ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 5175
Скачиваний: 33
наступают они
,
как правило
,
если больной находится среди незнакомых
,
индифферентных для него людей
(
на улице
)
или если он в одиночестве
,
например один в лесу или поле
,
даже если его там испугает какое-нибудь
животное
.
Обычно припадки не возникают во время сна
,
а также на работе
,
если
больному неприятно
,
чтобы сослуживцы знали о них
.
В отличие от истерических при эпилептических припадках механизм
«условной приятности или желательности
»
болезненного симптома роли не
играет
.
В связи с этим эпилептические припадки могут возникать
,
когда
больной находится один
,
а также на улице
,
на работе
,
во время сна
.
При
истерических припадках больные
,
предчувствуя наступление припадка
,
успевают сесть или лечь
.
Если же они это не успевают сделать
,
то падают
мягко
,
не ушибаясь сильно
.
Тяжелые ушибы
,
ранения или ожоги вследствие
падения на раскаленные предметы
,
как правило
,
не встречаются
.
У больных
эпилепсией на теле часто обнаруживаются рубцы после ожогов и ушибов
,
полученных во время припадка
(
иногда больной не знает
,
когда и при каких
обстоятельствах они у него возникли
).
Для больных истерическими припадками
это не характерно
,
однако надо учесть
,
что иногда у одного и того же больного
могут наблюдаться
,
кроме истерических
,
еще и эпилептические припадки
.
Истерические припадки не сопровождаются резким цианозом лица
,
тяжелыми прикусами языка
,
следы которых часто могут быть обнаружены у
корня языка
,
непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией
.
Для
эпилептических припадков указанные явления характерны
,
хотя и не
обязательны
.
Реакция зрачков на свет при истерических припадках в
большинстве случаев сохранена
,
нарушение сознания во время припадка не но
-
сит столь глубокого характера
,
как при эпилепсии
.
Реакция на болевые и такие
резкие раздражители
,
как
,
например
,
запах нашатырного спирта
,
во время
истерических припадков часто сохранена
.
Судороги во время истерических припадков обычно носят характер крупных
,
размашистых или выразительных движений
,
иногда тело изгибается в виде
«истерической дуги
».
Для типичных больших эпилептических припадков
характерна кратковременная фаза тонических судорог
,
сменяющаяся фазой
клонических судорог
.
Иногда судороги во время истерического припадка могут
внешне не имитировать таковые при эпилепсии
.
В последнем случае во время фазы тонических судорог при сжатии руки в
кулак ввиду преобладания мышц тенара над разгибателями пальцев большой
палец отходит внутрь и оказывается под остальными пальцами
,
в то время как
при истерических и симулятивных тонических судорогах не отмечается
тенденции к приведению большого пальца внутрь и
,
если рука сжимается в ку
-
лак
,
то большой палец оказывается кнаружи от остальных пальцев
.
Во время
клонических судорог при типичных больших эпилептических припадках
возникают частые ритмичные сокращения мышц лица
;
при истерических
припадках мы этого никогда не наблюдали
.
Эпилептические припадки длятся обычно не больше
5
минут и после
припадка довольно часто наступает глубокий сон или состояние оглушения
;
истерические же припадки длятся значительно дольше
(10—20
минут и более
)
и
последующим сном или состоянием оглушения обычно не сопровождаются
.
После эпилептического припадка у больных нередко угнетены сухожильные
рефлексы и появляются пирамидные знаки
,
после истерических припадков
этого не бывает
.
В то время как дифференциация истерических припадков от типичных
больших эпилептических припадков обычно не представляет труда
,
отграничение их от атипичных и абортивных эпилептических припадков иногда
представляет значительные трудности
.
Это связано с тем
,
что любой
характерный соматический компонент эпилептического припадка необязателен
.
Иначе говоря
,
может быть эпилептический припадок без тонических или
клонических судорог с сохранной реакцией зрачков на свет
(
очень редко
),
без
прикусов языка
,
без непроизвольного мочеиспускания и т
.
п
.
Особенно большое
значение для диагностики в этих случаях может дать анализ условий
возникновения
заболевания
.
Возникновение
припадка
в
условиях
,
исключающих участие механизма
«
условной приятности
»
болезненного симп
-
тома
, «
бегства в болезнь
»,
всегда говорит в пользу эпилепсии
.
Внешне могут
походить на истерические припадки эпилептические эквиваленты
,
протекающие
в виде приступов затемнения сознания с кратковременными нерезко
выраженными тоническими судорогами и приступами автоматических
псевдоэкспрессивных движений
,
часто носящих стереотипный характер и
иногда сопровождающихся слезотечением
.
169
А
.
С
.
Шмарьяном описаны псевдоистерические приступы насильственного
смеха или плача с блефароспазмом
,
общим дрожанием и возбуждением у
больных с опухолями лобных долей
.
Аналогичные приступы
,
во время которых
,
кроме того
,
принимались страстные позы
,
мы наблюдали в Ленинградском
нейрохирургическом институте имени А
.
Л
.
Поленова у больного с опухолью
лобной доли
.
Наступали они без внешнего повода и независимо от окружающей
обстановки
.
Псевдоистерические припадки при травматической эпилепсии
описаны Л
.
Л
.
Рохлиным и др
.
Нередко затруднения для отграничения от истерических припадков
представляют припадки диэнцефальной эпилепсии
,
описанные А
.
М
.
Гринштейном
,
Н
.
М
.
Иценко и
Penfield.
Припадкам диэнцефальной эпилепсии
,
как указывает Е
.
Ф
.
Давиденкова-Кулькова
,
нередко предшествуют анорексия
,
саливация
,
учащенные позывы на мочеиспускание или дефекацию
,
иногда
состояние тоскливости или повышенной раздражительности
.
Сам припадок
характеризуется развитием ряда вегетативных нарушений
:
изменением со
стороны вазомоторов
—
гиперемией или побледнением кожи
,
или сменой
одного другим
,
гипергидрозом
,
возбуждением пиломоторов
(«
гусиная кожа
»),
изменением артериального давления
(
чаще повышением
),
нарушением
сердечного
(
чаще тахикардия
)
и дыхательного ритма
,
развитием экзофтальма
вместе с мидриазом или изолированного мидриаза с последующим миозом
,
ослаблением или полным исчезновением световой реакции зрачков
,
слезотечением
.
Часто во время припадка наблюдаются расстройства
терморегуляции
(
озноб
,
повышенная температура
,
реже гипотермия
),
расстройство слюноотделения
(
гипо
-
или гиперсаливация
),
желудочно
-
кишечные нарушения
(
икота
,
боли в подложечной области
,
иногда позывы на
дефекацию и
,
очень редко
,
рвота
,
тошнота
,
отрыжка
),
булимия
,
расстройство
водного обмена в виде полидипсии
,
императивные позывы на мочеиспускание с
выделением обильного количества свежей мочи или задержкой мочи
,
повышенное количество сахара в крови
.
На фоне указанных выше вегетативных нарушений иногда могут возникать
тонические судороги
,
а также своеобразные эмотивные состояния
(
чаще страх
,
тревога
),
иногда с псевдоэкспрессивными движениями
,
которые могут дать
повод для смешения с истерическим припадком
.
Длятся припадки
диэнцефальной эпилепсии от нескольких минут до нескольких часов и часто
следуют сериями
,
как это нередко бывает у больных эпилепсией
.
В отличие от
истерических
для
припадков
диэнцефальной
эпилепсии
характерно
возникновение без внешнего повода
,
независимо от обстановки
,
в которой
больной находится
.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Двигательные расстройства могут выражаться
,
с одной стороны
,
парезами и
параличами
,
контрактурами
,
невозможностью
выполнения
сложных
двигательных актов
,
с другой
—
различными гиперкинезами
.
Истерические параличи и контрактуры обычно охватывают часть тела
,
соответствующую общепринятому делению
(
руку
,
кисть
,
палец и т
.
п
.),
часто
резко ограничивая поражение по суставной линии
,
независимо от того
,
иннервируется эта часть тела одним или несколькими нервами
.
Однако
,
если
больной перенес в прошлом органический паралич
(
например
,
паралич
локтевого или лучевого нерва
)
или наблюдал это заболевание у других
,
истерический паралич может распространяться на те же группы мышц
,
на
которые распространялся органический паралич
.
Истерические параличи могут
охватывать изолированную конечность
(
моноплегии
),
обе конечности на одной
стороне
(
гемиплегии
),
обе руки или обе ноги
(
параплегии
),
а также все четыре
конечности
(
тетраплегии
).
Чаще всего наблюдаются параличи мышц
конечностей
.
Параличи мышц языка
,
шеи или других групп мышц встречаются
редко
.
Истерические контрактуры чаще всего поражают мышцы конечностей
,
шеи
(истерическая кривошея
)
или туловища
(
истерическая камптокормия
).
Иногда
встречается истерический спазм круговой мышцы глаз
(
истерический
блефароспазм
).
Нередко истерические контрактуры фиксируют тело в вычурной
позе
,
не наблюдаемой при органических контрактурах
.
Сухожильные рефлексы
,
а также тонус мышц при истерических параличах
,
парезах и контрактурах не
изменяются
.
При исследовании сухожильных рефлексов часто отмечается
несколько нарочитое вздрагивание всего тела или демонстративное усиление
рефлекса
.
Оно может наблюдаться и тогда
,
когда врач после
1—2
исследований
рефлекса
,
сделав жест удара молоточком по сухожилию
,
неожиданно
задерживает молоточек
,
не прикоснувшись к больному
.
Кожные рефлексы
,
которые могут быть произвольно задержаны
(
подошвенный
),
иногда не вызы
-
ваются
,
в то время как рефлексы
,
которые не могут быть произвольно
задержаны
(
рефлекс на
m. cremaster),
сохраняются
.
Трофические нарушения
мышц незначительны даже при длительных истерических параличах
,
причем не
сопровождаются качественными расстройствами электровозбудимости
.
Во
время сна
,
а также в состоянии аффекта истерические параличи и контрактуры
могут исчезать
.
Параличи и парезы носят обычно избирательный
,
элективный характер
.
Они
обнаруживаются в одной ситуации и неожиданно могут исчезнуть в другой
.
Так
,
например
, «
парализованная
»
мышца может вдруг содружественно
сократиться при поддерживании равновесия тела
,
при оборонительных или
мимических движениях
,
а также если поднятую парализованную конечность
опустят
(
падает плавно
,
а не как плеть
).
Все это говорит о том
,
что при истерии
речь идет не о параличах в буквальном смысле слова
,
а о невозможности
произвольного выполнения движений
,
о
«
недвиганье
».
Как справедливо
замечают С
.
Н
.
Доценко и Б
.
Я
.
Первомайский
(1964),
не бывает изолированных
истерических параличей мышц
,
например паралича
m. biceps brachii
при
сохранной функции т
. brachio-radialis.
При истерических гемиплегиях в отличие от органических паралич не
распространяется на мышцы лица и языка
.
Не сопровождается он также и
расстройством речи даже в том случае
,
если у правшей поражены правые
,
а у
левшей
—
левые конечности
.
Не бывает при них ни синкинезий
,
ни защитных
рефлексов
,
ни характерной позы Вернике
—
Мана
.
Парализованная часть тела
обычно волочится или болтается
,
словно привязанный протез
(«
походка
Тодда
»).
Нога часто поражается массивнее
,
чем рука
.
В отличие от спинальных
параличей при истерических нижних параплегиях не нарушается функция
тазовых органов
.
Нередко истерические парезы и параличи наслаиваются на легкие
остаточные
,
органически обусловленные нарушения функции
,
т
.
е
.
имеется
сочетание легкого органического пареза с массивным истерическим параличом
,
что может значительно затруднять диагностику
.
С
.
А
.
Чугунов
,
исследовав электроэнцефалографически
8
больных с
истерическими гемиплегиями и параплегиями
,
установил
,
что у всех больных
обращала на себя внимание неравномерность амплитуды и частоты альфа
-
ритма
.
Нередко попадались единичные быстрые разряды высокой амплитуды
,
напоминавшие
«
эпилептические разряды
».
Иногда
,
обычно в височных и
лобных отведениях
,
встречались группы частого ритма низкой амплитуды
(«
махристость
»).
По Е
.
А
.
Жирмунской
,
Л
.
Г
.
Макаровой и В
.
А
.
Чухровой
,
электроэнцефалографическая картина при истерических гемипарезах и
органических гемипарезах после инсультов принципиально сходна
.
При
органических гемипарезах в пораженной доле мозга могут появляться
патологические потенциалы
,
так же как при истерических
;
вместе с тем
деструктивные нарушения мозга не всегда сопровождаются появлением сдвигов
электрической активности мозга
.
Мы наблюдали
2
больных с истерическими
гемипарезами
,
у которых отклонений от нормы на электроэнцефалограмме не
обнаруживалось
.
Приведенные данные показывают
,
что истерически и органически
обусловленные
центральные
параличи
могут
давать
сходную
электроэнцефалографическую
картину
.
Отсутствие
обнаруживаемых
патологических изменений на электроэнцефалограмме не исключает возмож
-
ности как органического
,
так и истерического паралича
.
Истерические параличи иногда возникают как фаза выхода из истерического
ступора
,
реже непосредственно после действия психотравмирующих
раздражителей
.
Так
,
исключенный из школы ученик
(
сын уважаемых родителей
)
во время урока открыл
дверь в класс и
,
стоя в дверях
,
стал курить
,
поплевывая на пол
.
На требование учителя Н
.
немедленно прекратить безобразие не реагировал
.
Тогда учитель
,
резко побледнев
,
подошел к
нему и ударил его правой рукой по лицу
.
Тут же Н
.
почувствовал общую слабость
.
Ночью спал
тревожно и
,
проснувшись утром
,
заметил
,
что правая рука его полностью парализована
.
Мышцы
кисти были напряжены и ему не подчинялись
.
Расстройство всех видов поверхностной и
глубокой чувствительности охватило кисть и предплечье до локтя
.
В клинике Н
.
был депримирован тем
,
что
«
поднял руку
»
на ученика
,
и вообще тяготился
работой в школе с детьми Пришедшие его навестить товарищи отнеслись к нему сочувственно
.
На третий день было проведено лечение эфирной маской Истерический паралич был
одномоментно устранен
,
все виды чувствительности восстановились
.
Н
.
перешел на работу в
техникум и в последующие годы был здоров
.
Возникшее заболевание помогло ему найти выход
из сложившейся ситуации
.
Чаще всего истерические параличи и контрактуры возникают постепенно
,
путем фиксации того или иного временного нарушения двигательной функции
.
Еще в годы первой мировой войны во французской и германской литературе
часто описывалось следующее типичное возникновение истерических
параличей
.
Солдат
,
раненный в ногу или руку
,
первое время не мог двигать по
-
врежденной конечностью из-за боли
.
Его эвакуировали в тыл
.
В тыловом
госпитале рана заживала
.
Движения в этой конечности должны были бы уже
восстановиться
,
но они не восстанавливались
—
развивался истерический
паралич
(
госпитальная истерия
Binswanger).
Аналогичным образом иногда
вынужденное положение туловища после ушиба поясничной области
становилось исходным моментом для развития истерической камптокормии
.
Нарушение функции
,
вызванное травмой
,
в этих случаях совпадало по
времени с пребыванием в тыловом госпитале
,
в неопасной для жизни
обстановке
,
приобретало характер
«
условной приятности или желательности
»
и
у субъекта
,
слабого или ослабленного вследствие истощения
,
интоксикации и т
.
п
.,
закреплялось по механизму условной связи
.
И
.
П
.
Павлов называл это слу
-
чаем роковых физиологических отношений
,
указывая
,
что тут нет достаточных
оснований говорить об умышленном симулировании симптома
.
Как отмечают английские и американские авторы
(Sands, Hill, Harrison
и др
.),
во время второй мировой войны у лиц
,
находившихся на кораблях
,
истерические параличи не наблюдались
.
Это объясняется тем
,
что паралич
затрудняет человеку спасение в случае нападения противника на корабль
,
в
связи с чем представления о его возникновении не носили характера
«
условной
приятности или желательности
».
Вместе с тем встречались такие истерические
симптомы
,
которые не могли препятствовать спасению больного при этих
обстоятельствах
.
Истерические параличи и контрактуры могут возникнуть только в том
случае
,
если их развитие является для больного
«
условно приятным или
желательным
».
При этом в патогенезе заболевания играет роль либо описанный
выше механизм истерической фиксации
,
либо внушения и самовнушения
.
Спорным является вопрос о так называемых физиопатических или
рефлекторных параличах
,
впервые наблюдавшихся еще
Mitchell (1864)
во время
американской войны и далее описанных
Babinski
и
Froment
в годы первой
мировой войны
.
Параличи эти возникали у лиц
,
получавших легкие кожные
ранения
.
Они чаще всего сочетались с контрактурой мышц кисти
,
при которой
она принимала вид руки акушера
,
и сопровождались резкими вегетативными
нарушениями
,
расстройствами чувствительности в виде
«
чулка
»
или
«перчатки
».
Электровозбудимость обычно изменялась незначительно и лишь
количественно
;
хронаксия несколько увеличивалась
.
При достаточно глубоком
эфирном наркозе параличи эти исчезали
.
Ряд неврологов
(
В
.
К
.
Хорошко
,
С
.
Н
.
Давиденков
,
П
.
М
.
Сараджишвили и др
.)
присоединяются к мнению
Babinski
и
Froment
о физиогенной
,
неистерической природе этих функциональных парали
-
чей
.
Однако возникновение их только в военное время и лишь у
военнослужащих
,
при отсутствии этих параличей в мирное время
,
в том числе и
при травмах нервных стволов
,
дает основание предположить роль
«
бегства в
болезнь
»
и
,
следовательно
,
говорит в пользу их истерической природы
.
По
нашему мнению
,
в этих случаях речь идет об особой группе тяжелых
истерических параличей
,
отличающихся резкой выраженностью вегетативных
нарушений
.