Файл: Свядощ А.М. - Неврозы и их лечение.pdf

С

. 

Н

. 

Давиденков  обращает  внимание  на  то

, 

что  истерические  параличи

следует  дифференцировать  от  параличей  содружественных

, 

которые

выражаются в невозможности сделать какое-либо движение только потому

, 

что

выпали  привычные  для  них  синергисты  и  больной  еще  не  умеет  пользоваться
данной  мышцей  в  новой  моторной  комбинации

. 

Если  вследствие  разрушения

сухожилия станет невозможна

, 

например

, 

активная экстензия основной фаланги

пальца

, 

то  могут  выпасть  и  все  остальные  движения  пальца

, 

общей

неразработанностью моторики

. 

Возникшее расстройство может быть ошибочно

принято за истерическое

.

Нарушение  способности  совершения  сложных  двигательных  актов  может

приводить  к  истерической  астазии-абазии

 — 

невозможности  или  нарушения

акта  стояния  и  ходьбы  при  сохранности  всех  остальных  движений  ногами

.

Характерным является следующее наблюдение

.

Молодая  женщина

, 

по  характеру  деятельная

, 

властная

, 

энергичная

, 

уступила  настойчивым

просьбам мужа и переехала жить с тремя детьми в дом к его родственникам

. 

Ее очень хорошо

встретили  и  формально  хорошо  к  ней  отнеслись

, 

но  в  этом  доме  она  себя  чувствовала  на

положении

  «

бедной  родственницы

».  

По  ночам  она  плакала  и  мечтала вернуться  в  деревню

,  

в

дом к своей матери

. 

Вскоре она заболела тяжелым инфекционным заболеванием и поступила в

клинику

. 

Когда  температура  снизилась  и  соматическое  состояние  улучшилось

, 

обнаружилось

,

что в постели больная может свободно двигать ногами

, 

но едва пытается встать

, 

как ноги под

-

кашиваются и она падает

. 

Развилась истерическая астазия абазия

. 

Вместе с ней обнаруживалась

повышенная  утомляемость

, 

особенно  при  чтении

, 

и  эмоциональная  лабильность

,

отсутствовавшая до болезни

.

Представления  о  болезни  стали

 «

условно  приятными  или  желательными

»,

так как болезнь избавляла больную от необходимости вернуться в ненавистный
ей  дом

. 

Эти  представления  и  привели  по  механизму  самовнушения  к

возникновению  астазии-абазии

. 

Больной  разъясняли  характер  ее  заболевания

.

Мужу  было  указано  на  необходимость

 «

по  состоянию  здоровья  жены

» 

пере

-

ехать  на  жительство  в  деревню  к  ее  матери

. 

После  получения  согласия  на

переезд явления астазии-абазии стали быстро проходить

.

Истерические  гиперкинезы  отличаются  большим  разнообразием

. 

Они  могут

выражаться  в  виде  дрожания  различной  амплитуды  и  частоты  как  всего  тела

,

так  и  отдельных  его  частей  и  часто  сочетаются  с  псевдоспазмом  мышц

,

осуществляющих дрожание

. 

Это дрожание  усиливается  при волнении и  может

исчезать  при  отсутствии  врача  в  спокойной  обстановке  Как  правило

, 

оно

исчезает  во  время  сна  Нужно  заметить

, 

что  усиление  под  влиянием  эмоций  и

исчезновение  во  время  сна  характерно  также  для  хореических  гиперкинезов  и
атетоза

, 

обусловленных  органическим  поражением  подкорковых  узлов

.

Отсутствие  гиперкинеза  в  аффективно  окрашенной  ситуации

 (

например

, 

при

споре с товарищами

) 

нехарактерного ни для истерических

, 

ни для органически

обусловленных гиперкинезов и говорит об их установочном характере

. 

Нередко

при  истерии  наблюдаются  гиперкинез  правой  руки  и  ротаторные  движения
головы

.

Н

. 

К

. 

Боголепов  и  А

. 

А

. 

Растворова  подчеркивают

, 

что  истерические  и

органические избыточные движения по форме часто так похожи друг на друга

,

что  даже  при  тщательном  клиническом  наблюдении  их  трудно  диф

-

ференцировать

. 

Эта трудность усиливается еще в связи с тем

, 

что истерический

гиперкинез иногда может возникать на органическом фоне и что в свою очередь
органические  гиперкинезы  в

 29% 

случаев  возникают  внезапно  и  бывают

связаны  с  волнением  или  испугом

. 

В  общем  же

, 

по  их  мнению

, 

для

истерических  гиперкинезов

, 

более  чем  для  органических

, 

характерны

возникновение в связи с психической травмой зависимости от эмоционального
состояния  и  исчезновение  в  покое

, 

своеобразие  самого  гиперкинеза

,

проявляющегося  в  форме

, 

неизвестной  врачу

; 

недостаточная  выраженность

органических  симптомов

; 

наличие  утрированных  движений

 — 

необычных  поз

— 

и  других  невротических  симптомов

; 

уменьшение  или  временное

исчезновение гиперкинеза под влиянием лечения

, 

в  частности психотерапии

, 

а

также под воздействием изменения психотравмирующей ситуации

.

К  истерическим  гиперкинезам  относятся  и  некоторые  тики

 — 

быстрые

координированные клонические судорожные сокращения определенной группы
мышц

, 

стереотипно  повторяющиеся

. 

Чаще  всего  при  этом  охватываются

мышцы лица

, 

однако иногда и другие мышечные группы

, 

например при тиках в

виде резкого сгибания туловища

, 

носящего карикатурный характер

, «

нюхатель

-

ного

» 

движения

, 

вскидывания головы с обращением взора вверх и т

. 

п

.

РАССТРОЙСТВА

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Истерические  расстройства  чувствительности  чаще  всего  выражаются  в

анестезиях

, 

гиперестезиях и истерических болях

.

Распределение участков анестезии или гиперестезии может быть различным

.

Оно  не  соответствует  ни  областям  распространения  отдельных  нервов

, 

ни

иннервационным  областям  чувствительных  корешков

, 

а  связано  с  наивным

представлением  о  распределении  функций

, 

которое  имеется  у  больных

, 

т

. 

е

. 

с

преформирующими  болезненный  симптом  представлениями

. 

В  связи  с  этим

чаще  всего  это  анестезии

 (

или  гиперестезии

), 

охватывающие  части  тела  с

границей  в  виде  правильных  геометрических  линий

, 

в  результате  чего

возникают  участки  анестезии  по

 «

ампутационному

» 

типу

 — 

в  форме  чулка

,

перчатки

, 

трусиков

, 

куртки

, 

половины тела с границей строго по средней линии

и т

. 

п

.

Если у больных имеется представление о границах анестезий

, 

возникающих

при  органических  заболеваниях

, 

то  границы  истерических  анестезий  могут

терять  свой  строго  геометрический  характер  и  имитировать  органически
обусловленные  анестезии

. 

Так

, 

нам  приходилось  наблюдать  больного  с

истерической  гемианестезией

, 

у  которого  перед  приемом  в  стационар  граница

анестезии шла строго по средней линии

, 

однако в стационаре

, 

после того как он

имел  возможность  наблюдать  расстройство  чувствительности

, 

обусловленное

органическим  процессом

, 

граница  истерической  анестезии  утратила

геометрический характер

, 

напоминая в этом отношении анестезию

, 

вызванную

органическим  процессом

. 

Надо  сказать

, 

что  расстройство  чувствительности  со

строго поперечной границей

, 

например круговой границей на плече

, 

предплечье

или  голени

, 

может  наблюдаться  не  только  при  истерии

, 

но  и  при  поражении

узлов  симпатического  пограничного  ствола

, 

а  также  при  поражениях  коры

мозга

.

Е

. 

М

. 

Орлова  отмечает

, 

что  если  положить  в  руки  больному  две  монеты

одинаковой величины и предложить наощупь определить

, 

какая из них больше

(проба Е

. 

Вендеровича

), 

то больной с органически обусловленной гипестезией

преуменьшает

, 

а с истерической

 — 

преувеличивает размер монеты

, 

лежащей в

больной  руке

. 

Еще  старые  французские  авторы

 (Pitres 

и  др

.) 

отмечали

, 

что

болевое  раздражение  участка  кожи  на  стороне  истерической  гемианестезии
вызывает  болевую  реакцию  зрачка

, 

так  же  как  раздражение  участка  кожи  с

сохранной чувствительностью

. 

В

. 

М

. 

Бехтерев указывал

, 

что его сотруднику А

.

Н

. 

Куняеву  удалось  получить  сочетанно-двигательный

, 

т

. 

е

. 

условный рефлекс

на  внешнее  раздражение

, 

нанесенное  на  область  полной  истерической

анестезии

. 

При этом наносившееся на кожу раздражение сочеталось со звонком

.

Ответной реакцией служило активное сгибание пальцев

.

У  здорового  человека  нанесение  легкого  болевого  раздражения  на  кожу

(укол

) 

вызывает  на  электроэнцефалограмме  угнетение  альфа-ритма

; 

при  этом

,

помимо  угнетения  альфа-ритма

, 

иногда  появляются  еще  медленные  ритмы

. 

И

.

А

.  

Пеймер

,  

М

.  

Б

.  

Умаров  и  Н

.  

А

.  

Хромов отмечают

,  

что  на  уколы  булавкой  в

левую  руку  больной  с  полной  истерической  анестезией  кожи  этой  руки  не
реагировал

, 

однако  при  каждом  уколе  возникала  сильная  реакция  в  виде

появления  медленных  волн  на  электроэнцефалограммах

, 

снятых  с  правой

теменной  и  затылочной  областей

. 

Эти  изменения

, 

по  мнению  авторов

,

свидетельствуют

, 

по-видимому

, 

о появлении в ответ на укол в соответствующих

областях  коры  разлитого  тормозного  процесса

, 

препятствующего  восприятию

болевых ощущений

.

С

. 

А

. 

Чугунов наблюдал на электроэнцефалограмме больных с истерической

анестезией  угнетение  альфа-ритмов и  появление очень высоких пикоподобных
колебаний  потенциалов  при  болевом  раздражении

 (

щетинкой

) 

участка  тела  с

нормальной  чувствительностью

. 

В  то  же  время  на  анестезированных  участках

повторные  уколы  щетинкой  не  вызывали  никакого  ответа  в  кривой
электроэнцефалографических записей

.

По  нашим  данным

, 

как  при  истерической

, 

так  и  при  органически

обусловленной  анестезии  реакции  на  электроэнцефалограмме  при  нанесении
укола  на  анестезированную  область  могут  отсутствовать

. 

Однако  сохранность

реакции  на  укол

, 

обнаруживаемая  на  электроэнцефалограмме

, 

все  же  не

исключает  возможности  существования  истерической  анестезии

. 

Подавить

усилием воли электроэнцефалографическую реакцию на  укол иногда удается и
здоровым людям

.

Истерические  боли  могут  носить  самый  различный  характер  и  иметь

различную

, 

иногда 

необычную

, 

локализацию

. 

Могут 

быть 

боли

,

локализующиеся  в  ограниченном  участке  головы

, 

словно  от

 «

вбитого  гвоздя

»

(clavus hystericus), 

в  ногтях

 (

истерическая  онихальгия

) 

и  любых  других  частях

тела

.  

Часто  боли  локализуются  там

,  

где  у  больного  имелись  в  прошлом

физиогенно обусловленные боли

 (

боли в области зажившей раны

, 

в суставах

, 

по

ходу нервных стволов

). 

Сколько  больных

, 

писал

 Binswanger, 

резюмируя опыт

,

полученный  германскими  врачами  во  время  первой  мировой  войны

, 

месяцами

лечилось в лазаретах по поводу суставного ревматизма

, 

аппендицита

, 

невритов

,

особенно ишиаса

, 

у которых в действительности были истерические артральгии

,

истерический  псевдоаппендицит

, 

истерический  псевдоишиас

! 

Степень

интенсивности истерических болей может быть различной

 — 

от легких болевых

ощущений до тяжелейших болей

.

Отграничение  психогенных

, 

в  частности  истерических

, 

болей  от

физиогенных  представляет  иногда  немалые  трудности

. 

Наши  наблюдения

,

сделанные  в  клинике  неврозов  Ленинградского  психоневрологического
института  имени  В

. 

М

. 

Бехтерева

, 

показали

, 

что  если  больному  дать

лекарственное  вещество

, 

оказывающее  болеутоляющее  действие

, 

при  условии

,

что  характер  этого  вещества  ему  не  будет  известен

, 

оно  не  устраняет  истери

-

ческие  боли

, 

а  также  боли

, 

вызванные  постгипнотическим  внушением

. 

В

отличие  от  этого  боли

, 

вызванные  раздражением  периферических  рецепторов

(например

, 

послеоперационные  боли

, 

боли  при  опухолях  мозга  и  т

. 

п

.),

уменьшаются  или  временно  прекращаются

 (

при  инфаркте  миокарда

 — 

слегка

уменьшаются

).

Исходя из этого

, 

мы применили фармакологическую пробу для отграничения

истерических  болей  от  физиогенных

. 

В  качестве  анальгетиков  при  постановке

пробы могут быть использованы такие лекарственные вещества

, 

как пирамидон

,

промедол

, 

пантопон  и  др

. 

При  этом  наиболее  отчетливые  результаты

наблюдались

, 

когда  проба  ставилась  с  однократным

 (

исключающим  возмож

-

ность  привыкания

) 

подкожным  введением

 1 

мл

 2% 

раствора  пантопона

,

обладающего  более  сильным  анальгезирующим  свойством

, 

чем  пирамидон  и

промедол

. 

В  качестве  контроля  за  день  до  инъекции  пантопона  вводили

физиологический  раствор

. 

Характер  вводимого  вещества  и  истинная  цель  его

введения  больному  не  указывались

. 

Важно  учесть

, 

что  пантопон  может  не

устранить  боли

, 

вызванные  раздражением  периферических  рецепторов

, 

если

при  этом  имеются  внушенные  или  самовнушенные  представления  об  их
неустранимости

.

Так

,  

одному больному в ортопедической клинике

,  

руководимой  проф

.  

М

.  

Я

.  

Кусликом

,  

мы

внушили  в  гипнотическом  сне

, 

что  после  хирургической  операции  ему  будут  давать

определенное лекарство

 (

подкрашенная вода

) 4 

раза в день и он не почувствует никаких болей

.

Больному  была  произведена  операция  редрессации  контрактуры  и  пересадки  сухожилий

. 

На

следующий  день  он

  3  

раза  получал

  «

лекарство

»  

и  болей  не  испытывал

.  

Вечером  больному

забыли его дать

. 

Послеоперационные боли возобновились

. 

Ночью дважды вводили пантопон

, 

но

больной  кричал  от  боли  и  просил  свое

 «

лекарство

». 

После  того  как  дали  его

 «

лекарство

»

(подкрашенную воду

), 

боли сразу же прекратились

.

Наличие  болеутоляющего  действия  пантопона

 (

или  подобного  препарата

)

говорит  в  пользу  того

,  

что  поддавшиеся  устранению  боли  были  вызваны

раздражением  периферических  рецепторов

. 

Отсутствие  болеутоляющего

действия  пантопона  говорит  о  психогенном  характере  болей  или

, 

во  всяком

случае

, 

об участии внушения или самовнушения в их патогенезе

.

РАССТРОЙСТВА ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИИ

К неврозу истерии относятся нарушения вегетативных функций

, 

вызванные

действием психических травм

, 

в патогенезе которых

 (

в отличие от нарушений

,

относимых  к  неврастении

) 

играет  роль  механизм

 «

условной  приятности  или

желательности болезненного симптома

».

Клинические  проявления  нарушения  вегетативных  функций  при  истерии

чрезвычайно  разнообразны

. 

Они  могут  имитировать  различные  картины

,

наблюдаемые  в  клинике  внутренних  болезней

. 

Иногда  расстройства

вегетативных 

функций 

представляют 

значительные 

диагностические

затруднения

, 

особенно  если  они  наслаиваются  на  те  или  иные  неистерические

нарушения  деятельности  внутренних  органов

, 

вызывая

 «

обострение

» 

и

«рецидивы

» 

имевшегося  заболевания

. 

К  этой  группе

, 

вероятно

, 

относится

значительная  часть  больных  с  болезнями

 «

внутренних  органов

», 

которым

«долго не мог никто помочь

» 

и у которых затем исцеление быстро наступило от

того или иного индифферентного средства

, 

в действие которого они верили

.

О тех картинах

, 

при которых на первый план выступают болевые синдромы

,

мы говорили при рассмотрении расстройств чувствительности

. 

К описываемой

форме относятся различные спазмы гладкой мускулатуры

— 

спазм мускулатуры

пищевода

, 

вызывающий  то

 globus hystericus — «

истерический  комок

»,

подкатывающийся  к  горлу

, 

то  ощущение  затруднения  в  прохождении  пищи  в

пищеводе

.

Истерическая рвота может быть как редкой

, 

единичной

, 

возникающей лишь в

определенной  ситуации

, 

так  и  очень  частой

, 

сочетающейся  со  спазмами

пилорического  отдела  желудка  или  пищевода

, 

что  имитирует  явления

непроходимости пищи

. 

Чаще всего рвота наступает моментально после приема

пищи  или  при  попытке  ее  приема

. 

В  рвотных  массах  обнаруживается

непереваренная  пища

, 

иногда  с  небольшой  примесью  желчи

. 

Характерно

, 

что

,

несмотря  на  частую  рвоту

, 

больные  не  истощаются

. 

Описывая  истерическую

рвоту у французских солдат во время первой мировой войны

, Roussy 

и

 Lhermitte

пишут

: «

Обычно после более или менее длительного пребывания в траншеях у

молодого

, 

здорового  солдата

, 

у  которого  в  прошлом  иногда  отмечались

расстройства пищеварения

, 

развивалась рвота

. 

Она становилась столь частой и

упорной

, 

что  приходилось  эвакуировать  его в  тыловой госпиталь

. 

При  первом

осмотре  вызывал  удивление  общий  хороший вид  больного  и  порождал  сомне

-

ние  в  том

, 

что  рвота  действительно имелась

. 

Но  наблюдение  вскоре  показало

,

что рвота действительно наступала много раз в день без внешнего повода

. 

Она

возникала  без  заметного  усилия  со  стороны  больного  и  не  вызывала  у  него
заметной  усталости

. 

В  рвотных  массах  обычно  находилась  непереваренная

пища

.  

Аппетит  у  больного при  этом  не  страдал

,  

и  больной  не  худел

.  

Видимо

,

часть  пищи  все  же  им  усваивалась

. 

Рентгенологическое  исследование  и

лабораторные анализы

, 

как правило

, 

не обнаруживали какой-либо патологии со

стороны желудочно-кишечного тракта

».

В  данном  случае  у  солдата  причиной  болезни  было  длительное  действие

психотравмирующей  обстановки

 (

пребывание  в  траншеях

). 

Представления  о

заболевании  в  этих  условиях  приобрели  для  него  характер

 «

условной

приятности  или  желательности

», 

так  как  соединились  с  представлениями  об

уходе из угрожающей жизни обстановки

. 

Поскольку в прошлом у него бывали

расстройства  пищеварения

, 

то  именно  с  ними  связалось  представление  о

заболевании  и  привело  к  возникновению  истерической  рвоты

. 

Пребывание  в

госпитале

 (

уход  из  опасной  для  жизни  обстановки

) 

в  свою  очередь  способ

-

ствовало  их  фиксации

. 

Аналогичным  образом  у  некоторых  женщин

, 

страстно

желающих  прервать  беременность

, 

истерическая  рвота  может  имитировать

неукротимую рвоту беременных

. 

Иногда истерическая рвота может сочетаться с

истерической  анорексией

 — 

потерей  аппетита

. 

В  некоторых  случаях  при  этом

наблюдается падение веса и резкое истощение

.

В  психиатрическую  клинику  поступила  больная  с  явлениями

 pseudologia phantastica 

и

истерическими галлюцинациями

, 

в прошлом перенесшая истерический гемипарез и страдавшая

истерическими припадками

.

Три  года  назад  во  время  пребывания  в  неблагоприятной  для  больной  ситуации  у  нее

появились боли в области желудка

, «

явления непроходимости пищи

» 

и частая рвота

. 

Она стала

быстро терять в весе

.  

Возникло подозрение на  опухоль желудка

,  

и была произведена пробная

лапаротомия  в  районной  больнице

. 

На  операции  каких-либо  изменений  со  стороны  органов

брюшной  полости  обнаружено  не  было

. 

В  психиатрической  клинике

, 

после  того  как  больная

узнала  о  неблагоприятном  для  нее  изменении  ситуации

, 

у  нее  вновь  развилась  истерическая

рвота  и  анорексия  с  отказом  от  еды

,  

в  связи  с  чем  отмечалось  резкое  падение  веса

.  

При

тщательном  лабораторном  и  рентгенологическом  исследовании

 (

обследована  в  хирургической

клинике  Карагандинского  медицинского  института  проф

. 

М

. 

Г

. 

Шрайбером

) 

нарушений  со

стороны желудочно-кишечного тракта найдено не было

.

Истерическая рвота может наблюдаться и в детском возрасте

. 

Появление ее у

детей  чаще  всего  связано  с  представлением  о  привлечении  к  себе  внимания
взрослых

. 

Поэтому  она  возникает  лишь  тогда

, 

когда  имеются

 «

зрители

».