ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 4762
Скачиваний: 31
мудрствование
.
Навязчивые состояния при шизофрении встречаются редко
(
менее чем в
1%
случаев
).
Описания их приводят
Bleuler,
С
.
И
.
Консторум
,
В
.
М
.
Морозов и Р
.
А
.
Наджаров
,
Д
.
С
.
Озерецковский
,
С
.
Ю
.
Берзак
,
Л
.
И
.
Головань и др
.
Они
характеризуются следующими отличительными особенностями
:
внезапностью и
немотивированностью возникновения
,
а также нелепым и непонятным
содержанием
(
один наш больной боялся пыльцы бабочек
),
стойкостью
,
монотонностью
,
обычно
неподатливостью
психотерапевтическому
воздействию
,
возможностью перехода при углублении болезненного процесса в
бредовые
,
аутохтонные идеи
,
а также в стереотипии и явления
насильственности
.
Так называемые ритуалы
,
которыми эти навязчивые
состояния обрастают
,
отличаются своей бессмысленностью
,
нелепостью
,
нередко носят символический характер
.
Больные нередко пассивно относятся к
навязчивым страхам
,
не борются с ними
,
однако становятся активными борцами
за соблюдение ритуалов
.
Вместе с тем навязчивые состояния и ритуалы
обладают
,
как нам приходилось наблюдать
,
большой силой принуждения для
сознания
,
и больные очень часто говорят
,
что они
«
должны
»
поступать в
соответствии с их навязчивостями
.
Часто содержание навязчивостей имеет
сложный характер и захватывает преимущественно сферу мышления
.
В
большинстве случаев наблюдаются навязчивые мысли
,
счет
,
мудрствование
,
навязчивые действия
.
С длительного периода явлений навязчивости нередко
начинается параноидная форма шизофрении
.
Навязчивые явления могут
встречаться также при неврозоподобной форме шизофрении
.
Возникновение нарушений со стороны интеллектуальной или эмоциональной
сферы для больных неврозом навязчивых состояний в отличие от шизофрении
не характерно
.
Навязчивые состояния при маниакально-депрессивном психозе протекают
периодически во время депрессивных фаз
,
особенно если последние имеют
элементы смешанного состояния или депрессия является неглубокой
(
ци
-
клотимия
).
В светлый промежуток они полностью исчезают
.
Чаще во время
депрессивной фазы наблюдается лишь заострение тревожно-мнительных черт
характера
,
имевшихся до болезни
,
в связи с чем усиливаются постоянные
сомнения в правильности своих поступков
.
У одной нашей больной
циклотимией депрессивные фазы длительностью в
4—5
месяцев протекали в
виде навязчивого страха заболевания туберкулезом
(
одна фаза
)
или раком
(
две
фазы
).
Эти фобии переходили в сверхценные идеи и выступали на передний
план
,
в то время как лежавшее в их основе пониженное настроение казалось
психологически понятной реакцией на эти идеи
.
Во время светлых
промежутков
,
длившихся
2—3
года
,
больная была абсолютно здорова
.
Иногда
наблюдаются и фобии
,
возникшие под влиянием психических травм
,
протекающие на фоне витальной депрессии
.
Навязчивые состояния
,
являющиеся симптомом эпилепсии
,
встречаются в
рамках
симптоматологии
особых
состояний
,
характеризуются
кратковременностью
(
длятся часами
)
и пароксизмальностью течения
,
отсутствием связи с психической травматизацией
,
элементарностью структуры
,
резкой аффективной насыщенностью
(
часто влечение к убийству любимых
близких
—
матерей
,
детей
,
жены
,
в чем
,
видимо
,
сказывается ультрапарадок
-
сальная фаза
),
почти насильственной непреодолимостью
.
Однако
,
как указывает
Д
.
С
.
Озерецковский
,
грань между навязчивыми и импульсивными влечениями
в тех случаях
,
в которых имеются агрессивные тенденции
,
остается
неперейденной
.
Для больных эпидемическим энцефалитом характерна элементарность
навязчивых влечений
,
их пароксизмальный характер и насильственная
непреодолимость
.
При этом они часто реализуют в соответствующих дви
-
гательных актах свои влечения
,
хотя сознают их нелепость
.
Связь между
влечениями и условнорефлекторными раздражителями отсутствует
.
Органические заболевания головного мозга в своих начальных проявлениях
могут сопровождаться развитием навязчивых явлений
.
По Д
.
С
.
Озерецковскому
,
это чаще всего навязчивые сомнения
,
возникающие в связи с
астенизацией личности под влиянием органического процесса
,
который в одних
случаях лишь усиливает до степени патологической выраженности
отмечавшиеся раньше психастенические особенности
,
а в других
,
по-видимому
,
вызывает их
.
При этом
,
как указывалось выше
,
навязчивые явления особенно
легко могут возникать под действием психических травм
.
ПСИХАСТЕНИЯ
Психастения
(
невроз
) —
заболевание
,
характеризующееся развитием
реактивно обусловленных навязчивых состояний у лиц мыслительного типа
(
в
понимании И
.
П
.
обычно у психастеноидных психопатов
1
.
Поэтому
,
как указывалось
,
она рассматривается нами как особая форма невроза
навязчивых состояний
.
Основными чертами характера психастеноидных пси
-
хопатов
(
психастеников
)
П
.
Б
.
Ганнушкин считал нерешительность
,
боязливость
и постоянную склонность к сомнениям
.
С
.
А
.
Суханов удачно назвал их
характер тревожно-мнительным
.
Им свойственна повышенная совестливость
,
исполнительность
,
чрезвычайно развитое чувство долга
.
для них
характерно отсутствие решимости
,
волевой решительности
,
уверенности
,
склон
-
ность к сомнениям
,
беспокойству и страхам
,
неспособность испытывать чувство
в соответствии с данным положением
, «
ослабление функции реального
»
2
,—
расстройство в схватывании реального и настоящего путем восприятия и
действия
.
В основе этого
,
по мнению
Janet,
лежит понижение
«
психического
напряжения
»,
вследствие чего высшие полноценные психические акты заме
-
няются иерархически более низкими
.
Отсюда утрата способности воспринимать
окружающее как реальное и замена логического мышления навязчивым
,
эмоций
—
патологическим страхом
,
целенаправленных действий
—
навязчивым
ритуалом и сомнениями
.
Ярко выраженными психастеническими чертами характера обладал великий французский
писатель Эмиль Золя Романы его отличаются реализмом
,
умением тонко отразить окружающую
действительность
,
творческой широтой и размахом
.
Однако сам он всегда отличался
неуверенностью в себе
,
мнительностью
,
педантичностью
,
чрезмерной привязанностью к
порядку
(
каждая вещь строго на своем месте
).
В период расцвета творчества
(
с
30-
летнего
1
У лиц мыслительного типа
,
в том числе и у психастеноидных психопатов
,
под действием
психической травмы могут возникнуть не только невроз психастении
,
но и другие психогенные
заболевания
—
реактивные депрессии и параноиды
,
невроз ожидания
,
невроз страха
,
шоковые
или эмоциогенные неврозы
.
2
Заболевания
у некоторых
больных
с яркими деперсонализационными
и
дереализационными переживаниями
,
отнесенные
Janet
к психастении
,
по современным
воззрениям
,
вероятнее всего
,
относятся к органическим поражениям мозга
,
в частности к
энцефалитам
.
возраста
)
страдал навязчивыми сомнениями
.
Опасался не выполнить намеченное дневное
задание
,
быть неспособным закончить книгу
,
не суметь публично выступить
.
Он не
перечитывал своих романов
,
так как боялся открыть в них что-нибудь плохое
.
Страдал
аритмоманией
—
навязчиво считал на улице столбы
,
фонари
,
номера домов
,
номера фиакров и
складывал эти цифры
.
Долго считал количество ступенек на лестнице
,
количество предметов
,
лежащих на письменном столе
.
Полагал
,
что стремление к счету у него является следствием
«инстинкта порядка
».
Перед тем как сесть или взять что-либо
,
несколько раз дотрагивался
рукой до соответствующего предмета
,
например несколько раз прикасался к стулу до того
,
как
на него сесть
,
открывал и закрывал один и тот же ящик стола Цифру
«3»
считал
«
счастливой
»,
цифру
«17»,
напоминавшую о неприятном событии в его жизни
,
не любил
.
Проснувшись ночью
,
7
раз открывал и закрывал глаза
,
желая убедиться
,
что он не умер
В основе характерологических особенностей больных психастенией лежит
,
как указывалось при описании мыслительного типа
,
слабость подкорки и
первой сигнальной системы
,
а также патологическое преобладание второй
сигнальной системы над первой
.
Слабостью подкорки
,
по И
.
П
.
Павлову
,
объясняется слабость инстинктов у больных психастенией и склонность их к
пассивно-оборонительным реакциям
,
так как
«
инстинкт осторожности
,
пассивно-оборонительный
—
самый детский молочный инстинкт
»
не
устраняется силой других инстинк
-
тов и остается на всю жизнь
.
Отсюда склонность к фобиям
.
Слабостью
подкорки и первой сигнальной системы объясняется отсутствие у больных
психастенией чувства реального
,
постоянное ощущение неполноты жизни
,
а
также склонность к бесплодным и искаженным умствованиям
.
Нерешительность этих больных
,
затруднения при выборе того или иного
решения
вследствие
возникновения
противоположных
представлений
объясняются тем
,
что
«...
ум психастеника
,—
как говорил И
.
П
.
от
-
менил
понятие
противоположности
...
Итак
,
в
основе
путаницы
противоположностей лежит понижение предела работоспособности клетки или
гипнотическое состояние
.
Раздражитель
,
падая на корковую клетку
,
вызывает в
ней наряду с процессом возбуждения
(
непосильным для нее
)
и охранительное
торможение
,
индуцирующее положительный процесс на противоположный
пункт
,
результатом чего является одновременное возбуждение двух
противоположных пунктов
—
амбивалентность
,
а в редком случае
—
негативизм
».
Л
.
Б
.
Гаккель и С
.
Н
.
Давиденков подчеркивают
,
что для больных
психастенией характерна инертность нервных процессов
.
Отсюда склонность к
возникновению патологически прочных условных связей и такие черты харак
-
тера
,
как рутинерство
,
педантизм
,
боязнь нового
.
Л
.
Г
.
Иванов-Смоленский
показал
,
что у больных психастенией наблюдается замедление времени простой
реакции с увеличением амплитуды его колебаний
,
снижение процесса
сосредоточения
,
понижение работоспособности и быстрое нарастание
утомляемости
.
В собственных исследованиях
(1949)
мы обнаружили у больных
психастенией затруднения при переходе от начатой деятельности к другой
.
При
быстрых частых переключениях по сигналу с одного вида деятельности на
другой у них легко возникала резкая вегетативная реакция и нарушалась
способность
продолжать
работу
.
Больные
отмечали
появлявшуюся
растерянность
,
неспособность собраться с мыслями
,
пустоту в голове
,
затор
-
моженность
,
вскоре исчезавшие
.
В основе этого лежит
,
по всей вероятности
,
1
Павловские среды
,
Т
. I, 1949,
стр
. 271.
перенапряжение подвижности нервных процессов
.
Психастения характеризуется развитием психогенно вызванных навязчивых
состояний
,
протекающих наряду с указанными выше характерологическими
особенностями
,
свойственными психастеноидным психопатам
.
На описании патогенеза и симптоматологии навязчивых состояний мы
останавливались при рассмотрении невроза навязчивых состояний
.
Поэтому
здесь укажем лишь на те особенности
,
которыми отличаются обе эти формы
.
В
связи с тем
,
что невроз психастения развивается у психастеноидных
психопатов
,
для нее характерно следующее
.
Во-первых
,
навязчивые состояния
могут возникать под влиянием психических воздействий небольшой
интенсивности
.
Например
,
больной услышал звук отдаленного выстрела
,
когда
переходил площадь
,
и у него появился страх площадей
;
показалось
,
что
«
со
-
мнительный человек
»
пил из стакана
—
появился страх заболеть сифилисом
;
услышал
,
что у соседа психическое заболевание
,—
возник страх
«
сойти с ума
».
Во-вторых
,
навязчивости возникают часто во множественном числе
,
в то
время как для невроза навязчивых состояний более характерен единичный
характер навязчивостей
(
монотематичные навязчивые переживания
,
которые
могут длиться годами и обрастать вторичными
«
защитными ритуалами
»).
В
случае
,
когда при психастении навязчивые явления легко поддаются устране
-
нию
,
они обычно вскоре возникают вновь в виде новых явлений навязчивостей
.
В-третьих
,
навязчивости нередко сопровождаются заострением тревожно
-
мнительных черт характера
:
появлением крайней нерешительности
,
сомнений
при необходимости принять любое решение и стремлением проверять свои
поступки
.
Навязчивые состояния
,
в том числе криптогенные
,
как при психастении
,
так
и при неврозе навязчивых состояний всегда психогенно обусловлены
.
Характерные особенности психастении отчетливо выступают в следующем
наблюдении
.
Больная М
., 28
лет
,
математик
.
По характеру всегда тревожно-мнительная
,
легко
утомляемая
,
с трудом переключающаяся с одного вида деятельности на другой Часто отмечала
ощущение неполноты жизни
.
Всегда была склонна к абстрактно-логическому мышлению
,
«всегда лучше всего понимала то
,
что выражено словами или формулами
».
Менструации с
14
лет
,
регулярные
.
Половая жизнь со времени замужества
—
с
21
года
.
К
мужу была привязана
.
Через
4
года после замужества муж ее оставил
.
Имеет дочь
4
лет
,
любит
ее
.
В детском возрасте перенесла лишь корь и скарлатину
,
протекавшие легко
.
С детства
испытывала страх темноты
.
В
12-
летнем возрасте тонула в реке
,
после чего на всю жизнь
остался страх воды
(
глубины
);
боится входить в воду даже у берега В
15
лет после напряженной
подготовки к экзаменам в школе и перенесенного гриппа
,
резко заострились тревожно
-
мнительные черты характера
:
стала проверять по нескольку раз
,
закрыла ли дома дверь
,
погасила ли
,
уходя
,
свет
,
выключила ли электрические приборы
.
После того
,
как узнала
,
что у
одной знакомой девушки возникло психическое заболевание
,
появился страх
«
сойти с ума
»,
державшийся в течение полугода
.
В то же время появился страх заболеть бешенством после
того
,
как собака схватила больную за платье
.
Этот страх держался около месяца
.
В
16
лет была
очень увлечена одним молодым человеком
.
Отношения носили платонический характер
.
В тот
период появился страх загрязнения
,
который держится до настоящего времени
,
то несколько
ослабевая
,
то усиливаясь
.
В связи с ним возник навязчивый ритуал мытья рук
—
моет их
,
пока
не появится
3X7=21
раз крупный мыльный пузырь
.
Если помешают мыть руки
,
появляется
страх
,
если ошиблась при счете пузырей
,
вновь моет руки и начинает считать сначала
.
В последний год возник страх острых предметов
,
особенно дома
.
Последнее связывает с
мыслью о том
,
что может случайно ранить ими ребенка
.
Сама больная отмечает
,
что
возникновение страха воды
(
глубины
),
боязни
«
сойти с ума
»
и заболеть бешенством ей вполне
понятны
.
Появление же у нее страха загрязнения и страха острых предметов для нее
совершенно непонятно и ни с какими событиями своей жизни она их связать не может
;
возникли они
,
по ее мнению
,
без внешнего повода
.
Они кажутся чуждыми ее личности
,
нелепыми
,
неприятными Больная с ними борется
,
но преодолеть не может
.
В данном случае невроз возник у психастеноидной личности
.
Больная скорее
всего относится к слабому мыслительному типу
,
о чем свидетельствуют
повышенная утомляемость
,
боязливость
,
ощущение неполноты жизни
,
слабость
наглядно-образного и преобладание абстрактно-логического мышления
.
Вместе
с тем у нее отмечалась и недостаточная подвижность нервных процессов
,
о чем
говорит затрудненность быстрого переключения с одного вида деятельности на
другой
,
а также наличие тревожно-мнительных черт характера
.
Болезненные проявления у описанной больной можно разделить на три
группы
.
Первую группу составляют проявления
,
связанные с заострением ее
характерологических особенностей
(
декомпенсацией психопатии
).
Они
появились
,
когда больная много и напряженно работала и была астенизирована
перенесенным гриппом
,
и выражались в резком усилении ее мнительности
,
неуверенности в своих поступках
,
стремлении проверять свои действия
(закрыта ли дверь
,
погашен ли свет и т
.
п
.).
Сюда же относится и свойственное больной ощущение неполноты жизни и
повышенная боязливость
.
Ко второй группе относятся элементарные фобии
—
страх воды
(
глубины
),
страх
«
сойти с ума
»
и страх заболеть бешенством
,
державшиеся одно время
.
Возникновение их по механизму условного рефлекса очевидно для самой
больной
.
То
,
что рассказ о психическом заболевании у знакомой привел к
возникновению страха
«
сойти с ума
»,
и то
,
что страх заболеть бешенством по
-
явился после того
,
как собака схватила больную за юбку
,
объясняются
повышенной склонностью к пассивно-оборонительным реакциям
,
столь
характерной для психастеноидных психопатов
.
Длительность фиксации
условнорефлекторной связи между чувством страха
,
испытанным больной
,
когда она тонула
,
и видом воды объясняется не только сверхсильным
характером раздражителя
,
но и недостаточной подвижностью нервных
процессов
,
что
,
как известно
,
способствует возникновению очень прочных
условных связей
.
По-видимому
,
к этой же группе симптомов должен быть
отнесен и страх темноты
,
возникший в детстве и зафиксировавшийся на многие
годы
.
Третью группу составляют криптогенные фобии
,
т
.
е
.
те
,
причина
возникновения которых является скрытой
.
Это навязчивый страх загрязнения и
страх острых предметов
.
Они вызваны психической травматизацией
.
Более
подробный анализ их возникновения показывает
,
что в действительности
больная может
,
хотя и неохотно
,
вспомнить о тех обстоятельствах
,
которые
играли роль в появлении заболевания
,
но не может установить связи между
ними и развитием этого заболевания
.
Оказалось
,
что в возрасте
9
лет больная
начала заниматься онанизмом
.
Вскоре она узнала
,
что это
«
грязно
,
мерзко
,
вред
-
но и не дозволено
»,
но все же продолжала усиленно заниматься им до
12,
а
изредка до
16
лет
,
хотя и испытывала в связи с этим страх перед возможными
последствиями и угрызения совести
.
Будучи сильно влюблена в юношу в
16-
летнем возрасте
,
во время эротических фантазий несколько раз повторила
онанистические акты
,
испытывая после этого мучительные угрызения совести
,
считая себя загрязненной
,
недостойной своего идеала
.
В этот период и возник
страх загрязнения
.
Конфликтная
ситуация
—
длительное
столкновение
процесса
безусловнорефлекторного полового возбуждения с действием тормозных