ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 4783
Скачиваний: 31
К истерии относятся различные фобии
,
в патогенезе которых играет роль
механизм
«
условной приятности или желательности
»
болезненного симптома
,
как это видно из следующего наблюдения
.
Больной Ф
., 34
лет
,
учитель танцев
.
Однажды
,
выйдя на улицу после перенесенной
фолликулярной ангины
,
почувствовал сжатие в области сердца и резкую слабость
.
Кожные
покровы стали бледными и покрылись холодным потом
.
Подоспевший прохожий проводил его
домой
.
С этого времени у Ф
.
развилась фобия
—
страх одному выходить на улицу
.
Едва он
пытался один выйти из дому
,
появлялось тягостное ощущение в области сердца
,
он бледнел
,
покрывался холодным потом
,
возникало резкое чувство страха
.
Если же Ф
.
выходил на улицу в
сопровождении кого-нибудь из знакомых
,
страх не возникал
.
В течение
2
месяцев Ф
.
безуспешно предпринимал попытки самостоятельно освободиться от этого страха
,
после чего
обратился к врачебной помощи
Генез фобии в данном случае
,
казалось бы
,
очевиден
.
Физиогенно
обусловленное чувство страха
,
вызванное нарушением сердечно-сосудистой
деятельности в период реконвалесценции после перенесенной ангины
,
совпало
по времени с обстановкой улицы
.
С этого времени до того индифферентный
раздражитель
(
обстановка улицы
)
приобрел новые патогенные свойства
—
стал
по условно-рефлекторному механизму вызывать чувство страха и связанные с
ним опасения оказаться на улице одному без помощи
.
Однако в том
,
что
возникшая условнореф-лекторная связь оказалась столь прочной
,
имел значение
еще один фактор
.
Больной ревновал свою жену
,
бывшую да
14
лет моложе его и
являвшуюся его партнершей во время преподавания танцев
.
Страх выходить
одному на улицу привел к тому
,
что отныне жена вынуждена была постоянно
быть с ним
.
Страх одному выходить на улицу и пребывание жены возле
больного
,
совпав по времени
,
связались по закону условного рефлекса
.
Фобия
приобрела характер
«
условной приятности или желательности
»
и благодаря
этому закрепилась
.
Вскрытие этого механизма и осознание его больным
,
достигнутые в процессе каузальной психотерапии
,
не только позволили полнее
понять патогенез заболевания
,
но и привели к его быстрому устранению
.
Истерические
депрессии
характеризуются
своей
театральностью
,
демонстративностью
,
наигранностью переживаний
,
нередко участием в них грез
и фантазий при отсутствии глубокой тоски
,
идей самоуничижения и пси
-
хомоторной заторможенности
.
Инфантильная девушка
,
узнав о смерти юноши
,
который за ней ухаживал
, 2
суток провела в
постели
,
отказывалась от еды и высказывала мысли о самоубийстве
.
На столике у ее кровати
лежали дорогие папиросы
,
шоколад
,
стояло вино
.
Волосы ее были тщательно причесаны и
изящно повязаны шелковой косынкой
.
Одной из подруг она сказала
: «
О как я понимаю Ромео и
Джульетту
!».
Под угрозой отправки в психиатрическую больницу она встала с постели и с
аппетитом поела
.
Здесь выступают и детские наивные фантазии о
«
трагической смерти юной и
прекрасной девы
»,
и скорбь о погибшем друге
,
и тетрализованная игра для
окружающих со стремлением изобразить себя героиней
.
Истерическая астения характеризуется жалобами на повышенную
утомляемость
,
резкий упадок сил
.
В поведении нередко выступают черты
демонстративности
,
театральности
.
В лабораторных условиях при исследовании
работоспособности больные уже после небольшой нагрузки жалуются на
наступившую усталость
,
трудность сосредоточения
,
появившуюся тяжесть в
голове
,
головную боль
,
вялость
,
сонливость
.
Они же в другой ситуации
,
когда
не находятся в поле зрения врача или увлечены работой
,
повышенной
утомляемости не обнаруживают
.
Так
,
молодая учительница литературы из-за
«усталости
»
не могла прочесть и двух страниц
,
очень быстро
«
уставала
»
при
вычеркивании букв в пробе Бурдона
.
Она же без устали
,
работая по
16
часов в
день
,
тщательно откорректировала
250
машинописных страниц рукописи
диссертации импонировавшего ей молодого врача
,
т
.
е
.
проявила высокую
работоспособность
.
Истерическая астения носит изобразительный
,
элективный характер и
фактически является выражением самовнушенных представлений о наличии
якобы резко повышенной утомляемости
.
Истерические ипохондрии отличаются своей связью с психотравмирующей
ситуацией
,
делающей представления о наличии тяжелого заболевания
«
условно
приятным или желательным
».
На электроэнцефалограмме нередко можно
обнаружить реакцию на слова
,
напоминающие о психотравмирующих
переживаниях
.
Во время ссоры соседка ударила М
.
кастрюлей по голове
.
М
.
подала на нее в суд и всячески
доказывала
,
что соседка нанесла ей
«
тяжкое телесное повреждение
».
В связи с этим у М
.
развился истерический ипохондрический синдром
.
Слова
«
соседка
», «
суд
»
вызывали на
электроэнцефалограмме отчетливую реакцию десинхронизации альфа-ритма с последующей
экзальтацией
,
в то время как индифферентные слова
(
вода
,
трава
,
снег
)
не вызывали изменения
исходного ритма
.
По данным нашей сотрудницы Э
.
В
.
Батуриной
,
у истероидных личностей
ипохондрии характеризуются демонстративностью поведения
,
часто носят
черты гротеска
,
у больных с органическими поражениями мозга нередко
отличаются монотонностью и однообразием жалоб
.
Одной из частых истерических форм являются истерические сумеречные
состояния
.
Внешние проявления их разнообразны
.
У молодой женщины
,
мечтавшей вырваться из тяжелой семейной и бытовой обстановки
,
в
которой она находилась
,
развилась картина истерической псевдолиссы
(
ложного бешенства
)
через несколько часов после укуса собакой
.
Когда мы видели больную в инфекционной
клинике
,
в которую она была направлена с предположительным диагнозом бешенства
,
больная
находилась в сумеречном состоянии
.
С безумным видом
,
широко открытыми глазами и от
-
крытым ртом она бегала по палате
,
разбрызгивала слюну
,
издавала лающие звуки
,
не отвечала
на вопросы
,
с ужасом отшатывалась от пищи и особенно от воды
.
Всем своим видом и
поведением изображала картину бешенства так
,
как она ее себе представляла
.
По характеру больная была склонна к театральности
,
обладала яркой фантазией и живой
эмотивностью
.
Ко времени возникновения заболевания была астенизирована перенесенным
гриппом
.
В данном случае после укуса собаки возникло естественное опасение
заболеть бешенством
.
Однако не укус собаки и не само опасение
,
а
психотравмирующая обстановка
,
в которой жила больная
,
явилась основной
причиной заболевания
.
Представление о болезни
,
связавшись с представлением
об избавлении от тяжелой ситуации
,
приобрело характер
«
условной приятности
или желательности
».
При этом одновременно возникло гипнотическое фазовое
состояние
,
проявившееся в виде сумеречного состояния
.
Таким образом
,
болезненный симптом возник по механизму самовнушения в соответствии с
преформировавшими болезненный симптом представлениями
,
т
.
е
.
по тому же
механизму
,
по которому
,
как мы видели
,
развивается истерическая глухота
,
слепота или нарушение памяти
.
В другом случае властная
,
энергичная женщина
42
лет
,
любящая жена и хорошая мать
,
стала
замечать
,
что муж ей изменяет
.
Во время объяснения с соперницей она ударила ее перочинным
ножом
,
нанеся ей легкое ранение
,
после чего муж ушел из дома с этой женщиной
.
Всю ночь
больная не могла уснуть
.
На утро сын нашел ее лежащей под кроватью и громко смеющейся
.
Она хлопала в ладоши и разыгрывала сцену подготовки к якобы предстоящей ей свадьбе
.
На
третий день в психиатрической больнице она вышла из сумеречного состояния с амнезией
происшедшего
.
У другой больной после ссоры возникло истерическое сумеречное состояние
,
во время которого в кабинете врача она по-детски хлопала в ладоши
,
спрашивала
,
скоро ли начнется киносеанс
.
Утверждала
,
что она в кинотеатре
,
была очень оживлена
,
театрально бегала на цыпочках по кабинету
,
похлопывала
врача по плечу
,
принимая его за киномеханика
.
Мать
,
потерявшая ребенка
,
во время сумеречного состояния переживала
сцены
,
связанные с уходом за ним
,
укладывала его спать
,
просила окружающих
не шуметь
,
чтобы его не разбудить
.
Описываемые истерические сумеречные состояния характеризуются резким
сужением сознания с выключением реально существующей обстановки и
заменой ее новой
,
желаемой
.
Поведение больных при этом носит очень
выразительный
,
театральный характер
.
Они как бы разыгрывают сцены
,
во
время которых могут высказывать бредоподобные идеи и испытывать яркие
,
сценические галлюцинации
.
В патогенезе этих сумеречных состояний играет
роль механизм
«
условной приятности или желательности
»
болезненного
симптома
,
дающего выход из тяжелой для больного ситуации или
позволяющего уйти от ставшей несносной действительности
.
Под влиянием самовнушенных представлений на фоне суженного сознания
могут возникать приступы истерической глоссолалии
—
автоматической
непроизвольной речи на несуществующем языке
.
У одного из наших больных
она состояла из набора следующих бессмысленных неологизмов
: «
Инкещуме
гаде ойджупрума кинде фияйзен
.
Кия слюзе кинде киля оитста
.
Айя кантона
гоменее кимене
...
Чуйда дейх айден грило
»...
На фоне нерезкого сужения
сознания во время глоссолалии больным выполнялись задания врача
,
например
поднять или опустить руку
,
и сохранялось смутное воспоминание о
происшедшем
.
Приступы длились несколько минут
,
после чего сменялись
нормальной речью
.
Для понимания патогенеза истерических сумеречных состояний представляет
интерес следующее наблюдение
.
Муж
,
неожиданно вернувшийся домой
,
застал свою жену с молодым человеком
.
Жена резко
побледнела
,
встала с дивана
,
влезла на ломберный столик
,
дрожа и ежась
,
кутаясь в халат
,
сказала мужу
: «
Ну
,
Жорж
,
что же ты стоишь
!
Разве ты не видишь
,
что я замерзла
,
дрожу
.
Подай
мне скорее купальное полотенце и возьми ракетки
.
Больше не останемся на пляже
,
пойдем
играть в теннис
».
Психиатрическую больницу она приняла за санаторий в Крыму
,
а больных
—
за отдыхающих друзей
.
На
2-
й день муж справился о ее здоровье
,
на
3-
й день пришел проведать свою жену
,
которая
«сошла с ума от нервного потрясения
»
и этим
«
искупила свою вину
»,
принес ей фрукты и
пирожные и просил ее есть
.
На
4-
й день утром больная вышла из сумеречного состояния и
помнила
,
что вечером была дома
,
а потом вдруг очнулась в психиатрической больнице
.
Как она
в нее попала
,
что с ней было и сколько времени она в ней пробыла
,—
не понимала
.
Таким
образом
,
возникшее заболевание дало больной выход из того затруднительного положения
,
в
которое она попала
,
и явилось для нее
«
условно приятным или желательным
».
По поводу патогенеза сумеречного состояния можно высказать два
предложения
.
Первое
—
неожиданное появление мужа было для жены
сверхсильным раздражителем
,
сигнализировавшим об угрозе семейному благо
-
получию
.
Оно привело к развитию гипнотического фазового состояния в коре
—
сновидного состояния
.
При этом возникшее легкое дрожание и ощущение
холода
,
сопутствующие аффекту испуга
,
оживили следы
,
связанные с купанием
,
и породили переживание сцены на пляже
,
как это бывает в сновидениях
.
Реальная обстановка заменилась новой
,
желаемой
.
Состояние это закрепилось
по механизму
«
условной приятности или желательности
»
болезненного
симптома и исчезло
,
когда этот механизм перестал действовать
.
Второе
предположение
—
появление мужа вызвало страстное желание найти выход из
создавшегося положения
.
Таким выходом могла бы быть такая болезнь
,
как
«сумасшествие
»,
а не
,
например
,
истерический гиперкинез или потеря слуха на
одно ухо
.
Отсюда представление о том
,
что она
«
сошла с ума
»,
приобрело
характер
«
условной приятности или желательности
»
и по механизму
самовнушения
,
как у больной с ложным бешенством
,
привело к возникновению
сумеречного состояния
.
В то время как у больной с ложным бешенством укус
собаки породил представление о бешенстве
,
здесь ощущение озноба вызвало
представление о пребывании на пляже после купания
.
Возникновению
сумеречного состояния способствовало
,
во-первых
,
появление
«
страстного
желания
»
заболеть
,
т
.
е
.
очень сильного концентрированного раздражения
соответствующего участка коры
,
во-вторых
,
то
,
что кора в это время
,
по всей
вероятности
,
оказалась в гипнотическом фазовом состоянии
,
вызванном
действием сверхсильного раздражителя
(
внезапного появления мужа
).
Чтобы решить
,
какое из этих предположений более вероятно
,
важно
установить
,
может ли сверхсильный раздражитель
—
шоковая психическая
травма
—
вызвать картину
,
аналогичную истерическому сумеречному со
-
стоянию
,
без участия механизма
«
условной приятности или желательности
»
болезненного симптома
.
Ответ на этот вопрос должен быть дан отрицательный
.
В литературе мы не
нашли подтверждения такой возможности
.
Так
,
в описаниях нервно
-
психических последствий землетрясений и катастроф
(
Н
.
Н
.
Баженов
,
Л
.
Я
.
Брусиловский
,
Н
.
П
.
Бруханский и Т
.
Е
.
Сегалов
,
А
.
И
.
Винокурова
,
И
.
М
.
, Phleps, Stirlin
1
и др
.)
мы не нашли указаний на развитие сумеречных
состояний описанного выше типа
,
при которых реальная ситуация заменялась
бы новой желательной
,
и сценически переживалась
,
и при этом механизм
«условной приятности или желательности
»
болезненного симптома мог бы быть
исключен
.
Возникновение сумеречного состояния описанного типа наблюдали у
германских солдат во время первой мировой войны
Kleist, Wetzel
и
Steinau-
Steinruck
2
.
Под действием шоковых психических травм без участия механизма
«условной приятности или желательности
»
болезненного симптома могут
возникать
,
как будет указано при описании шоковых неврозов
,
сумеречные
состояния
,
сходные не с истерическими
,
а с органическими сумеречными
состояниями
.
Таким образом
,
приведенные данные говорят в пользу второго
предположения о патогенезе заболевания у описываемой больной
.
1
Stirlin
упоминает несколько случаев
,
видимо
,
сумеречных состояний с псевдодементно
-
пуэрильной картиной
.
Данные о них малодостоверны
,
так как основываются лишь на рассказах
очевидцев
,
собранных
Stirlin
при посещении Мессины через
2 ?
месяца
(!)
после землетрясения
.
Механизм
«
условной приятности
или
желательности
»
болезненного симптома выступает как
во всех случаях
,
описанных
Stirlin,
так
и
в
приводимых
Л
.
Я
.
Брусиловским
,
Н
.
П
.
Бруханским и Т
.
Е
.
Сегаловым
.
2
Известен случай с солдатом Гумлихом
,
которого эвакуировали в тыл
,
так как ему стало
казаться
,
что он не в окопе
,
а у себя на родине в Лейпциге и что войны нет
,
играет музыка и
пускают фейерверк
.
Несколько подобных наблюдений было сделано англо-американскими
авторами во время второй мировой войны
.
Участие механизма
«
условной приятности
или
желательности
»
болезненного симптома в этих случаях совершенно очевидно
.
Со времен
Charcot
многие авторы высказывали мнение
,
что истерическое
сумеречное состояние имеет много общего с сомнамбулической стадией
гипноза
.
Действительно
,
во время сомнамбулической стадии можно внушить
человеку представления
,
аналогичные тем
,
которые бывают во время
истерического сумеречного состояния
,
например внушить замужней женщине
,
что она девушка и собирается выйти замуж
.
При этом удается получить
картину
,
напоминающую описанное выше сумеречное состояние у больной
,
ударившей ножом свою соперницу
.
В обоих случаях в дальнейшем наступает
амнезия этих состояний
,
поддающаяся устранению в гипнозе
.
Однако
представления
,
внушенные в сомнамбулической стадии гипноза
,
легко могут
быть как устранены гипнотизером
,
так и заменены новыми
.
Во время
истерического сумеречного состояния основное
,
доминирующее переживание
оказывается сравнительно устойчивым и обычно не поддается устранению или
замене внушением
.
Внушить паралич
,
анестезию или выключение органов
чувств в этом состоянии также обычно не удается
.
Описанные истерические сумеречные состояния отличаются от аффективно
-
шоковых
,
а также от эпилептических и сходных с ними сумеречных состояний
при органических заболеваниях мозга тем
,
что поведение больных во время
истерических сумеречных состояний характеризуется театральностью
,
наигранностью
,
сценическим изображением новой
,
приятной для больного
,
ситуации
(
реже
—
ситуации
,
которой он опасается
).
При этом больные легко
вступают в контакт с врачом и окружающими
,
включая их в переживаемую ими
обстановку
;
при соответствующих вопросах врача они часто начинают давать
ответы по ганзеровскому типу
.
В отличие от этого эпилептические и
аффективно-шоковые сумеречные состояния характеризуются атематичностью
,
отсутствием центрированности переживаний вокруг какой-либо идеи
.
В тех
сравнительно редких случаях
,
когда во время эпилептического сумеречного
состояния больной переживает иную обстановку и вступает в контакт с врачом
,
во всем поведении больного чувствуется тяжесть
,
вязкость
,
отсутствие
наигранности
,
некоторая оглушенность
,
не свойственные истерии
.
Амнезия при
ней в отличие от эпилептических и аффективно-шоковых сумеречных
состояний часто поддается устранению в гипнотическом сне
.
Так
,
одна наша больная при поступлении в клинику помнила
,
как утром вышла из дому и
далее очутилась в приемном покое больницы
.
Во время глубокого гипнотического сна она
вспомнила
,
что утром на вокзале ее обвинили в неблаговидном поступке и
,
когда подошел
милиционер
,
чтобы ее задержать
,
она вдруг увидела себя одну на берегу реки
.
Было жарко
,
и
она стала раздеваться
,
чтобы выкупаться
.
Затем подробно описала пребывание в медицинском
пункте вокзала
,
ожидание там машины скорой помощи и то
,
как
,
попав в приемный покой
,
поняла
,
что она в больнице
.
По пробуждении от гипнотического сна амнезия возобновилась
.
Другая больная помнила
,
как поссорилась с мужем и затем очнулась на следующий день на
скамейке в сквере
.
В гипнотическом сне она вспомнила
,
как после ссоры блуждала по улицам
,
потом ходила по кладбищу и провела ночь в зале ожидания на вокзале
.
Устранить в гипнозе амнезию событий
,
происшедших во время
эпилептического или аффективно-шокового сумеречного состояния
,
не удается
.
В
1898
г
. Ganser
описал своеобразное истерическое сумеречное состояние
(синдром Ганзера
),
наблюдавшееся им у заключенных
.
Основной его
особенностью является симптом нелепых ответов
(
симптом Ганзера
).
В отличие
от
«
ответов мимо
»
больных шизофренией здесь ответ дается в плоскости
вопросов
.
Так
,
на вопрос
,
сколько месяцев в году
,
больной с синдромом Ганзера
ответил
: «
Два
»,
т
.
е
.
нелепо
,
но в плоскости вопроса
(
дурашливый гебефреник с
речевой разорванностью на этот же вопрос ответил
: «
У Пушкина была Танечка
,