ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 5183
Скачиваний: 33
РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ЧУВСТВ И РЕЧИ
Истерические расстройства функций органов чувств выражаются главным
образом в нарушениях зрения и слуха
.
Среди истерических расстройств зрения часто встречается концентрическое
сужение поля зрения
.
Обычно оно двустороннее
.
Часто сочетается с
извращением цветоощущения и изменением границ поля зрения для отдельных
цветов
.
В отличие от того
,
что встречается в норме
,
границы на красный цвет
оказываются шире
,
чем на голубой
.
Важно отметить
,
что даже резко выражен
-
ное истерическое сужение поля зрения не мешает больным ориентироваться в
пространстве
.
Иногда встречаются истерические скотомы и крайне редко
—
истерическая
гемианопсия
.
При повторных исследованиях у больных часто получаются
совершенно различные данные
.
Среди истерических расстройств зрения описана также истерическая
астенопия
—
быстрая утомляемость зрения
.
Истерический амавроз
—
полная истерическая слепота
—
может быть как на
один
,
так и на оба глаза
.
При полной истерической слепоте на один глаз
бинокулярное зрение оказывается сохранным
,
так как больные при этом
пользуются
«
слепым
»
глазом
.
При полной истерической слепоте на оба глаза
больные глубоко убеждены в том
,
что они
«
абсолютно ничего не видят
»,
однако
в действительности обнаруживают сохранность зрительных восприятий
(
видят
),
хотя и не сознают этого
.
Этим объясняется то
,
что при
«
слепоте
»
больные
никогда не попадают в опасные для жизни условия
.
На электроэнцефалограмме
при освещении
«
слепого
»
глаза обнаруживается реакция на световой
раздражитель
.
Ученица
7-
го класса Р
.
плохо отвечала у доски
.
Учительница
,
бросив нелестную реплику по
ее адресу
,
предложила ей сесть на место
.
У девочки на глазах назернулись слезы
,
и все кругом
стало темным
.
Свою парту она не смогла найти
,
так как ничего не стала видеть и беспомощно
натыкалась на предметы
,
передвигаясь ощупью с вытянутыми руками
.
Взволнованная
учительница тут же отвезла ее в клинику
.
Мимика девочки застывшая
,
тревожно-растерянная
,
движения замедленные
,
речь тихая
,
монотонная
,
глаза широко раскрыты
,
взор неподвижный
.
Жалобы на полную слепоту на оба
глаза с потерей светоощущения
.
На вопрос
,
видит ли она
,
как гасят и зажигают электрическую
лампочку
,
отрицательно покачала головой
.
Зрачки умеренной ширины
.
Реакция на свет живая
.
Конъюнктивальный и глоточный рефлексы отсутствуют
,
корнеальный
—
сохранен
.
Глазное дно
в пределах нормы
(
осмотрена окулистом доцентом Р
.
Н
.
Шапиро
).
Во время осмотра ей сказано
:
«Пойди
,
деточка
,
сядь на тот стульчик
»
и жестом показан стул в углу кабинета
,
на который ей
следует сесть
.
Она тут же прошла и села на этот стул
,
обнаружив сохранность зрения
.
Через
минуту ей предложено пересесть на стул возле столика и жестом показан стул
;
она на него
пересела
,
вновь продемонстрировав сохранность зрения
.
На вопрос
,
сколько пальцев ей
показывают
,
ответила
,
что не видит
...
Проведено косвенное внушение наяву
.
Указано
,
что зрение полностью восстановится через
1—2
минуты после того
,
как в глаза будет закапано лекарство
.
Введены цинковые капли в оба
глаза
.
Предложено спокойно посидеть
,
закрыв оба глаза руками
,
и внушено
,
что
,
когда врач
отнимет от глаз ее руки
,
зрение будет восстановлено Через минуту зрение восстановилось
.
Особенно благодарна врачам была учительница
.
В данном случае механизм
«
условной приятности или желательности
»
болезненного симптома очевиден
.
Развившийся истерический амавроз носил
характер избирательного элективного невидения окружающего
.
В этом
отношении клиническая картина истерической слепоты и глухоты имеет много
общего
.
Истерическая глухота
,
особенно в военное время
,
встречается значительно
чаще
,
чем истерическая слепота
.
У контуженных она обычно сочетается с
мутизмом
.
Часто при глухоте имеется истерическая анестезия ушных раковин
.
В мирное время исходным пунктом для развития истерической двусторонней
глухоты чаще всего является какое-либо временное физиогенно обусловленное
нарушение слуха
.
Вследствие
«
условной приятности или желательности
»
болезненного симптома оно фиксируется путем самовнушения
.
Истерическая
глухота может возникнуть и без всякого непосредственно обусловленного
физиогенно нарушения слуха
.
В этих случаях глухота развивается путем
самовнушения представлений
,
являющихся
«
условно приятными или
желательными
»,
о том
,
что слух утрачивается
.
Например
,
у человека
,
у которого
в прошлом наступало временное снижение слуха
— «
закладывало
»
уши во
время простудного заболевания
,
или который слышал
,
что вследствие простуды
можно оглохнуть
,
длительное пребывание на холоде может породить
преформирующие болезненные симптомы представления о прогрессирующем
снижении слуха и по указанному выше механизму самовнушения привести к
возникновению глухоты
.
Возникновению истерической глухоты на одно ухо часто предшествует
травма или какое-либо местное заболевание уха
,
способствующие появлению
представлений об утрате слуха на данное ухо
.
В военное время истерическая глухота развивается обычно в связи с близким
разрывом снаряда
,
часто наслаиваясь на снижение слуха
,
возникающее в резуль
-
тате баро
-,
вибро
-
и аку-травмы
.
Представления о глухоте
,
возникшей якобы от
близкого разрыва снаряда
,
сочетаясь с представлением о возможности уйти из
опасной для жизни фронтовой обстановки
,
связываются друг с другом и
приобретают характер
«
условной приятности или желательности
».
Будучи
эмоционально заряжены
,
они
,
вероятно
,
сопровождаются сильной отри
-
цательной индукцией и
,
таким образом
,
исключают контроль
,
влияние
остальных частей полушарий
,
ведут в результате к возникновению
самовнушенной
,
истерической глухоты
.
И
,
действительно
,
клиническая картина этой глухоты показывает
,
что она
совсем не является простой фиксацией в прошлом физиогенно обусловленного
снижения слуха
,
так как резко отличается от него по своей симптоматике
.
Для нее характерна способность больных при наличии у них
«
полной
,
абсолютной
,
двусторонней глухоты
»
тем не менее воспринимать звуковые
раздражители
(
в том числе речь
)
независимо от их громкости и сложности
,
а в
связи с их информационным значением и направленностью его внимания
.
Таким образом
, «
глухота
»
носит характер избирательного неслышания
окружающего
.
Она распространяется на одни и не распространяется на другие
раздражители
.
При этом больные с
«
полной двусторонней глухотой
»
убеждены
в том
,
что слух ими полностью утрачен на все звуки независимо от их ин
-
тенсивности
,
высоты или сложности
.
Они не отдают себе отчета в восприятии
звуков и порой адекватно реагируют на некоторые слуховые раздражители
.
В
целом эти больные в первые дни болезни часто несколько заторможены
.
Такая картина полной двусторонней истерической глухоты была описана
нами в
1945
г
.
под названием парциальной или
,
правильнее
,
избирательной
(элективной
)
глухоты
.
Больной с этой формой глухоты при условиях
,
исключающих возможность чтения по губам
,
особенно при отвлечении
внимания
,
выполняет независимо от силы и интонации голоса предложенные
ему в устной форме действия
—
покашлять
,
глубоко дышать
,
задержать
дыхание
,
показать язык
,
посмотреть вверх и т
.
п
. (
слышит
).
В то же время
устные предложения назвать или написать свою фамилию он не выполняет
(
не
слышит
).
На заданный устный вопрос
: «
Вы слышите
?»
часто тут же
отрицательно качает головой
,
утверждая
,
что он абсолютно ничего не слышит
на оба уха
.
Недоумевает при указании на противоречие между утверждением о
«полной глухоте
»
и выполнением ряда устных предложений
.
Примерно через
2—3
дня описываемая картина начинала меняться
.
Больные
становились более живыми
,
активными
,
менее заторможенными
.
Вместе с тем
при обычном клиническом наблюдении и исследовании все реже и реже
,
а далее
и совсем не удавалось обнаружить у них сохранность слуха
.
В отличие от
избирательной глухоты эта глухота была названа нами тотальной
.
Среди лиц
,
заболевших в связи с близким разрывом снаряда
,
в первые часы
или дни заболевания избирательная глухота или глухонемота встречалась более
чем у
90%,
а тотальная
—
менее чем у
10%
больных
.
Через неделю от начала
заболевания
,
наоборот
,
более чем у
90%
больных наблюдалась тотальная и
менее чем у
10% —
избирательная глухота
.
Больные как с той
,
так и с другой
формой глухоты в отличие от больных с органически обусловленной глухотой
способны модулировать свой голос
.
Несомненно
,
что и при тотальной форме
истерической глухоты слух также сохранен
,
но его не удается так легко
обнаружить простым клиническим наблюдением
.
Отсюда понятно
,
что на
электроэнцефалограмме у больных с полной двусторонней истерической
глухотой любой формы обнаруживается такая же реакция на звуковые
раздражители
,
как у людей с сохранным слухом
,
в то время как у больных с
полной двусторонней органически обусловленной глухотой она не об
-
наруживается
.
У контуженных с истерической глухотой особенно интенсивные
изменения на электроэнцефалограмме начинают обнаруживаться в тех случаях
,
когда в качестве звукового раздражителя обследующие применяют беседу о
больном неприятного для него содержания
.
Поскольку слух у больных с истерической глухотой сохранен
,
естественно
,
что у них могут быть выработаны условные рефлексы на звуковые
раздражители
(
Л
.
Б
.
Перельман
,
Я
.
С
.
Темкин и И
.
Л
.
Губарь
,
Т
.
В
.
Ковшарова и
др
.),
а также вызваны описанные В
.
М
.
Бехтеревым ауропальпебральные и
улитко-зрачковые рефлексы
(
Я
.
С
.
Темкин
).
Сохранность слуха у больных с истерической глухотой давно отмечалась
клиницистами
.
Так
,
еще
Bernheim
указывал
,
что больные эти
«
слышат не
слыша
»,
т
.
е
.
не сознают воспринимаемого
.
Во время первой мировой войны
Gopfert,
предлагая больным с истерической глухотой петь под аккомпанемент
рояля и меняя в процессе пения тональность или темп музыки
,
неоднократно
наблюдал
,
что пели больные сообразно с музыкой
,
обнаруживая сохранность
слуха
.
М
.
И
.
Аствацатуров отмечал
,
что эти больные обычно либо совсем не
стремятся читать по губам
,
либо вырабатывают у себя эту способность
чрезвычайно быстро
.
При этом они часто обнаруживают сохранность слуха
,
отличая при чтении по губам звуки
,
имеющие одинаковую оральную формулу
,
например
«
ш
»
от
«
ж
», «
г
»
от
«
х
», «
п
»
от
«
б
» («
шар
»
от
«
жар
», «
папа
»
от
«баба
»).
Наоборот
,
якобы искусно читающие по губам
,
по Я
.
С
.
Темкину
,
теряются и утрачивают эту способность
,
когда экспериментатор переходит на
беззвучный шепот
.
В годы Великой Отечественной войны Я
.
С
.
Темкин за
-
мечал
,
что
,
когда врачи в присутствии этих больных начинали обсуждать
вопрос об операции для возвращения этим больным слуха
,
у них появлялась
эмоциональная реакция
.
В ряде случаев сохранность слуха у больных с
«
функциональной глухотой
»
наблюдали в тыловых госпиталях Л
.
Б
.
Перельман и Ю
.
Е
.
Рахальский
.
Л
.
Б
.
Перельман вступал в переписку с больным и одновременно произносил вслух
то
,
что он писал
.
В процессе беседы он начинал все чаще и чаще не дописывать
произносимые им слова
.
При этом больной начинал
«
догадываться
»
о том
,
что
ему писалось
,
даже тогда
,
когда были написаны лишь первые буквы слова и
характер писавшегося текста не мог быть им предугадан
.
Обнаруживалось
,
что
больной слышит речь
,
которая произносилась врачом
.
Постепенно больной и
сам убеждался
,
что он слышит
,
и это имело лечебное значение
.
Возможность установления с больным устного контакта при избирательной
глухоте и глухонемоте позволила нам
(1945)
предложить простой прием
,
применимый не только для выявления слуха
,
но и для лечения истерической
глухоты или глухонемоты
.
Прием основан на установлении с больным речевого
контакта
.
Техника его заключается в следующем
.
Внимание больного фик
-
сируют на его соматическом обследовании
(
на степени сохранности слуха
внимание не фиксируется
),
для чего врач считает пульс у больного
,
а затем
переходит к неврологическому исследованию черепномозговых нервов
.
Проверяет реакцию зрачков на свет
,
затем
,
ограничивая движения своих губ при
речи
(
что исключает возможность чтения речи по его губам
—
способность
,
которая может развиться только у лица
,
давно утратившего слух
),
произносит
:
«Оскальте ваши зубы
»,
и одновременно демонстрирует это движением своих
губ
.
Далее врач предлагает больному показать язык
,
не сопровождая эти слова
показом
.
Обычно больные с избирательной
глухотой выполняют эти устные
требования
,
обнаружив сохранность слуха
.
На этом внимание не фиксируется
,
и
врач быстро переходит к исследованию подвижности глазных яблок
.
Говорит
больному
,
показывая свой палец
: «
Следите глазами за моим пальцем
»,
и в то же
время поясняет это жестами
:
пальцем второй руки
указывает на глаза больного
и на свой палец
,
потом
,
поставив палец вправо от глазных яблок больного
,
говорит
: «
Смотрите направо
»,
далее
,
передвинув палец налево
,
говорит
:
«Смотрите налево
»,
а затем
,
передвигая палец направо
,
говорит
: «
Смотрите
вверх
»,
т
.
е
.
первые два предложения сопровождает соответствующими
жестами
,
последующие
—
жестами в противоположную сторону
.
При этом
больной выполняет устное распоряжение
,
хотя оно расходится с тем
движением
,
которое врач делает
,
и
,
таким образом
,
вновь обнаруживает сох
-
ранность слуха и адекватную реакцию на слуховые раздражители
.
Если тем же
ровным голосом далее указать больному
,
что он слышит
,
то обычно больной
продолжает утверждать
,
что
«
он абсолютно глух
»,
и глухота не устраняется
.
Но
если спросить
: «
На какое ухо вы лучше слышите
?» (
т
.
е
.
допуская
существование болезни
),
и далее
,
если у больного имелся одновременно и
мутизм
: «
Ну
,
говорите
,
вы можете говорить
,
откашляйтесь
,
говорите
!» —
больной обычно указывает
,
что
«
на одно ухо немножко слышно стало
»,
и
быстро выходит из болезненного состояния
,
вступая в случае глухоты в речевой
контакт
.
Вся процедура обследования и лечения при этом занимает лишь
несколько десятков секунд и не требует специального оборудования
.
Таким образом
,
нам удавалось купировать полную истерическую глухоту
,
глухонемоту и так называемую комоционную
,
или контузионную
,
или
травматическую
,
глухонемоту с давностью заболевания до
3
суток в
25%
случаев в течение нескольких десятков секунд или нескольких минут
.
Интересно отметить
,
что полная двусторонняя глухота
,
внушенная в
гипнотическом сне
,
также является по существу глухотой избирательной
.
Так
,
загипнотизированный с внушенной глухотой
«
не слышит
»
речь окружающих
,
стук и тому подобные звуки
,
однако речь гипнотизера он продолжает слышать
.
В опытах С
.
Л
.
Левина у исследуемых в бодрствующем состоянии вырабатыва
-
ли условный секреторный рефлекс на звонок
,
метроном
,
красный свет и
касалку
.
При погружении в гипнотический сон эти условные рефлексы
сохранялись
,
хотя несколько снижались по величине
.
При внушении же полной
глухоты условные рефлексы на звонок и метроном исчезали или очень резко
снижались
,
хотя на касалку или красный свет сохранялись
;
при внушении
слепоты они исчезали только на зрительные и при внушении анестезии
—
только на тактильные раздражители
(
касалку
).
Так
,
например
,
на звонок у исследуемой выделялось
27
капель слюны в
гипнотическом сне
,
при внушении глухоты на тот же звонок
— 5
капель
,
при
внушении восстановления слуха
— 28
капель
.
Присутствуя на этих опытах
,
мы
обратили внимание
,
что во время внушенной глухоты больная могла слышать
речь врача и выполнять его распоряжения
,
в то же время утверждая
,
что она
абсолютно глуха
,
и не реагируя на речь
,
исходившую от других лиц
.
По
существу аналогичные явления наблюдали мы
,
а также Г
.
Я
.
Хволес при
исследовании больных методом электроэнцефалографии
,
на чем мы
остановимся при рассмотрении лечения внушением в состоянии гипнотического
сна
.
Приведенные данные показывают
,
что истерическая глухота не является
глухотой в том смысле
,
в каком это понимается при органически обусловленной
утрате слуха
.
Она характеризуется избирательным неслышанием окружающего
,
при котором восприятие звуковых раздражителей происходит
,
но не осознается
.
Как видно из приведенных данных
,
истерическая глухота является глухотой
самовнушенной
.
В основе ее лежит самовнушенное представление о том
,
что
слух утрачен
.
При этом воспринимаемые звуки не находят достаточного
отражения в сознании и не осознаются
.
По существу и истерическая глухота
,
истерическая слепота и истерические параличи
—
это самовнушенные
истерические ипохондрические идеи
,
так как ни глухоты
,
ни слепоты
,
ни
паралича в том смысле
,
в каком эти понятия применяются при оценке
органически обусловленных нарушения функций
,
не имеется
.
Наиболее частым из истерических расстройств голоса и речи является
истерическая афония
(
утрата звучности голоса
),
мутизм
(
немота
)
и заикание
.
Изредка
встречаются
истерические
афазии
,
имитирующие
картину
органической афазии
.
Иногда лишь тщательное клиническое исследование и
наблюдение за динамикой развития афазии
—
появление внезапного резкого
скачкообразного улучшения
,
не свойственного органическим афазиям
,
позволяет отграничить их от последних
.
Для дифференциальной диагностики
имеет значение и обнаружение приведенных выше общих особенностей психи
-
ки
,
свойственных больным истерией
,
при органических афазиях
—
сопутствующих симптомов очагового поражения мозга
.
Нередко истерическая
афазия возникает у субъекта
,
либо наблюдавшего больных с органическими
афазиями
,
либо имеющего медицинское образование
.
В основе истерической афонии лежит истерический паралич голосовых
связок
;
голосовая щель остается открытой при значительном напряжении
голосовых связок
.
В отличие от афонии
,
органически обусловленной
,
кашель у
больных остается звучным
.
Истерический мутизм чаще всего возникает под
действием психических травм
,
сигнализирующих об опасности для жизни или