими  в
психиатрическом  понимании. Пути  к  их  получению  многочисленны — они  могут  быть  вызваны
алкоголем, наркотиками, гипнозом, медитацией, глубокой  молитвой, сенсорной  депривацией  или
звуками и вспышками света определенного ритма. Измененное состояние сознания можно фиксировать
у  человека  в  экстремальных  состояниях  и  при  сильных  эмоциях.  К  ним  можно  отнести  и  особые
состояния  сознания, которые  переживают  больные  эпилепсией  и  мигренью  в  ауре  наступающего
приступа.

Ограничить  поле  экстравертированного  сознания  с "погружением" в  глубинное "Свое" можно

путем  концентрации  внимания  на  мыслях, дыхании  или  телесных  ощущениях, этому  способствуют  и
ритмические танцы.

Измененные состояния сознания часто получают с помощью самых различных техник медитации.

В  европейской  культуре  получила  большое  распространение  трансцендентальная  медитация, которая
основана  на  использовании  особого  слова — мантры. Последняя  состоит  из  звуков, которые  легко
вступают в резонанс с электрической активностью мозга. Субъект должен повторять свою мантру (ОМ,
ЭНГ, ШИРИМ...) сначала вслух, а потом про себя до тех пор, пока он не достигнет состояния полной
расслабленности. Причем рекомендуется использовать мантру "ЕМА" лицам 16-20 лет, "ИНГ" — 18-20
лет, "ОМ" — 20-22 лет и т.д.

К настоящему времени  в  науке все  заметнее тенденция  понимания  сознания  не  как однородного

состояния, а  как  континуума  состояний  сознания  и  их  многообразия. Еще  в  начале  века  психолог  и
философ  У. Джеймс (1842-1910) писал, что "наше  бодрствующее  сознание  есть  не  более  чем  один
особый  тип  сознания, в  то  время  как  повсюду  вокруг  него  лежат  совершенно  другие, потенциальные
формы  сознания, отделенные  тончайшей  преградой". Измененные  состояния  сознания  сейчас  даже
рассматриваются  как  неотъемлемая  составляющая  нормальной  психической  деятельности  здорового
человека (Спивак Л.И., Спивак Д.Л., 1988).

298