Файл: Свядощ А.М. - Неврозы и их лечение.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 06.10.2020

Просмотров: 5183

Скачиваний: 33

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ЧУВСТВ И РЕЧИ

Истерические  расстройства  функций  органов  чувств  выражаются  главным

образом в нарушениях зрения и слуха

.

Среди  истерических  расстройств  зрения  часто  встречается  концентрическое

сужение  поля  зрения

Обычно  оно  двустороннее

Часто  сочетается  с

извращением цветоощущения и изменением границ поля зрения для отдельных
цветов

В отличие  от  того

что встречается  в  норме

границы на  красный  цвет

оказываются шире

чем на голубой

Важно отметить

что даже резко выражен

-

ное истерическое  сужение  поля  зрения  не  мешает  больным ориентироваться  в
пространстве

.

Иногда  встречаются  истерические  скотомы  и крайне  редко

 — 

истерическая

гемианопсия

При  повторных  исследованиях  у  больных  часто  получаются

совершенно различные данные

.

Среди  истерических  расстройств  зрения  описана  также  истерическая

астенопия

 — 

быстрая утомляемость зрения

.

Истерический амавроз

 — 

полная истерическая слепота

 — 

может быть как на

один

так  и  на  оба  глаза

При  полной  истерической  слепоте  на  один  глаз

бинокулярное  зрение  оказывается  сохранным

так  как  больные  при  этом

пользуются

 «

слепым

» 

глазом

При  полной  истерической  слепоте  на  оба  глаза

больные глубоко убеждены в том

что они

 «

абсолютно ничего не видят

», 

однако

в действительности обнаруживают сохранность зрительных восприятий

 (

видят

),

хотя  и  не  сознают  этого

.  

Этим  объясняется  то

,  

что  при

  «

слепоте

»  

больные

никогда не попадают в опасные для жизни условия

На электроэнцефалограмме

при  освещении

 «

слепого

» 

глаза  обнаруживается  реакция  на  световой

раздражитель

.

Ученица

 7-

го класса Р

плохо отвечала у доски

Учительница

бросив нелестную реплику по

ее адресу

предложила ей сесть на место

У девочки на глазах назернулись слезы

и все кругом

стало темным

Свою парту она не смогла найти

так как ничего не стала видеть и беспомощно

натыкалась  на  предметы

передвигаясь  ощупью  с  вытянутыми  руками

Взволнованная

учительница тут же отвезла ее в клинику

.

Мимика  девочки  застывшая

тревожно-растерянная

движения  замедленные

речь  тихая

,

монотонная

,  

глаза  широко  раскрыты

,  

взор  неподвижный

.  

Жалобы  на  полную  слепоту  на  оба

глаза с потерей светоощущения

На вопрос

видит ли она

как гасят и зажигают электрическую

лампочку

отрицательно покачала головой

Зрачки  умеренной ширины

Реакция на свет живая

.

Конъюнктивальный и глоточный рефлексы отсутствуют

корнеальный

 — 

сохранен

Глазное дно

в пределах нормы

 (

осмотрена окулистом доцентом Р

Н

Шапиро

). 

Во время осмотра ей сказано

:

«Пойди

деточка

сядь на тот стульчик

» 

и жестом показан стул в углу кабинета

на который ей

следует  сесть

.  

Она  тут  же  прошла  и  села  на  этот  стул

,  

обнаружив  сохранность  зрения

.  

Через

минуту  ей  предложено  пересесть  на  стул  возле  столика  и  жестом  показан  стул

;  

она  на  него

пересела

вновь  продемонстрировав  сохранность  зрения

На  вопрос

сколько  пальцев  ей

показывают

ответила

что не видит

...

Проведено косвенное внушение наяву

Указано

что зрение полностью восстановится через

1—2 

минуты после того

как в глаза будет закапано лекарство

Введены цинковые капли в оба

глаза

.

Предложено  спокойно  посидеть

закрыв  оба  глаза  руками

и  внушено

что

когда  врач

отнимет  от  глаз  ее  руки

зрение  будет  восстановлено  Через  минуту  зрение  восстановилось

.

Особенно благодарна врачам была учительница

.

В  данном  случае  механизм

 «

условной  приятности  или  желательности

»

болезненного  симптома  очевиден

Развившийся  истерический  амавроз  носил

характер  избирательного  элективного  невидения  окружающего

В  этом

отношении клиническая картина истерической слепоты и глухоты имеет много
общего

.


background image

Истерическая  глухота

особенно  в  военное  время

встречается  значительно

чаще

чем  истерическая  слепота

У  контуженных  она  обычно  сочетается  с

мутизмом

Часто при глухоте имеется истерическая анестезия ушных раковин

.

В мирное время исходным пунктом для развития истерической двусторонней

глухоты чаще всего является какое-либо временное физиогенно обусловленное
нарушение  слуха

Вследствие

 «

условной  приятности  или  желательности

»

болезненного  симптома  оно  фиксируется  путем  самовнушения

Истерическая

глухота  может  возникнуть  и  без  всякого  непосредственно  обусловленного
физиогенно  нарушения  слуха

В  этих  случаях  глухота  развивается  путем

самовнушения  представлений

являющихся

 «

условно  приятными  или

желательными

», 

о том

что слух утрачивается

Например

у человека

у которого

в  прошлом  наступало  временное  снижение  слуха

 — «

закладывало

» 

уши  во

время простудного заболевания

или который слышал

что вследствие простуды

можно  оглохнуть

длительное  пребывание  на  холоде  может  породить

преформирующие  болезненные  симптомы  представления  о  прогрессирующем
снижении  слуха  и  по  указанному  выше  механизму  самовнушения  привести  к
возникновению глухоты

.

Возникновению  истерической  глухоты  на  одно  ухо  часто  предшествует

травма  или  какое-либо  местное  заболевание  уха

способствующие  появлению

представлений об утрате слуха на данное ухо

.

В военное время истерическая глухота развивается обычно в связи с близким

разрывом снаряда

часто наслаиваясь на снижение слуха

возникающее в резуль

-

тате баро

-, 

вибро

и аку-травмы

Представления о глухоте

возникшей якобы от

близкого разрыва снаряда

сочетаясь с представлением о возможности уйти  из

опасной  для  жизни  фронтовой  обстановки

,  

связываются  друг  с  другом  и

приобретают  характер

 «

условной  приятности  или  желательности

». 

Будучи

эмоционально  заряжены

они

вероятно

сопровождаются  сильной  отри

-

цательной  индукцией  и

таким  образом

исключают  контроль

влияние

остальных  частей  полушарий

ведут  в  результате  к  возникновению

самовнушенной

истерической глухоты

.

И

действительно

клиническая  картина  этой  глухоты  показывает

что  она

совсем не является простой фиксацией в прошлом физиогенно обусловленного
снижения слуха

так как резко отличается от него по своей симптоматике

.

Для  нее  характерна  способность  больных  при  наличии  у  них

 «

полной

,

абсолютной

двусторонней  глухоты

» 

тем  не  менее  воспринимать  звуковые

раздражители

 (

в том числе речь

независимо от их громкости и сложности

а в

связи  с  их  информационным  значением  и  направленностью  его  внимания

.

Таким  образом

, «

глухота

» 

носит  характер  избирательного  неслышания

окружающего

Она распространяется  на одни и  не  распространяется  на другие

раздражители

При этом больные с

 «

полной двусторонней глухотой

» 

убеждены

в  том

что  слух  ими  полностью  утрачен  на  все  звуки  независимо  от  их  ин

-

тенсивности

высоты или  сложности

Они не отдают  себе отчета  в  восприятии

звуков  и  порой  адекватно  реагируют  на  некоторые  слуховые  раздражители

В

целом эти больные в первые дни болезни часто несколько заторможены

.

Такая  картина  полной  двусторонней  истерической  глухоты  была  описана

нами  в

 1945 

г

под  названием  парциальной  или

правильнее

избирательной

(элективной

)  

глухоты

.  

Больной  с  этой  формой  глухоты  при  условиях

,

исключающих  возможность  чтения  по  губам

особенно  при  отвлечении

внимания

выполняет  независимо  от  силы  и  интонации  голоса  предложенные

ему  в  устной  форме  действия

 — 

покашлять

глубоко  дышать

задержать


background image

дыхание

,  

показать  язык

,  

посмотреть  вверх  и  т

.  

п

.  (

слышит

).  

В  то  же  время

устные предложения назвать или написать свою фамилию он не выполняет

 (

не

слышит

). 

На  заданный  устный  вопрос

: «

Вы  слышите

?» 

часто  тут  же

отрицательно качает  головой

утверждая

что  он  абсолютно ничего не  слышит

на оба уха

Недоумевает при указании на противоречие между утверждением о

«полной глухоте

» 

и выполнением ряда устных предложений

.

Примерно через

 2—3 

дня описываемая картина начинала меняться

Больные

становились более  живыми

активными

менее заторможенными

Вместе с тем

при обычном клиническом наблюдении и исследовании все реже и реже

а далее

и  совсем  не  удавалось  обнаружить  у  них  сохранность  слуха

В  отличие  от

избирательной глухоты эта глухота была названа нами тотальной

.

Среди лиц

заболевших в связи с близким разрывом снаряда

в первые часы

или дни заболевания избирательная глухота или глухонемота встречалась более
чем  у

 90%, 

а тотальная

 — 

менее чем  у

 10% 

больных

Через  неделю  от  начала

заболевания

наоборот

более  чем  у

 90% 

больных  наблюдалась  тотальная  и

менее  чем  у

  10%  —

избирательная  глухота

.  

Больные  как  с  той

,  

так  и  с  другой

формой глухоты в отличие от больных с органически обусловленной глухотой
способны  модулировать  свой  голос

Несомненно

что  и  при  тотальной  форме

истерической  глухоты  слух  также  сохранен

но  его  не  удается  так  легко

обнаружить  простым  клиническим  наблюдением

Отсюда  понятно

что  на

электроэнцефалограмме  у  больных  с  полной  двусторонней  истерической
глухотой  любой  формы  обнаруживается  такая  же  реакция  на  звуковые
раздражители

,  

как  у  людей  с  сохранным  слухом

,  

в  то  время  как  у  больных  с

полной  двусторонней  органически  обусловленной  глухотой  она  не  об

-

наруживается

У контуженных с истерической глухотой особенно интенсивные

изменения на электроэнцефалограмме начинают обнаруживаться в тех случаях

,

когда  в  качестве  звукового  раздражителя  обследующие  применяют  беседу  о
больном неприятного для него содержания

.

Поскольку  слух  у  больных  с  истерической  глухотой  сохранен

естественно

,

что  у  них  могут  быть  выработаны  условные  рефлексы  на  звуковые
раздражители

 (

Л

Б

Перельман

Я

С

Темкин и И

Л

Губарь

Т

В

Ковшарова и

др

.), 

а  также  вызваны  описанные  В

М

Бехтеревым  ауропальпебральные  и

улитко-зрачковые рефлексы

 (

Я

С

Темкин

).

Сохранность  слуха  у  больных  с  истерической  глухотой  давно  отмечалась

клиницистами

Так

еще

 Bernheim 

указывал

что  больные  эти

 «

слышат  не

слыша

», 

т

е

не  сознают  воспринимаемого

Во  время  первой  мировой  войны

Gopfert, 

предлагая  больным  с  истерической  глухотой  петь  под  аккомпанемент

рояля  и  меняя  в  процессе  пения  тональность  или  темп  музыки

неоднократно

наблюдал

что  пели  больные  сообразно  с  музыкой

обнаруживая  сохранность

слуха

.

М

И

Аствацатуров  отмечал

что  эти  больные  обычно  либо  совсем  не

стремятся  читать  по  губам

либо  вырабатывают  у  себя  эту  способность

чрезвычайно  быстро

При  этом  они  часто  обнаруживают  сохранность  слуха

,

отличая при чтении по губам звуки

имеющие одинаковую оральную формулу

,

например

 «

ш

» 

от

 «

ж

», «

г

» 

от

 «

х

», «

п

» 

от

 «

б

» («

шар

» 

от

 «

жар

», «

папа

» 

от

«баба

»). 

Наоборот

якобы  искусно  читающие  по  губам

по  Я

С

Темкину

,

теряются  и  утрачивают  эту  способность

когда  экспериментатор  переходит  на

беззвучный  шепот

В  годы  Великой  Отечественной  войны  Я

С

Темкин  за

-

мечал

что

когда  врачи  в  присутствии  этих  больных  начинали  обсуждать

вопрос  об  операции  для  возвращения  этим  больным  слуха

у  них  появлялась


background image

эмоциональная реакция

.

В ряде случаев  сохранность слуха у больных с

 «

функциональной глухотой

»

наблюдали  в  тыловых  госпиталях  Л

Б

Перельман  и  Ю

Е

Рахальский

Л

Б

.

Перельман  вступал  в  переписку  с  больным  и  одновременно  произносил  вслух
то

что он писал

В процессе беседы он начинал все чаще и чаще не дописывать

произносимые им слова

.  

При этом больной начинал

  «

догадываться

» 

о том

,  

что

ему  писалось

даже  тогда

когда  были  написаны  лишь  первые  буквы  слова  и

характер писавшегося текста не мог быть им предугадан

Обнаруживалось

что

больной  слышит  речь

которая  произносилась  врачом

Постепенно  больной  и

сам убеждался

что он слышит

и это имело лечебное значение

.

Возможность  установления  с  больным  устного  контакта  при  избирательной

глухоте  и  глухонемоте  позволила  нам

 (1945) 

предложить  простой  прием

,

применимый  не  только  для  выявления  слуха

но  и  для  лечения  истерической

глухоты или глухонемоты

Прием основан на установлении с больным речевого

контакта

Техника  его  заключается  в  следующем

Внимание  больного  фик

-

сируют  на  его  соматическом  обследовании

 (

на  степени  сохранности  слуха

внимание  не  фиксируется

), 

для  чего  врач  считает  пульс  у  больного

а  затем

переходит  к  неврологическому  исследованию  черепномозговых  нервов

.

Проверяет реакцию зрачков на свет

затем

ограничивая движения своих губ при

речи

 (

что  исключает  возможность  чтения  речи  по  его  губам

 — 

способность

,

которая может  развиться только  у лица

давно  утратившего слух

), 

произносит

:

«Оскальте  ваши  зубы

», 

и  одновременно  демонстрирует  это  движением  своих

губ

Далее врач предлагает больному показать язык

,   

не сопровождая эти слова

показом

.  

Обычно  больные  с  избирательной

     

глухотой  выполняют  эти  устные

требования

обнаружив сохранность слуха

На этом внимание не фиксируется

и

врач  быстро  переходит  к  исследованию  подвижности  глазных  яблок

Говорит

больному

показывая свой палец

: «

Следите глазами за моим пальцем

», 

и в то же

время поясняет это жестами

пальцем второй руки

   

указывает на глаза больного

и  на  свой  палец

,  

потом

,  

поставив  палец  вправо  от  глазных  яблок  больного

,

говорит

:  «

Смотрите  направо

»,  

далее

,  

передвинув  палец  налево

,  

говорит

:

«Смотрите  налево

», 

а  затем

передвигая  палец  направо

говорит

: «

Смотрите

вверх

», 

т

е

первые  два  предложения  сопровождает  соответствующими

жестами

последующие

 — 

жестами  в  противоположную  сторону

При  этом

больной  выполняет  устное  распоряжение

хотя  оно  расходится  с  тем

движением

которое  врач  делает

и

таким  образом

вновь  обнаруживает  сох

-

ранность слуха и адекватную реакцию на слуховые раздражители

Если тем же

ровным  голосом  далее  указать  больному

что  он  слышит

то  обычно  больной

продолжает утверждать

что

 «

он абсолютно глух

», 

и глухота не устраняется

Но

если  спросить

: «

На  какое  ухо  вы  лучше  слышите

?» (

т

е

допуская

существование  болезни

),      

и  далее

,      

если  у  больного  имелся  одновременно  и

мутизм

: «

Ну

говорите

вы  можете  говорить

откашляйтесь

говорите

!» —

больной  обычно  указывает

что

 «

на  одно  ухо  немножко  слышно  стало

», 

и

быстро выходит из болезненного состояния

вступая в случае глухоты в речевой

контакт

Вся  процедура  обследования  и  лечения  при  этом  занимает  лишь

несколько десятков секунд и не требует специального оборудования

.

Таким  образом

нам  удавалось  купировать  полную  истерическую  глухоту

,

глухонемоту  и  так  называемую  комоционную

,  

или  контузионную

,  

или

травматическую

глухонемоту  с  давностью  заболевания  до

 3 

суток  в

 25%

случаев в течение нескольких десятков секунд или нескольких минут

.

Интересно  отметить

что  полная  двусторонняя  глухота

внушенная  в


background image

гипнотическом  сне

также  является  по  существу  глухотой  избирательной

Так

,

загипнотизированный  с  внушенной  глухотой

 «

не  слышит

» 

речь  окружающих

,

стук и тому подобные звуки

однако речь гипнотизера он продолжает слышать

.

В опытах С

Л

Левина у исследуемых в бодрствующем состоянии вырабатыва

-

ли  условный  секреторный  рефлекс  на  звонок

метроном

красный  свет  и

касалку

При  погружении  в  гипнотический  сон  эти  условные  рефлексы

сохранялись

хотя несколько снижались по величине

При внушении же полной

глухоты  условные  рефлексы  на  звонок  и  метроном  исчезали  или  очень  резко
снижались

хотя  на  касалку  или  красный  свет  сохранялись

при  внушении

слепоты  они  исчезали  только  на  зрительные  и  при  внушении  анестезии

 —

только на тактильные раздражители

 (

касалку

).

Так

например

на  звонок  у  исследуемой  выделялось

 27 

капель  слюны  в

гипнотическом  сне

,  

при внушении  глухоты  на  тот  же  звонок

  —  5  

капель

,  

при

внушении восстановления слуха

 — 28 

капель

Присутствуя на этих опытах

мы

обратили  внимание

что  во  время  внушенной  глухоты  больная  могла  слышать

речь  врача  и  выполнять  его  распоряжения

в  то  же  время  утверждая

что  она

абсолютно  глуха

,  

и  не  реагируя  на  речь

,  

исходившую  от  других  лиц

.  

По

существу  аналогичные  явления  наблюдали  мы

а  также  Г

Я

Хволес  при

исследовании  больных  методом  электроэнцефалографии

на  чем  мы

остановимся при рассмотрении лечения внушением в состоянии гипнотического
сна

.

Приведенные  данные  показывают

что  истерическая  глухота  не  является

глухотой в том смысле

в каком это понимается при органически обусловленной

утрате слуха

Она характеризуется избирательным неслышанием окружающего

,

при котором восприятие звуковых раздражителей происходит

но не осознается

.

Как видно из приведенных данных

истерическая глухота является глухотой

самовнушенной

В  основе  ее  лежит  самовнушенное  представление  о  том

что

слух  утрачен

При  этом  воспринимаемые  звуки  не  находят  достаточного

отражения  в  сознании  и  не  осознаются

По  существу  и  истерическая  глухота

,

истерическая  слепота  и  истерические  параличи

 — 

это  самовнушенные

истерические  ипохондрические  идеи

так  как  ни  глухоты

ни  слепоты

ни

паралича  в  том  смысле

в  каком  эти  понятия  применяются  при  оценке

органически обусловленных нарушения функций

не имеется

.

Наиболее  частым  из  истерических  расстройств  голоса  и  речи  является

истерическая  афония

 (

утрата  звучности  голоса

), 

мутизм

 (

немота

и  заикание

.

Изредка 

встречаются 

истерические 

афазии

имитирующие 

картину

органической  афазии

Иногда  лишь  тщательное  клиническое  исследование  и

наблюдение  за  динамикой  развития  афазии

 — 

появление  внезапного  резкого

скачкообразного  улучшения

не  свойственного  органическим  афазиям

,

позволяет  отграничить  их  от  последних

Для  дифференциальной  диагностики

имеет значение и обнаружение приведенных выше общих особенностей психи

-

ки

свойственных  больным  истерией

при  органических  афазиях

 —

сопутствующих  симптомов очагового  поражения  мозга

Нередко  истерическая

афазия  возникает  у  субъекта

либо  наблюдавшего  больных  с  органическими

афазиями

либо имеющего медицинское образование

.

В  основе  истерической  афонии  лежит  истерический  паралич  голосовых

связок

голосовая  щель  остается  открытой  при  значительном  напряжении

голосовых связок

В отличие от афонии

органически обусловленной

кашель у

больных  остается  звучным

Истерический  мутизм  чаще  всего  возникает  под

действием  психических  травм

сигнализирующих  об опасности  для  жизни  или