ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 4756
Скачиваний: 31
мудрствований
.
При навязчивых сомнениях обычно возникает мучительная неуверенность в
правильности или завершенности того или иного действия со стремлением
вновь и вновь проверять его выполнение
.
Больная с навязчивым сомнением
,
так ли она выполняет домашнюю работу
,
десятки раз
перетирала тарелки
,
сотни раз поправляла положенную на стол скатерть или расставленную
посуду
.
Другой больной утратил трудоспособность из-за мучительного сомнения
,
правильно ли
он выписал рецепт
,
и стремления вновь и вновь его проверить
.
Рецепт десятки раз сверялся им с
рецептурным справочником и все же мысль
,
что он мог ошибиться
,
не покидала его
.
Третий
сомневался
,
не забыл ли он наклеить марку на конверт
,
правильно ли он написал адрес
.
Даже
после того
,
как он несколько раз проверял правильность написания адреса
,
мучительное сомне
-
ние возобновлялось
,
едва письмо было опущено в ящик
.
Навязчивые сомнения иногда могут
заставлять больного часами
,
до изнеможения проверять правильность выполненного действия
.
При навязчивых опасениях больные мучительно боятся
,
что они не смогут
совершить то или иное действие или выполнить тот или иной акт
,
когда это
потребуется
,
например сыграть перед публикой на музыкальном инструменте
или вспомнить слова роли
,
ответить
,
не покраснев
(
эрейтофобия
),
совершить
половой акт
,
помочиться в присутствии посторонних
,
уснуть
,
начать ходить
,
встав после болезни с постели
,
проглотить пищу и т
.
п
.
Навязчивое опасение
иногда может вести к нарушению соответствующей функции и тогда
,
как мы
увидим
,
давать картину невроза ожидания
.
При навязчивых воспоминаниях могут возникать не только навязчивые
представления
(
образы
),
но и навязчивые мысли
.
Например
,
больной должен
мучительно вспоминать те или иные географические названия
,
имена
,
стихотворения
.
При навязчивых кощунственных или
«
хульных
»
мыслях
,
помимо воли больного
,
в сознании всплывают мысли
,
по содержанию
противоположные тем
,
которые отражают действительное отношение человека
к тем или иным вещам
—
мысли циничного содержания в отношении
уважаемых лиц
,
богохульные мысли у религиозного человека
.
При навязчивых мудрствованиях
(«
умственной жвачке
»)
больные
вынуждены бесконечно размышлять по поводу тех или иных вещей
,
которые
для них не имеют никакого значения и не представляют интереса
,
например
,
размышлять о том
,
что случится
,
если на земле наступит состояние невесомости
или если человечество лишится одежды и все должны будут ходить обнаженны
-
ми или если у людей сзади вырастет еще по две руки
,
как тогда люди будут
работать
,
одеваться
.
У одного из наших больных мудрствования выражались в виде навязчивых сравнений
,
причем вещей
,
не имеющих между собой ничего общего
«
Эти мысли
,—
говорит он
,—
появляются у меня чаще всего
,
когда я сижу спокойно
.
Когда я нахожусь в движении или занят
интересным делом
,
я забываю думать о них
.
Я взял книжку и тогда задумался
,
что лучше
:
книжка или фуражка
(
она лежала рядом
).
Ну
,
думаю
,
фуражку надену
,
это ерунда
,
а книжку
можно читать и т
.
д
.
Я понимаю
,
что это глупые мысли
,
что думать об этом не надо
,
но сделать с
собой ничего не могу
».
В другой раз этот же больной навязчиво обдумывал
,
что лучше
:
авторучка или школа
.
Одно
время его не покидали навязчивые мысли
,
как он понимал бы русскую речь
,
если бы был не
русским
.
При этом он мысленно помногу раз произносил одно и то же русское слово
,
чтобы
довести себя до того
,
что он перестанет понимать но смысл
,
и тогда сможет себе лучше
представить
,
как оно будет восприниматься человеком
,
не понимающим его содержания
.
Навязчивые страхи
(
фобии
)
наиболее разнообразны и встречаются чаще
всего
.
Сюда относится боязнь смерти
or
всевозможных причин
—
заболевания
сердца
(
кардиофобия
),
возможности покончить жизнь самоубийством
(например
,
выброситься из окна
,
броситься в воду с моста
,
нанести себе ранение
острым предметом
),
боязнь погибнуть под обломками здания или во время
железнодорожной катастрофы
,
быть пораженным молнией и т
.
п
.,
боязнь
заражения сифилисом
(
сифилофобия
),
бешенством
,
сапом
,
заболевания раком
(канцерофобия
),
инфарктом миокарда
(
инфарктофобия
),
психическими и
прочими заболеваниями
,
страх загрязнения
,
боязнь высоты и глубины
,
боязнь
открытого пространства
,
улиц
,
широких площадей
,
закрытых помещений
(клаустрофобия
),
страх за судьбу своих близких
,
боязнь одному ходить по
улице или обратить на себя внимание и тому подобное
.
Поведение больных нередко принимает соответствующий характер
.
Больной
со страхом острых предметов просит домашних убирать и прятать их
,
больной
со страхом площадей обходит их или пользуется транспортом
,
чтобы через них
переехать
.
При посещении на квартире больных с навязчивым страхом
загрязнения нам нередко бросалось в глаза
,
что они целыми днями мыли руки
до появления экскориаций на коже
,
кипятили тряпочку и полотенце
,
чтобы
сделать их
«
стерильными
»
и
,
обмотав ими руки
,
взять
«
грязный
»
предмет
.
Такие больные обжаривали даже хлеб снаружи
,
чтобы
«
стерилизовать
»
его и
избегнуть загрязнения
.
В то же время в доме у них часто была невероятная
грязь
.
Из страха загрязнения некоторые больные не разрешали никому убирать
у них в комнате и сами месяцами ее не убирали
,
не разрешали сменить себе
белье
.
В связи с основной темой страха может появиться ряд фобий
,
связанных с
ней по содержанию
.
У одной нашей больной был страх смерти
.
Она боялась
,
что потолки высоких зданий могут
упасть ей на голову
,
поэтому не могла заходить в эти здания
;
боялась скопления людей из-за
страха перед паникой
,
во время которой ее могут раздавить
,
поэтому она не могла ходить в
театры
,
ездить в автобусах и трамваях
. "
Наконец
,
она боялась одна выходить на улицу
: «
Вдруг
случится сердечный припадок и никто не окажет помощи
».
В связи с этим она всегда носила с
собой бутылочку с нашатырным спиртом и
«
компресс для сердца
».
Больная избегала
употреблять слово
«
земля
»
и ей было неприятно
,
когда она его слышала
,
так как это слово
вызывало у нее представление о смерти
.
Кроме того
,
больная должна была совершать ряд
сложных ритуалов при одевании и еде
,
чтобы
«
защитить
»
себя от возможной смерти
.
При этом
она понимала нелепость
,
абсурдность всех этих явлений
,
но преодолеть их не могла
.
Если же
она пыталась их преодолеть
,
появлялось сильное чувство страха
.
«
Подумайте
,—
говорила она
,—
здание церкви стоит
200
лет и может наверное простоять
еще столько же
,
а я боюсь в него войти
,
боюсь
,
что купол упадет мне на голову и меня задавит
.
Какая нелепость
,
а поделать с собой ничего не могу
.
Если пытаюсь зайти
,
меня охватывает
невероятный страх
!
Или я боюсь
,—
говорила она
,—
одна
,
без знакомых
,
ходить по улице
,—
вдруг мне станет
плохо и некому будет мне помочь
.
Но если со мной идет трехлетний ребенок
,
который ведь
ничем мне помочь не может
,
наоборот
,
нуждается в моей помощи
,
я спокойна
.
Если я хоть
издали вижу его шапочку
,
я спокойна
,
но стоит ему скрыться из виду
,
как меня охватывает
невероятный страх и я вынуждена стремглав бежать домой
!»
Иногда фобия может вести к возникновению
«
порочного круга
».
Например
,
почему-либо возникшая
(
часто физиогенно обусловленная
)
боль в области
сердца может привести
,
особенно у тревожно-мнительной личности или у
человека
,
слышавшего об опасности инфаркта миокарда
,
к страху смерти от
«паралича сердца
».
Чувство страха и фиксация внимания на деятельности
сердца способны усиливать неприятные ощущения в этой области и как
следствие этого
—
усиливать страх и т
.
д
.
Возникает типичная картина
кардиофобии
—
боязни за деятельность сердца
.
Появляются психогенно
обусловленные ощущения в области сердца и вторично возникает боязнь
физической нагрузки
(
например
,
ходьбы
),
страх оставаться одному дома или
уезжать далеко от врачей
(«
некому будет помочь
»),
мысли о неизбежной скорой
смерти
.
Многие больные
,
пытаясь облегчить себе преодоление навязчивого страха
,
начинают совершать защитные действия
,
создавая целые ритуалы
,
которые
должны
«
предотвратить
»
то
,
чего они боятся
.
Так
,
больная со страхом
загрязнения мыла руки до тех пор
,
пока пузыри из мыльной пены не появятся
9X9 = 81
раз
,
и лишь после этого чувствовала успокоение
.
Если же она была вы
-
нуждена прервать эту процедуру раньше
,
возникало чувство страха
напряженности
.
Другая больная со страхом заражения могла есть
,
не боясь
заразиться
,
только предварительно сложив определенным образом вилки и но
-
жи и постучав
3
раза ногой о ножку стола
.
Один больной должен был сосчитать
в уме сумму квадратов первых пяти цифр
,
чтобы
«
предотвратить
»
ожидаемое
несчастье
.
Некоторые больные совершают сложный ри
-1
уал при одевании или
укладывании ко сну
,
затрачивая несколько часов на эту процедуру и повторяя ее
вновь
,
если
«
какая-либо часть ее была сделана не так
».
Важной особенностью фобий является то
,
что страх при них кондиционален
(по лат
. conditio —
условие
),
т
.
е
.
появляется лишь при определенных условиях
—
в той или иной ситуации или при возникновении определенных
представлений и не возникает вне этого
.
Например
,
больная агорафобией
боится одна переходить широкие площади
.
Она испытывает страх
,
если
пытается перейти площадь без посторонней помощи
.
Страх может возникнуть у
нее от одной мысли о переходе площади
.
Однако вне этой ситуации или вне
связи с этими представлениями она страха не испытывает
.
Больная
инфарктофобией боится
,
что у нее может возникнуть инфаркт
(«
случится плохо
с сердцем
»),
и никто не окажет ей помощи
.
Поэтому она боится уезжать далеко
от медицинских работников
.
В кабинете врача она сидит совершенно спокойно
,
страха не испытывает
,
понимает необоснованность своего страха
,
просит
избавить от него
,
однако при попытке выехать на машине за город
(«
нет врача
поблизости
»)
ее охватывает панический ужас и она вынуждена немедленно
вернуться в город
.
Таким образом
,
фобия
—
это страх
,
связанный с определенной ситуацией или
группой представлений и не возникающий в их отсутствие
,
чем
,
как увидим
,
она отличается от страха при неврозе страха
.
Можно различать следующие три степени выраженности навязчивых страхов
(Н
.
М
.
Асатиани
),
которые могут переходить одна в другую
:
при
I
степени страх
проявляется лишь под действием травмирующего раздражителя
,
при
непосредственном соприкосновении с ним
;
при
II
степени
,
кроме того
,
и при
ожидании реального предстоящего столкновения с объектом страха
;
при
III
степени
—
уже при одном представлении о таком столкновении
.
В последнем
случае навязчивые представления могут настолько охватывать больного
,
что он
не может в течение нескольких часов или дней встать с постели
(«
постельный
период
»)
или выйти из комнаты
.
Характерно следующее наше наблюдение
.
Больная Н
.
в течение
8
лет страдает навязчивым страхом загрязнения и боязнью острых
предметов
.
Она понимает его нелепость
,
абсурдность
,
но преодолеть его не может
.
За время
болезни степень выраженности страхов значительно колебалась
.
Бывали периоды в течение
1—
2
лет
,
когда фобия была нерезко выражена
.
Больная могла работать
,
учиться
.
Страх возникал
только при непосредственном соприкосновении с
«
грязными
»
или острыми предметами
.
Бывали
периоды в течение нескольких
месяцев и даже
1
1
/
2
лет
,
когда Н
.
совершенно утрачивала
работоспособность
,
часами мыла руки
,
ни днем
,
ни ночью не снимала перчатки
,
особым об
-
разом проходила в дверь
(
так
,
чтобы не прикоснуться к ее краю
),
заставляла родителей
проделывать сложный ритуал вытирания ног и по нескольку раз повторять его
,
если ей
показалось
,
что они вытерли ноги недостаточно хорошо
.
Охваченная страхом
,
одно время в
течение недели не вставала с постели
,
боясь загрязнения
.
Могла есть только в том случае
,
если
еду ей подавали особым образом
—
заранее положив ее на столик
,
и потом пододвигали стол
,
не
приближаясь к ее кровати
.
За
«
постельным периодом
»
болезни вновь последовало улучшение
,
во время которого работала библиотекарем
,
хотя фобия и сохранилась
.
Навязчивые действия у больных носят чаще всего характер описанных выше
мер
«
преодоления
»
фобий
.
Иногда они могут иметь и самостоятельное
значение
.
Нередко встречается навязчивое стремление пересчитать без всякой
необходимости попадающие в поле зрения предметы
,
окна
,
проезжающие
автомобили или прохожих на улице
(
аритмомания
),
а также навязчивые
движения
,
которые носят характер какого-либо простого произвольного акта
.
Например
,
больной навязчиво щурит глаза
,
шмыгает носом
,
облизывает губы
,
вытягивает шею и двигает ею
,
словно ему мешает воротничок
,
располагает
предметы на столе в определенном порядке
,
если прикоснулся рукой к
предмету
,
обязательно прикасается к нему еще
2—3
раза
,
постукивает
несколько раз ложкой о край стола перед тем
,
как начать есть
,
и т
.
п
.
Сюда же
относятся и некоторые тики
—
короткие
,
стереотипно повторяющиеся
движения
,
совершаемые больными
.
Среди них могут быть гримасы
,
подмигивания
,
пощелкивание языком
,
жест поправления волос или воротничка
.
Движения эти не ограничиваются мышцами
,
иннервируемыми только одним
нервом
,
а носят характер довольно сложных актов
.
Элементарные навязчивые движения чаще всего возникают в детском
возрасте
.
Первоначально они могут быть связаны с неудобной одеждой
,
реакцией смущения
»
неприятными ощущениями или подражанием
.
В дальней
-
шем при многократном повторении они становятся привычными
,
фиксируются
.
В отличие от истерических тиков в патогенезе их не участвует механизм
«бегства в болезнь
», «
условной приятности или желательности
»
болезненного
симптома
.
Разделение навязчивых состояний на навязчивые представления
,
мысли
,
страхи и действия является весьма условным
,
так как в каждом навязчивом
явлении в той или иной степени содержатся и представления
,
и чувства
,
и
влечения
,
тесно между собой связанные
.
У одного больного может быть ряд
навязчивых явлений и ритуалов
.
По мнению А
.
Г
.
Иванова-Смоленского
,
все навязчивые явления можно
разделить на две нерезко различающиеся группы
.
Первая
—
навязчивые
явления возбуждения
.
Они могут быть в интеллектуальной сфере
(
навязчивые
идеи
,
представления
,
воспоминания
,
желания
,
ассоциации
),
в эмоциональной
сфере
(
чаще всего навязчивые страхи
)
и в двигательной сфере
(
навязчивые дви
-
жения
,
действия
,
поступки
).
Вторая группа
—
навязчивые задержки
,
болезненные торможения
,
препятствующие больному производить какое-либо
произвольное движение или действовать при строго определенных условиях
.
Сюда относится боязнь высоких мест или глубины
,
узких мест
,
страх открытых
пространств
,
боязнь выступления перед аудиторией
,
у учащихся
—
перед
классом
,
у актеров
—
перед зрительным залом и т
.
п
.
По А
.
В
.
Снежневскому
,
навязчивые явления делятся на две формы
:
отвлеченные
,
безразличные по своему содержанию
,
и образные
,
с
аффективным
,
нередко крайне тягостным содержанием
.
К первой относится
бесплодное мудрствование
,
навязчивый счет
,
навязчивое воспроизведение в
памяти забытых имен
,
разложение слов на слоги
.
Остальные представляют
собой образную навязчивость
.
При экспериментальном исследовании высшей нервной деятельности
больных неврозом навязчивых состояний С
.
Н
.
Доценко отмечал выраженные
явления инертности возбудительного процесса и лишь у незначительной части
больных
—
инертность обоих нервных процессов
.
По М
.
И
.
Серединой
,
очаг
патологически инертного возбуждения
,
лежащий в основе того или иного навяз
-
чивого состояния
,
вызывает в мозговой коре больного явления отрицательной
индукции
,
с одной стороны
,
и запредельного торможения
—
с другой
.
Исследование корковой динамики у этих больных указало на недостаточность у
них процессов внутреннего активного торможения
.
Как показывают наши наблюдения
,
на электроэнцефалограмме в состоянии
покоя у больных неврозом навязчивых состояний
,
в том числе длительно и
тяжело болеющих
,
в большинстве случаев каких-либо отклонений от нормы не
обнаруживается
.
По данным Е
.
К
.
Яковлевой
,
в случаях
«
невроза навязчивых
состояний реактивной формы
»
на электроэнцефалограмме часто находят
неустойчивость ритмов в ответ на словесные раздражители
—
подавление
альфа-ритма
,
появление не только быстрых
,
но и медленных
,
остроконечных
ритмов
,
что
,
по мнению этого автора
,
указывает на слабость
,
неустойчивость
нервных процессов
.
Выраженные реакции со стороны биотоков мозга на
эмоционально значимые словесные раздражители характерны для больных
неврозом навязчивых состояний по сравнению с другими больными
(
Е
.
К
.
Яковлева
).
В отличие от этого на электроэнцефалограмме у больных
психастенией Е
.
К
.
Яковлева отмечала выраженное преобладание бета-ритма во
всех долях и слабо выраженную реакцию на внешние раздражители
,
что
косвенно может указывать на преобладание раздражительного процесса в коре
.
В основе навязчивых состояний
,
как указывает И
.
П
.
Павлов
,
лежит
патологическая инертность нервных процессов
.
Этой инертностью процесса
возбуждения объясняется невозможность для больных подавить явления
навязчивости усилием воли
,
мучительное чувство бессилия в борьбе с ними
,
а
также невозможность быстро закончить действие
,
носящее навязчивый
характер
,
отсутствие чувства удовлетворенности при его окончании
.
Этим же
объясняется и то
,
что явление навязчивости лишь с большим трудом поддается
подавлению
,
например при отвлечении внимания
,
и что действие различных
новых раздражителей для этого часто оказывается слишком слабым
.
Еще в
1913
г
.
М
.
М
.
Асатиани указывал
,
что в основе ряда фобий лежит
механизм образования патологической условнорефлекторной связи
.
То
,
что
условнорефлекторная связь
,
возникшая между тем или иным раздражителем и
переживанием
,
ставшим
навязчивым
,
отличается
исключительной
устойчивостью
,
длительно не угасает
,
также объясняется патологической
инертностью процесса возбуждения
.
Лица
,
у которых имеется недостаточная
подвижность нервных процессов
,
например психастеники и больные с
органическими поражениями головного мозга
,
естественно
,
склонны к тому
,
чтобы у них возникали такие патологические условно-рефлекторные связи
.
В
патогенезе фиксации возникшей условнорефлекторной
связи
может
участвовать механизм
«
условной приятности или желательности
»
болезненного
симптома
.
В этом случае заболевание относится к истерии
.
Нельзя согласиться с мнением
Freud,
что невротические симптомы
,
в том
числе и явления навязчивости
,
всегда представляют собой
«
замену полового
удовлетворения
»
и что фиксированность болезненных симптомов всегда
зависит от
«
бессознательно испытываемого удовлетворения
»,
заставляющего
больного сохранить симптом
.
Больные неврозом навязчивых состояний
,
в том
числе психастенией
,
обычно не испытывают от них какого-либо