Файл: Свядощ А.М. - Неврозы и их лечение.pdf

условнорефлекторных  раздражителей  и  их  следов

 (

представлений  о  том

, 

что

онанизм

— 

это

 «

грязно

, 

недопустимо

»), 

особенно  усилившаяся  в

 16-

летнем

возрасте  во  время  повышения  полового влечения

, 

и  привела  к  возникновению

очага  патологического  инертного  возбуждения

, 

выразившегося  в  виде

навязчивого страха загрязнения

.

В  отношении  страха  острых  предметов  оказалось

, 

что  в  детстве  больная

очень ревновала своих родителей к младшей сестре

, 

часто мысленно желала ей

смерти

. 

При  этом  играли  роль  представления  об  острых  предметах  как  о

причине ее гибели

. 

Вместе с тем больная любила сестру и глубоко раскаивалась

в этих фантазиях

. 

Сейчас любимая дочь в какой-то мере стала помехой на пути

к  устройству  личной  жизни

. 

Отсюда  оживление  старого  угасшего  стереотипа

,

выразившегося  в  навязчивом страхе перед острыми предметами

. 

Приведенные

выше предположения о механизме возникновения страха загрязнения и  страха
острых  предметов  получили  свое  подтверждение  о  том

,  

что  путем  каузальной

психотерапии

, 

во время которой больная познала их генез

, 

удалось достигнуть

избавления  от  этих  фобий

. 

Основные  характерологические  особенности  ее

, 

а

также страх воды

 (

глубины

) 

и страх темноты остались

.

НЕВРОЗ

ОЖИДАНИЯ

Невроз  ожидания  выражается  в  затруднении  выполнения  той  или  иной

повседневной  функции  вследствие  навязчивого  опасения  неудачи

. 

Основным

,

первичным является тревожное опасение невозможности выполнения функции

,

вторичным

 — 

сама  невозможность  ее  выполнения

. 

Отсюда

, 

как  нам  кажется

,

правильнее  всего  считать  заболевание  не  особой

, 

самостоятельной  формой

невроза

, 

как  полагал  ряд  авторов

 (Kraepelin, 

выделивший  и  описавший  его  в

начале

 XX 

столетия

, 

В

. 

П

. 

Осипов

, 

В

. 

А

. 

Гиляровский

, 

М

. 

О

. 

Гуревич

, 

А

. 

М

.

Свядощ

, 

Е

. 

А

. 

Попов  и  др

.), 

а  лишь  особым  видом  невроза  навязчивых

состояний

. 

Особенностью данной формы является то

, 

что навязчивое опасение

ведет  к  нарушению  какой-либо  повседневной  функции

; 

возникшие  же  рас

-

стройства  этой  функции  усиливают  опасения  невозможности  ее  выполнения

,

создавая

 «

порочный круг

».

Исходным пунктом для развития заболевания является нарушение функции

,

вызванное  какой-либо  причиной

, 

например  травмой

, 

инфекцией  или

интоксикацией

. 

В дальнейшем представления о предстоящем выполнении этой

функции  начинают  вызывать  опасения  невозможности  ее  выполнения

.

Возникает чувство тревожного ожидания неудачи

. 

Представление о возможной

неудаче при выполнении этой функции по механизму самовнушения приводит к
торможению  функции

, 

к  ее  дезавтоматизации

. 

В  свою  очередь  неудачная

попытка ведет к еще большему закреплению возникшего ранее нарушения

.

Заболевание  может  возникнуть  в  любом  возрасте

, 

особенно  в  детском

.

Болеют  как  мужчины

,  

так  и  женщины

.  

Чаще  всего  оно  возникает  у  лиц  со

слабым типом нервной системы

, 

но может наблюдаться и у лиц сильного типа

,

нервная  система  которых  была  ослаблена

 (

астенизирована

) 

действием  тех  или

иных вредностей

. 

Нередко заболевание возникает как у тревожно-мнительных

,

боязливых

, 

так  и  у эмоционально-лабильных субъектов

. 

Все

, 

что  способствует

нарушению силы и подвижности нервных процессов

, 

может предрасполагать к

данному  заболеванию

. 

Способствуют  его  возникновению  травмы

, 

инфекции

,

интоксикации

, 

сосудистые  заболевания  головного  мозга

, 

нарушение  питания

,

длительное недосыпание и другие вредности

.

Клинические  проявления  заболевания  выражаются  в  возникновении

тревожного  ожидания  невозможности  выполнения  и  нарушения  способности
выполнения какой-либо одной из повседневных функций

 (

речи

, 

ходьбы

, 

письма

,

чтения

, 

игры  на  музыкальном  инструменте

, 

сна

). 

Нарушение  речи  может

возникнуть

, 

например

, 

после  неудачного  публичного  выступления

, 

во  время

которого  под  влиянием  взволновавшей  больного  обстановки  наступило
торможение  функции  речи

. 

В  дальнейшем  появляется  чувство  тревожного

ожидания  неудачи  при  необходимости  публичного  выступления

, 

а  в  случаях

генерализации  расстройства

 — 

и  при  выступлении  в  любых  необычных

условиях  или обстановке

, 

вызывающей  эмоциональную  реакцию

, 

например  на

экзамене

. 

И  действительно

, 

при  попытке  выступления  появляется  чувство

тревоги

, 

растерянность

, 

резкая  вегетативная  реакция  и  заикание

. 

Возникшая

неудача  способствует  закреплению  нарушения  и  ведет  к  появлению  еще
большей  неуверенности  в  успехе

. 

Некоторые  формы  заикания

, 

несомненно

,

относятся к неврозу ожидания

.

Аналогичным  образом  падение  при  попытке  начать  ходить  после

перенесенной  травмы  ноги  или  вследствие  головокружения  у  больного  с
сосудистым  заболеванием  головного  мозга  может  в  дальнейшем  привести  к
нарушению  акта  ходьбы

. 

В  отличие  от  больных  с  истерической  астазией

-

абазией больной не падает

, 

когда его ставят на ноги

, 

а

, 

сделав несколько шагов

,

чувствует  слабость  и  боли

, 

препятствующие  ходьбе

, 

или  начинает  совершать

этот акт с рядом ненужных содружественных движений

, 

неловко

, 

неуклюже

, 

с

трудом

. 

Он  напряженно  старается  пройти  успешно  и  все  более  и  более

нарушает  автоматизированный  характер  этого  акта

. 

В  результате  может

возникнуть  новый  патологический  навык

, 

обнаруживающийся  в  виде

нарушения  походки

. 

Сюда  же

, 

по  мнению

 Kraepelin, 

должна  быть  отнесена

описанная

 Moebius akinesia algera, 

при  которой  больные  жалуются  на

сильнейшие боли в голове и во всем теле при попытке совершить произвольные
движения

. 

Речь  и  движения  головой  безболезненны

. 

Боли  не  возникают

, 

если

больные  лежат  неподвижно

. 

Из-за  резких  болей  они  годами  остаются

прикованными к постели

.

Нарушение  письма

, 

возникшее

, 

например

, 

вследствие  переутомления  руки

вынужденно  быстрым  или  длительным  письмом

, 

особенно  в  условиях  резкого

эмоционального  напряжения

, 

или  временное  затруднение  акта  письма

вследствие травматического поражения костно-связочного аппарата руки могут
оказаться  источниками  возникновения  тревожного  ожидания  неудачи  акта
письма и привести к его нарушению

. 

Последнее чаще всего выражается в виде

дезавтоматизации  акта  письма

, 

в  связи  с  чем  нарушается  его  скорость  и

плавность  письма  и  одновременно  появляются  судорожные  добавочные
движения  или  парестезии

. 

Сюда  же  относятся  некоторые  формы  так

называемого писчего спазма

.

Аналогичным  образом  нарушение  чтения  в  результате

, 

например

,

перенесенной  травмы  черепа

, 

постинфекционной  астении

, 

сосудистого

расстройства  или  резкой  близорукости  может  вызывать  в  дальнейшем  при
попытке к нему мелькание в глазах

, 

появление сетки или тумана перед глазами

,

светобоязни

, 

боли в глазах

, 

головной боли

, 

резкой слабости

, 

ощущения жара и

т

. 

п

. 

При  нарушении  способности  игры  на  музыкальных  инструментах

вследствие  невроза  ожидания  возникают  излишние  движения  пальцев  рук

,

спазмы

, 

мышечное напряжение

, 

мешающие движениям

, 

а при игре на духовых

инструментах

, 

кроме того

,— 

нарушение акта дыхания

.

Невозможность  уснуть

, 

вызванная  возникновением  эмоции  страха

, 

радости

,

печали  или  какой-либо  другой  причиной

, 

может  привести  к  возникновению

тревожного  ожидания  нарушения  функции  сна  и  затруднению  засыпания

.

Характерно в этом отношении следующее наблюдение М

. 

Д

. 

Танцюры

.

Больной  П

.,  48  

лет

,  

поступил  в  санаторий  в

  1956  

г

.  

с  жалобами  на  бессонницу

,  

которая

длится

 3 

года

. 

Начало заболевания связывает с периодом

, 

когда ему пришлось много работать

над  диссертацией  и  он

 «

силой  воли

» 

и  возбуждающими  медикаментами  обрывал  сонное

состояние

, 

чтобы работать ночами

.

Познакомившись с  литературой  о  том

, 

как  человеку необходим сон  и  к  чему приводит его

отсутствие

, 

больной решил

, 

что уже причинил себе зло

, 

и поэтому твердо решил спать

. 

Мысль

,

что  надо  спать

,  

не  давала  ему  покоя

.  «

Бессонница

  —  

это  смерть  моя

»,—  

говорил  больной

.

Поэтому

, 

укладываясь спать

, 

он усиленно думал о сне

, 

считал по тысячам

, 

внушал себе

: «

Я буду

спать

» 

и целые ночи не  спал

. 

Когда принимал  снотворное

, 

то контролировал  свои  ощущения

,

подстерегал  начало  сна  и  до  утра  не  спал

, 

поднимаясь  разбитым  и  усталым  в  ожидании

«ужасного  конца

». 

В  последние

 6 

месяцев  оставил  работу

, 

стал  нелюдим

, 

никого  не  хотел

видеть и все думал

, 

как побороть бессонницу

.

В  санатории  больному  были  назначены

 0,2 

г  барбамила  на  ночь  и  физиотерапевтические

процедуры

, 

но больной не спал

, 

так как

 «

ловил момент засыпания

». 

Проведен сеанс гипноза

, 

но

во время перехода первой гипнотической фазы во вторую больной вздрогнул и

, 

раскрыв глаза

,

проговорил

: «

Я чувствовал

, 

что провалился

... 

не надо

».

Тогда с больным была проведена беседа по поводу его заболевания с предложением лечь в

постель и стараться не засыпать

, 

мысленно повторяя

: «

Не надо спать

». 

Всякие снотворные были

отменены

.  

На  следующее  утро  больной  радостно  заявил

,  

что  за

  3  

года  это  была  первая  ночь

,

когда он хорошо спал

. 

Снова были проведены беседы в таком же направлении  и больной стал

хорошо  спать

,  

заявив

:  «

Мне уже не надо заставлять или не заставлять себя спать

.  

Я ложусь и

засыпаю без мыслей

».

Нарушения  глотания

, 

мочеиспускания  и  половой  функции

, 

связанные  с

тревожным ожиданием неудачи

, 

были отнесены

 Kraepelin 

к неврозу ожидания

.

Так  как  в  возникновении  их

, 

помимо  тревожного  ожидания

, 

большую  роль

играют  механизмы

, 

наблюдаемые  при  неврастенических  расстройствах

функции внутренних органов

, 

мы рассмотрели их совместно с последними

.

Несомненно

, 

что  импотенция  у  мужчин

, 

проявляющаяся  в  исчезновении

эрекции

 «

в  самый  ответственный  момент

», 

вызванная  тревожным  ожиданием

неудачи

, 

является одной из самых частых форм этого заболевания

.

Течение  невроза  ожидания  обычно  благоприятное

. 

Заболевание  часто

прекращается  само  собой

. 

Иногда  оно  может  оказаться  очень  мучительным  и

длительным

 (

держится  годами

). 

Особенно  тяжело  оно  протекает

, 

когда  не

распознается  истинный  характер  заболевания

, 

и  нарушения  трактуются  как

органически  обусловленные

. 

После  того

, 

как  удается  установить

, 

что

нарушения  функции  не  вызвано  каким-либо  соматическим  заболеванием

,

распознавание  невроза  ожидания  обычно  не  представляет  труда

. 

Оно

основывается на установлении связи тревожного ожидания нарушения функции
с наступившим нарушением ее

. 

При этом генез заболевания обычно очевиден и

нередко  бывает  ясен  и  для  самого  больного

. 

Для  заболевания  характерен

моносимптоматический характер нарушений

.

Многие  случаи

 «

самовнушенных  болей  и  нарушений  функций

» 

после

перенесенных  соматических  заболеваний  должны  быть  отнесены  к  неврозу
ожидания

. 

Иногда  больные  этим  неврозом  лечатся  у  хирургов

, 

гинекологов

,

окулистов  и  невропатологов  по  поводу  каких-то  неясных

 «

органических

» 

или

нервных заболеваний

.

Дифференцировать  невроз  ожидания  приходится  главным  образом  от

истерии и фобий при неврозе навязчивых состояний и психастении

. 

К истерии

должны  быть  отнесены  те  нарушения  функции

, 

в  основе  которых  лежит

механизм

 «

условной  приятности  или  желательности

» 

болезненного  симптома

.

Обнаружение  того

, 

что  возникшее  нарушение  функции  является  для  больного

«условно  приятным  или  желательным

», 

что  оно  избавляет  его  от  каких-либо

неприятных  для  него  обязанностей  или  позволяет  ему  получить  какие-то
желаемые  для  него  преимущества

, 

что  не  всегда  легко  выяснить

,

свидетельствует  об  истерическом  характере  заболевания

. 

В  пользу  истерии

говорит  также  появление  таких  истерических  симптомов

, 

как  истерические

припадки

, 

параличи и т

. 

п

.

Отграничение  невроза  ожидания  от  некоторых  фобий  с  очевидным

механизмом возникновения иногда представляет немалые трудности

. 

Особенно

это  бывает затруднительно

, 

когда

, 

помимо тревожного  ожидания и  нарушения

функции

, 

при  попытке  ее  выполнения  возникает  чувство  страха

. 

Основное

отличие  этих  заболеваний  заключается  в  том

, 

что  при  фобии  больной  может

выполнить функцию

, 

но боится это сделать

; 

при неврозе же ожидания нарушено

само выполнение функции

. 

Так

, 

больной с фобией перехода площади понимает

нелепость этого страха

, 

борется с ним

, 

но преодолеть его не может

. 

Он не может

перейти  площадь  не  потому

,  

что  у  него  нарушен  акт  ходьбы

,  

а  так  как  при

попытке  сделать  это  его  охватывает  сильный  страх

, 

сопровождающийся

вегетативными  нарушениями

. 

При  неврозе  ожидания  имеется  не  навязчивый

страх перед выполнением какой-либо обыденной функции

, 

а тревожное ожида

-

ние

, 

что  выполнить  эту  функцию  не  удастся

, 

и  затруднение  при  попытке  ее

выполнения

, 

не обусловленное чувством страха

, 

а вызванное

, 

например

, 

болью

,

слабостью

, 

напряжением  мышц  или  атаксией  либо  просто  наступившей

задержкой  вегетативной  функции

 — 

эрекции

, 

акта  мочеиспускания

, 

акта

глотания

.

ИСТЕРИЯ

Термин

 «

истерия

» 

происходит  от  греческого  слова

 hystera — 

матка

. 

Он

отражает наивные представления врачей Древней Греции о связи заболевания с
блужданием матки в организме

.

Научное  изучение  истерии  началось  со  второй  половины

  XIX  

века

  —  

со

времен  работ

 Briquet 

и

 Charcot 

Последний  рассматривал  истерию  как

самостоятельное  заболевание

. 

Причиной  ее  он  считал  наследственные  или

конституциональные  факторы

. 

В  дальнейшем  многие  авторы  отказались  от

взгляда на истерию как на особую нозологическую форму в том смысле

, 

как ее

понимал

 Charcot, 

и  стали  различать

, 

с  одной  стороны

, 

истероидную

психопатию

, 

а  с  другой

 — 

истерические  реакции

. 

При  этом  истероидная

психопатия  рассматривалась  как  врожденное  уродство  характера

. 

Некоторые

авторы  предлагали  сохранить  обозначения

 «

истерия

» 

лишь  для  истерических

реакций

, 

возникающих у истероидных психопатов

.

Однако при таком подходе истерический мутизм или истерический паралич у

истероидного  психопата

 (

истерика

) 

относился  бы  к  истерии

, 

а  у  лица

, 

не

являющегося  таковым

, 

должен  был  быть  отнесен  не  к  истерии

, 

а  к  какому-то

другому заболеванию

, 

что явно нерационально

.

Под истерией или истерическим неврозом

1

 мы будем понимать заболевание

,

1

 Дополнительно может быть указана та почва

, 

на которой возникло заболевание

, 

например

истерия или истерический невроз у истероидного психопата

, 

у страдающего травматической

энцефалопатией и т

. 

п

.

вызванное  действием  психических  травм

, 

в  патогенезе  которого  играет  роль

механизм

 «

бегства  в  болезнь

», «

условной  приятности  или  желательности

»

болезненного  симптома

. 

Поскольку  этот  механизм  тесно  связан  с  остальными

патогенетическими  механизмами  истерии

, 

целесообразно  рассмотреть  его

совместно с ними

.

В  основе  истерии

, 

по  И

. 

П

. 

Павлову

, 

лежит  слабость  нервной  системы

(главным образом коры

), 

преобладание подкорковой деятельности над корковой

и  первой  сигнальной  системы  над  второй

.  

В  последние  годы  жизни

  -  

И

.  

П

.

Павлов усматривал в истерических неврозах не столько слабость кортикальных
функций

, 

сколько нарушение правильных

, 

адекватных взаимоотношений между

корковой  и  подкорковой  деятельностью

, 

ярко  выраженное  преобладание

последней

.

Преобладанием  подкорковой  деятельности  над  корковой  И

. 

П

. 

Павлов

объясняет

 «

постоянное  сплошное  особое  состояние  истеричных

» — 

это

эмотивность

, 

а  также  склонность  к  резким  аффективным  взрывам  и  судорож

-

ным  припадкам

. 

Отсюда  и  то

, 

что  истеричный  субъект  живет  в  большей  или

меньшей  степени  не  рассудочной

, 

а  эмоциональной  жизнью

. 

Сильное

возбуждение из подкорки

, 

связанное с эмоциями

, 

при относительной  слабости

коры  ведет  к  развитию  в  ней  запредельного  торможения

.  

При  этом  даже

сравнительно  незначительные  по  силе  раздражения  могут  оказаться
сверхсильными и привести к возникновению гипнотических фазовых состояний
в коре

. 

В результате больные истерией оказываются

, 

по словам И

. 

П

. 

Павлова

,

словно  хронически  загипнотизированными

. 

Отсюда  повышенная  внушаемость

как одна из характерных особенностей их состояния

.

Внушением  и  самовнушением

, 

по  мнению  И

. 

П

. 

Павлова

, 

объясняется

возникновение  истерических  анестезий  и  параличей

. 

Они  рассматриваются  им

как тормозные симптомы

, 

как проявления частичного

, 

локального сна

. «

Тем же

механизмом  самовнушения  у  истерика  произойдет  и  масса  других  симптомов

,

как  довольно  обычных  и  частых

, 

так  и  чрезвычайных  и  в  высшей  степени

своеобразных

»

1

.

Развитием гипнотических фазовых состояний с преобладанием деятельности

первой  сигнальной  системы  над  второй  объясняется

, 

по  И

. 

П

. 

Павлову

,

склонность истеричных к фантазиям и сумеречным состояниям

.

Клиницистами давно была замечена одна особенность истерических реакций

,

заключающаяся  в  том

, 

что  тот  или  иной  истерический  симптом  является  для

больного  желательным

, 

приятным

, 

дающим  определенные  житейские  выгоды

— 

либо выход из тяжелой для него ситуации

, 

либо уход от ставшей несносной

действительности

. 

Отсюда возникло представление

 «

о бегстве в болезнь

», «

воле

к  болезни

» (Freud) 

как  о  характернейшей  черте  истерии

. 

Эта  особенность

истерических симптомов отчетливо выступила во время первой мировой войны

.

Стало  очевидно

, 

что  в  основе  истерических  припадков

, 

параличей

,

глухонемоты

, 

гиперкинезов и тому подобных расстройств у солдат лежит страх

перед возвращением на фронт

, 

в связи с чем

 Kraepelin 

в своем руководстве по

психиатрии  обозначил  эти  реакции  как

 «

состояния  протеста  против

возвращения и  а фронт

». 

При  этом

 «

бегство  в болезнь

» 

стало рассматриваться

либо  как  проявление  какой-то  особой  бессознательной  воли

, 

якобы  присущей

этим  больным

 (

гипобулика  по

 Kretschmer), 

либо  просто  как  проявление

 «

злой

1

 И

. 

Павлов

.  

Полное

собрание сочинений

.   

Изд

.  2-

е

, 

т

. III, 

кн

. 2. 

М

., 1951, 

стр

. 211.