ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 4758
Скачиваний: 31
удовлетворения
,
а борются с ними
,
не имея возможности избавиться от них
вследствие патологической инертности нервного процесса
.
Очаг патологического инертного возбуждения
,
лежащий в основе явлений
навязчивости
,
как указывает Л
.
Б
.
Гаккель
,
может носить характер доминанты
.
В этих случаях не только адекватные
,
но и все новые раздражители могут
вызывать его усиление
.
Так
,
у одного больного
,
тяжело переживавшего смерть
отца
,
после смерти любимой женщины развились навязчивые представления
—
картины смерти
,
разложения трупов
.
При этом различные раздражители
(
вид
публики в трамвае или на улице
)
вызывали представления о трупах
,
радостные
мелодии
,
смех
,
любые разговоры
—
представление о похоронном пении
,
стонах
и криках умирающих
.
В основе трансформации навязчивой идеи в идею противоположного
содержания
,
а также в основе идей
,
противоположных основному содержанию
сознания больного
,
лежит
,
по всей вероятности
,
развитие ультрапарадоксальной
фазы в очаге патологически инертного возбуждения
.
Этим объясняются
навязчивые богохульные мысли у религиозного человека
,
влечение совершить
действие
,
которого больной боится
.
Так
,
например
,
у нашего больного
,
страдавшего боязнью упасть с высоты
,
когда он находился на верхних этажах и
видел открытое окно
,
появлялось навязчивое желание выброситься в него
.
У
молодой женщины
,
неудовлетворенной в браке
,
желание пережить любовную
связь во время поездки в поезде трансформировалось в страх езды по железной
дороге
.
Ряд больных
,
пытаясь преодолеть навязчивое состояние
,
совершают те или
иные действия
,
носящие иногда характер ритуала
,
после чего чувствуют
известное облегчение
.
В основе этого
,
вероятно
,
лежит механизм отрицательной
индукции из нового образовавшегося застойного пункта на очаг
,
вызывающий
явления навязчивости
.
Большой интерес представляют описанные экологами Явления импринтинга
у животных
—
запечатление предмета
,
попавшего в поле зрения
новорожденного
,
оказывающее глубокое влияние на последующее поведение
.
Явления импринтинга у человека
,
возможно
,
играют роль в возникновении
случаев гомосексуализма
,
фетишизма
,
садизма
,
мазохизма и других аномалий
полового влечения
,
возникших в результате закрепления связи между первым
проявлением полового чувства и совпавшим с ними объектом
.
Может быть
,
механизмы
,
близкие к импринтингу
,
лежат и в основе некоторых навязчивых
состояний
,
в том числе фобий
,
обусловливая их стойкость
.
По своему генезу навязчивые состояния могут быть разделены на
элементарные и криптогенные
(
А
.
М
.
Свядощ
, 1959).
Первые из них возникают
непосредственно вслед за действием вызвавшего их сверхсильного раз
-
дражителя
,
причем причина их возникновения очевидна
,
больные отдают себе
отчет в том
,
что вызвало их заболевание
.
Сюда относится
,
например
,
страх езды
по железной дороге
,
развившийся после железнодорожной катастрофы
,
боязнь
животных у детей
,
испуганных этим животным
,
страх качаться на качелях после
падения с них
,
а также некоторые иатрогении
.
В отличие от этого криптогенные
(от греч
. «
криптос
» —
скрытый
)
навязчивые состояния возникают
,
казалось бы
,
без внешнего повода
,
и причина их возникновения скрыта
.
Больные обычно не
могут указать
,
что явилось причиной возникновения заболевания
.
Такое
разграничение мы считаем практически важным
,
так как не только патогенез
,
но
,
как мы увидим
,
и лечение их различны
.
В основе того
,
что при криптогенных навязчивых состояниях связь
заболевания с вызвавшей его психической травмой остается скрытой
,
по всей
вероятности
,
лежит
,
как полагает Л
.
Б
.
Гаккель
,
перерыв функциональной связи
между содержанием обсессии и остальными переживаниями
;
этим же
объясняется ощущение чуждости навязчивых состояний
,
сознание их
нелепости
,
непонятности
,
в то время как анализ устанавливает их зависимость
от прежних переживаний и впечатлений
.
Характерно следующее наше наблюдение
.
Больной
X., 28
лет
,
однажды
,
спускаясь утром по лестнице
,
чтобы пойти на работу
,
вдруг
остановился
,
так как появилась мысль
,
не осталась ли дверь открытой
.
Вернулся
,
проверил
—
дверь была плотно закрыта
.
С этого времени его стало преследовать навязчивое сомнение
: «
Не
осталась ли дверь открытой
?».
При уходе
X.
из дому дверь закрывалась женой на засовы
,
задвижки
,
замки и тем не менее он помногу раз в день
,
оставив работу
,
вынужден был
возвращаться домой
,
чтобы проверить
,
не осталась ли дверь открытой
.
Он понимал
необоснованность своей тревоги
,
боролся с ней
,
но не мог ее преодолеть
.
Состояние это
держалось свыше
3
месяцев
.
По характеру больной педантичный
,
аккуратный
,
общительный
,
с
трудом переключается с одного вида деятельности на другой
;
признаков преобладания одной из
сигнальных систем над другой не обнаруживает
.
В прошлом каких-либо навязчивых состояний
не наблюдалось
.
Периодически отмечались колебания настроения
—
становился очень
раздражительным
,
вспыльчивым
.
Сам больной не мог связать свое заболевание с какой-либо
причиной
.
Оно казалось ему возникшим без всякого внешнего повода
.
Больной женат вторично
.
Первую жену очень любил
,
прожил с ней около
2
лет
.
К концу
этого периода стал очень вспыльчивым
,
раздражительным
,
ворчливым
.
Отношения с женой
стали ухудшаться
.
Однажды
,
придя домой
,
он нашел дверь в квартиру открытой и на столе
—
записку от жены
,
в которой она сообщала
,
что ушла от него к другому
.
Он очень болезненно
пережил это
,
просил ее вернуться
,
но она была непреклонна
.
Через
l ½
года женился вторично
.
Брак оказался удачным
.
Прожили вместе около
2
лет
.
Однажды внезапно развилось описанное
выше болезненное состояние
.
Жена отметила
,
что последние недели больной стал очень
вспыльчивым
,
раздражительным
,
ворчливым
.
В связи с этим отношения между ними
ухудшились
.
Сам больной этого не замечал
.
В данном случае навязчивое сомнение кажется больному возникшим без
внешнего повода
,
вне связи с его переживаниями
.
В действительности же
боязнь
,
что дверь осталась открытой
,
связана с переживаниями больного
.
Она
означает в скрытой
,
завуалированной форме боязнь ухода второй жены
.
Когда
ухудшились отношения с первой женой
,
однажды
,
придя домой
,
больной застал
дверь открытой и тогда узнал
,
что жена его бросила
.
Возникла связь между
представлением об открытой двери и ухода жены
.
Теперь
,
когда стали
ухудшаться отношения со второй женой
,
появился страх потерять ее
.
Однако
мысль о том
,
что вторая жена может уйти
,
оказалась столь тягостной
,
что она
была подавлена
,
вытеснена
,
не нашла достаточного отражения в сознании
,
осталась неосознанной и прорвалась в скрытой символической форме
—
в виде
боязни застать дверь открытой
.
Как бы больной не запирал свою дверь
,
это не
давало ему успокоения
,
не устраняло истинного источника тревоги
,
так как
,
если бы жена захотела уйти
,
она все равно смогла бы открыть изнутри любые
запоры
.
Каузальная психотерапия
,
в процессе которой больному была разъяснена
связь его заболевания с представлением об уходе жены
,
привела к полному
излечению
,
подтвердив тем самым правильность предположения о роли этих
переживаний в возникновении болезни
.
Нужно отметить
,
что амнезия психической травмы
,
вызвавшей заболевание
,
чаще всего наблюдается при истерии
.
При неврозе же навязчивых состояний и
психастении во многих случаях дело не в том
,
что больные не помнят
психотравмировавшее событие
,
лежащее в основе навязчивого явления
,
а в том
,
что они не могут установить связь между этим событием и навязчивым
симптомом в тех случаях
,
когда последний в прямой форме его не отражает
.
Так
,
больная психастенией
,
у которой навязчивый страх загрязнения являлся
следствием
«
конфликтной ситуации
»,
вызванной влечением к онанизму
,
и
представлением о том
,
что занятие им является
«
мерзким
,
грязным
»,
помнила о
том
,
что она занималась онанизмом
,
помнила об угрызениях совести по этому
поводу
,
но не знала
,
что страх загрязнения вызван этой конфликтной ситуацией
.
Вместе с тем она отмечала
,
что мысли об этом
«
грехе
»
давно перестали ее
занимать
,
перестали господствовать в сознании
,
хотя и не подвергались
амнезии
.
Фобии
,
по И
.
П
.
Павлову
,
являются патологическими пассивно
-
оборонительными реакциями
.
Резкое усиление пассивно-оборонительного
инстинкта и в связи с этим склонность к фобиям могут возникнуть при
взаимодействии безусловных рефлексов
(
инстинктов
),
при котором пассивно
-
оборонительный рефлекс оказывается усиленным не в результате слабости
других безусловных рефлексов
,
а вследствие иррадиации на него возбуждения
или положительной индукции со стороны другого безусловного рефлекса
,
например полового
.
Отсюда нередко повышенная склонность к пассивно
-
оборонительным реакциям
(
фобиям
)
у лиц
,
у которых вследствие
coitus
interruptus
или других причин половое удовлетворение не наступает
.
С
нормализацией половой жизни в этих случаях исчезает и повышенная
склонность к пассивно-оборонительным реакциям
.
Характерно следующее наб
-
людение
.
Доктор технических наук
,
профессор Р
.,
когда ему было
42
года
,
находясь в командировке
,
случайно познакомился с одной учительницей и провел с ней ночь
.
Наутро учительница вдруг
окинула его критическим взглядом и спросила
: «
А ты чистый
?» «
В первый момент
,—
рассказывал он
,—
до меня даже не дошел смысл ее вопроса
.
Потом я подумал она спрашивает
,
не болен ли я венерическим заболеванием
.
Раз женщина может об этом думать
,
то
,
возможно
,
она сама болела
.
Охватило чувство страха
.
Не покидала мысль
:
а вдруг я заразился сифилисом
?»
Р
.
пошел к венерологу
,
но тот ничего не обнаружил
.
Пояснил
,
что реакция Вассермана ставится
не раньше чем через
2
месяца после заражения
.
Это время прожил в состоянии страшной
тревоги
.
Затем
4
раза проверял свою кровь на реакцию Вассермана
.
Ответ был отрицательный
.
Понимал
,
что сифилис не обнаружен
,
но это не давало успокоения
.
Мучительная навязчивая
мысль
,
что он может быть болен сифилисом
,
не покидала
.
Прочел статью о том
,
что бывает
скрытый сифилис
.
Поехал к учительнице
.
Уговорил ее проверить кровь на реакцию Вассермана
.
Сифилис у нее обнаружен не был
,
однако и это не успокоило
.
Страх держался
8
месяцев
.
Пришел к одному видному биохимику и стал просить его
,
чтобы он взял кровь и еще раз
поставил реакцию Вассермана
.
Биохимик спросил
: «
Язва на половом члене была
?»
Ответил
,
что
нет
. «
Не буду делать анализ
,—
твердо сказал тот
,—
без язвы этого не бывает
!»
И вот эти
несколько слов успокоили и устранили чувство навязчивого страха
,
державшегося
8
месяцев
.
С этого времени
12
лет страдает сифилофобией Состояние резко колеблется Бывают
периоды от нескольких часов до нескольких месяцев
,
когда Р
.
владеет мысль о том
,
что он
болен сифилисом
.
В это время Р
.
охвачен сильнейшим чувством страха
,
отчаяния
,
не находит
себе места
,
с трудом может работать
.
Пытается себе логически доказать
,
что опасения его
нереальны
,
что сифилиса нег
,
что это фобия
.
Иногда это удается и страх проходит
.
Однако чаще
всего страх держится
,
несмотря на все доводы рассудка
.
Почти не удается тогда избавиться от
страха и путем отвлечения внимания
.
Если страх не проходит
,
он говорит себе
: «
Поставлю
реакцию Вассермана
.
Если ответ будет отрицательный
—
сифилиса нет
,
если положительный
—
немедленно кончу жизнь самоубийством
.
Жить с таким позором не могу
».
Приходится ждать
2
месяца от момента предполагаемого заражения до постановки реакции
.
Эти
2
месяца для него
сплошная пытка
.
Когда подходит время ставить реакцию
,
наступает некоторое облегчение
:
«Теперь скоро конец сомнениям
.
Будет определенность
—
или
...
или
».
Кровь сдает
одновременно в две лаборатории и реакцию повторяет в каждой из них дважды
(«
во избежание
ошибки
»).
Когда узнает
,
что ответ реакции Вассермана отрицателен
,
страх проходит и Р
.
избавляется от мысли
,
что он болен сифилисом
.
Наступает относительно светлый период
,
ко
-
торый длится от нескольких дней до
1 ½
лет и сменяется новым рецидивом страха
.
В светлом промежутке не испытывает эмоциональной напряженности
,
не сомневается в том
,
что он здоров
,
однако испытывает боязнь
,
что может вновь наступить рецидив страха
^заразиться сифилисом внеполовым путем
«
У меня
,—
говорит он
,— «
брызгофобия
»,
т
.
е
.
навязчивая боязнь заразиться сифилисом через капельки слюны
—
брызги
.
Я понимаю
нереальность этого опасения
,
порой его полную нелепость
,
но ничего не могу сделать
.
Иногда
совершенно незначительный повод может вызвать у меня появление либо
«
малого наплыва
страха
»,
продолжающегося минуты
,
дни или недели
,
либо
«
большого наплыва страха
»,
длящегося месяцы
.
Если вблизи меня кто-либо кашлянул
,
это может вызвать
«
малый наплыв страха
»;
тогда я
совершаю защитное ритуальное действие
— 3
раза поворачиваюсь
,
чтобы не заразиться
.
Это
иногда помогает
,
но часто не предотвращает
«
наплыва страха
».
Однажды соседка по столу в
санатории чихнула
.
Появилась мысль
: «
Брызги могли долететь
».
Возникло чувство страха
.
Немедленно уехал из санатория
».
Страх может иногда возникнуть и в том случае
,
если вспомнит
,
что кто-то кашлянул
,
когда
он шел по улице
.
Буквы
«
пр
»
часто сопровождаются брызгами слюны
,
когда их произносят
,
поэтому слово
«
прошу
»,
сказанное человеком
,
близко от него стоящим
,
часто вызывает тревогу
.
Лифтерша сказала ему
: «
Прошу пройти
!»
Это вызвало
«
малый наплыв страха
»,
державшийся
несколько часов
(
слышал
,
что лифтерша в молодости якобы была легкомысленной
).
«Последний год
,—
говорит он
,—
у меня появлялись иногда стенокардические боли в
области сердца
.
Приступ боли однажды возник
,
когда шел через площадь
.
Остановил
проезжавшее такси и решил посидеть в машине
,
пока приступ боли не пройдет
.
Но шофер
,
открыв дверцу машины
,
сказал
«
Прошу
!».
Появился страх брызг слюны
,
отказался сесть в
машину и пошел пешком Реальная угроза смерти от инфаркта миокарда для меня менее
страшна
,
чем мнимая опасность заразиться сифилисом
через
капельку
слюны
».
Во избежание возможности заражения больной не пьет воду на улице
,
бреется всегда у
одного и того же парикмахера
,
боится поднять упавшую вещь
. «
Как-то утром
,—
говорит он
,—
уронил на пол папиросу
.
Вечером поднял ее
,
подумал
: «
Бледная спирохета живет вне организма
только
20
минут
,
папироса не заразна и закурил ее
.
И все же это вызвало
«
наплыв страха
»,
продержавшийся
3
недели
».
Нервными и психическими заболеваниями никто в семье Р
.
не страдал
.
Рос и развивался
нормально
,
ничем не болел
.
По характеру общительный
,
отзывчивый
,
смелый
,
не тревожно
-
мнительный
,
но совестливый
,
с повышенно развитым чувством долга
.
Мимика и жесты живые
,
экспрессивные
.
Обладает даром ярко
,
увлекательно рассказывать
,
немного поет
,
играет
.
В
1937
г
.
выступил в защиту неправильно обвиненного человека
,
хотя и понимал
,
что ставит
себя тем самым под удар
.
Был арестован
.
В тюрьме
3
месяца находился в большой общей
камере с уголовными преступниками
.
Умерял вспыхивавшие между ними ссоры
,
пел песни
,
рассказывал увлекательные истории
,
ел с ними из одной миски
,
пил из одной кружки
,
и при
этом не боялся чем-нибудь заразиться
.
Очень мужественно вел себя на допросах
.
Был освобож
-
ден
.
Из чувства благодарности женился на сослуживице
,
которая стала на его защиту и
содействовала его освобождению
.
Женат на ней
27
лет Жена
—
научный работник
.
Очень
любит ее как человека
,
уважает
,
однако полового влечения к ней никогда не испытывал
.
Всегда
вынужден был вызывать образы других женщин
,
чтобы быть с ней в близких отношениях
.
Имеет двоих взрослых детей
,
которых очень любит
Р
.
астеник
,
среднего роста
.
Последний год обнаружены нерезко выраженные явления
миокардиодистрофии
.
Артериальное давление
125/80
мм рт
,
ст
.
С неврологической стороны без
особенностей
.
Механизм возникновения фобии у Р
.,
казалось бы
,
очевиден
.
Случайная
половая связь вызвала обоснованное опасение заражения сифилисом
,
что и
явилось причиной болезни
.
Однако многое остается непонятным
.
Почему
вопрос
учительницы
: «
А
ты
чистый
?»
оказал
столь
сильное
психотравмирующее действие
,
что вызвал сифилофобию
,
держащуюся
12
лет
?
Р
.
не является психастеноидным психопатом
(
психастеником
),
у которого
различные фобии могут возникать под влиянием незначительных
психотравмирующих воздействий
.
Он скорее всего относится к лицам с
сильным типом нервной деятельности без преобладания одной из сигнальных
систем
.
У него обнаруживаются сочетания черт характера
,
которые бывают
резко
выражены
при
истерии
(
усиленная
эмотивность
,
черты
«художественного
»
типа
)
и психастении
(
повышенная совестливость
,
пунктуальность
,
чрезмерно развитое чувство долга
).
Последние черты
,
воз
-
можно
,
связаны у него с невысокой подвижностью нервных процессов
.
Отсюда
склонность к возникновению чрезмерно прочной условнорефлекторной связи
.
Условная связь оказалась такой прочной
,
возможно
,
потому
,
что
психотравмирующий раздражитель
(
вопрос учительницы
)
был совершенно
неожидан и адресован в то время
,
когда Р
.,
по его словам
,
овладели сильные
чувства
,
связанные с большим половым удовлетворением и раскаянием в связи
с нарушением супружеской верности
.
Однако все же остается непонятным
,
почему ситуация
,
таившая реальную
возможность заражения сифилисом половым путем
,
породила страх
внеполового заражения
—
через капельки слюны
(«
брызгофобию
»),
почему
,
казалось бы
,
незначительные раздражители
(
чихнул встречный прохожий
)
стали
вызывать длительные
,
мучительные состояния эмоциональной напряженности
(страха
)
с мыслями о том
,
что он
,
возможно
,
заразился сифилисом
?
Это еще
могло бы быть понятно
,
если и раньше боязнь заразиться сифилисом
внеполовым путем была бы ему свойственна
,
например привита в процессе
воспитания или вызвана какими-либо переживаниями
.
Однако этого не было
.
В
тюрьме Р
.
ел из одной миски с другими
,
пил из одной кружки и не боялся
заразиться сифилисом
.
Течение заболевания имело еще одну важную особенность
,
которую
подметил сам больной
.
После близких отношений с учительницей у него были
еще три связи с женщинами
,
длившиеся от
2
до
6
месяцев каждая
.
Они
доставляли ему большое половое удовлетворение
,
но вызывали чувство
раскаяния в связи с мыслями об измене жене
,
поэтому он сам их порывал
.
Во
всех этих случаях
,
пока длилась связь
,
приступы страха заражения
(«
наплывы
страха
»)
не возникали
,
но
,
как только она порывалась
,
сразу же возобновлялись
.
Очевидно
,
неудачно сложившаяся семейная жизнь привела у Р
.
к сшибке
нервных процессов
,
конфликту между долгом и желанием и подавлению
полового влечения
.
Подавленное влечение привело к усилению пассивно
-
оборонительного рефлекса
,
в связи с чем к состоянию повышенной готовности
к реакции страха
.
Последняя
,
однако
,
не приобрела характера бессодержатель
-
ного
,
атематического
, «
свободно витающего страха
»,
как это характерно для
невроза страха
,
а вызвала фобию
,
т
.
е
.
пошла по возникшему узкому руслу
.
После впервые пережитого большого полового удовлетворения во время первой
измены
жене
«
сшибка
»
усилившегося
сексуального
влечения
с
противоборствующими ему представлениями и создала благоприятную почву
для того
,
чтобы слова учительницы
«
А ты чистый
»
привели к возникновению
страха заражения сифилисом
.
Связь страха заражения сифилисом с сексуальным влечением отчетливо
выступает и в следующем рассказанном Р
.
эпизоде
: «
Однажды понравилась мне
одна женщина-парикмахер
.
Сел к ней бриться
.
После ухода появился страх
—
не был ли болен сифилисом клиент
,
сидевший у нее до меня
».
Половое чувство
у Р
.
проявилось в том
,
что его внимание привлекла парикмахерша
.
В свою
очередь вид привлекательной молодой женщины мог усилить это чувство
.
Больной боролся с ним
(«
я не сказал ей ни слова
»),
и подавленное половое
влечение трансформировалось в чувство страха
,
а это привело к оживлению
представления о том
,
что
,
возможно
,
предыдущий клиент был болен и он мог от
него заразиться
.
Казалось бы
,
пережитое чувство страха после связи с учительницей по