ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 4781
Скачиваний: 31
Галочка и Наталочка
.
Ракета вверх летит
»,
т
.
е
. «
ответ мимо
»).
По характеру
ответов видно
,
что больные истерией понимают смысл предлагаемых им
вопросов
.
В своих ответах
,
как замечает
Ganser,
они обнаруживают
поразительное невежество и исчезновение сведений
,
которыми
,
несомненно
,
обладали и обладают
.
Это сумеречное состояние возникает остро
.
Так
,
например
,
у одного нашего больного
,
совершившего кражу
,
такое состояние развилось
во время доставки его в зал суда
.
Больной стал обнаруживать странное поведение
.
То был
тревожен
,
растерян
,
боязлив
,
то немотивированно добродушно улыбался
,
нелепо ответил суду
на вопросы об имени
,
возрасте
,
местожительстве
.
На вопрос
,
сколько ему лет
,
ответил
: «
Не
знаю
»,
а на вопрос
,
сколько у лошади ног
,
ответил
: «
Три
».
Далее в ответе на поставленные во
-
просы сообщил
,
что у него на одной руке
7
пальцев
,
на другой
— 6,
а вместе
11,
что снег синего
цвета и выпадает летом
.
При просьбе показать
,
где у него нос
,
показал на ухо
,
при просьбе
поднять правую руку поднял левую
,
при просьбе зажечь спичку стал чиркать ее той стороной
,
на которой нет серы
.
На предложение назвать показываемый ему предмет назвал чернильницу
пером
,
бумагу книгой
,
стол стулом
.
Американские авторы
Weiner
и
Brain
отмечают
,
что у наблюдавшихся ими
больных с синдромом Ганзера часто имелись истерические парезы и анестезии
.
У наших больных этого не отмечалось
.
В первый момент указанные больные производят впечатление глубокого
слабоумия
,
однако дальнейшие наблюдения показывают
,
что
«
в этом безумии
есть система
».
Слабоумие изображается в виде неспособности давать
правильные ответы на все вопросы врача
,
т
.
е
.
таким
,
каким больные его себе
представляют
.
В основе этого вида истерических сумеречных состояний лежит
тот же механизм самовнушения
.
При этом
«
условно приятными или
желательными
»
являются представления о том
,
что возник
«
психоз
»,
«слабоумие
»,
освобождающие от ответственности или избавляющие от
неприятной обязанности
.
Близко к синдрому Ганзера стоит псевдодеменция
1
—
ложное слабоумие
.
Как
и синдром Ганзера
,
она обычно возникает тогда
,
когда более или менее
длительно действует психотравмирующая ситуация
,
сигнализирующая об
угрозе благополучию личности
,
чаще всего у ожидающих суда за совершенное
деяние
.
Во время первой мировой войны развитие псевдодеменции иногда
наблюдалось у солдат
,
ожидавших отправки на фронт
.
Как указывал П
.
Б
.
Ганнушкин
,
при псевдодеменции в отличие от синдрома
Ганзера менее выявлены элементы нарочитости
,
нелепости
.
Эти больные
обращают на себя внимание большей растерянностью
,
заторможенностью
,
жалобами на головные боли и на неспособность что-нибудь понять
.
Псевдодеменция обычно развивается остро и симптоматика ее
,
как
подчеркивает Г
.
А
.
Обухов
,
на основании обобщения наблюдений
,
сделанных в
Москве в Институте судебной психиатрии имени В
.
П
.
Сербского
,
вначале
многообразна и не строго специфична
.
У больных утрачивается ориентировка
,
иногда наступает мутизм
.
Встречаются нестойкие бредовые идеи и
гипнагогиче-ские галлюцинации
,
окрашенные аффектом страха
,
больные
дрожат
,
забиваются в угол
.
В дальнейшем одни больные становятся
заторможенными
,
вялыми
,
аспонтанными
.
Большую часть времени они
проводят
,
сидя в однообразной позе или лежа в постели
.
Сами ни к кому ни с
какими просьбами или вопросами не обращаются
,
не умываются
,
не едят
,
если
1
Некоторые авторы не считают целесообразным разграничивать синдром Ганзера и
псевдодеменцию и предпочитают пользоваться термином
«
псевдодеменция
»
как лучше
отражающим существо заболевания
,
включая в него симптом нелепых ответов
»
их не кормят
.
С тупым
,
бессмысленным выражением лица смотрят перед собой
.
Подолгу
,
как бы будучи не в состоянии собраться с мыслями
,
молчат
,
прежде
чем ответить на самый простой вопрос
.
Часто на вопрос отвечают
: «
Не знаю
»,
иногда дают персеверирующие ответы или ответы лишь в самой обобщенной
форме
.
Другие больные ажитированы
,
суетливы
,
расторможены
.
Движения их
нелепы
,
карикатурны
.
Они бегают по палате
,
приплясывают
,
иногда ступают на
боковые поверхности стоп или пальцы
.
Часто гримасничают
,
кривляются
.
Мимика обычно с глуповатой улыбкой
,
иногда временами страдальческая
.
Больные много говорят
,
дают нелепые ответы по ганзеровскому типу
.
При этом
нелепый
ответ
иногда
дает
начало
дальнейшим
фантастическим
высказываниям
.
Иногда больные повторяют все вопросы и действия
собеседника
.
Нередко нелепо совершают простейшие действия
—
зажигают
спичку не тем концом
,
всовывают ноги в рукава халата
,
часто обнаруживают
явления мутизма
.
У тех и других больных за маской растерянности и тупости
выступает тенденция подчеркнуть свою недееспособность и неответственность
.
Оба варианта клинической картины псевдодеменции были подмечены Н
.
И
.
Фелинской и дали ей возможность выделить депрессивную и ажитированную
форму этого заболевания
.
Иногда больные псевдодеменцией начинают
имитировать картину психоза
,
например шизофрении
,
наблюдаемую ими у
другого больного
.
При затяжном синдроме псевдодеменции
(
Н
.
И
.
Фелинская
,
М
.
Гулямов
,
К
.
Л
.
Иммерман
,
Ю
.
К
.
Чибисов
)
нередко прекращаются неправильные ответы в
форме миморечия
,
появляются отрицательные запаздывающие ответы
,
иногда
фиксируются ответы в форме глаголов
,
обозначающих характер применения предмета
(
чернильница
— «
писать
»,
ключ
— «
открывать
»).
Наблюдаются как бы заученные нелепые ответы
.
Мимика приобретает характер застывшей гримасы
.
Иногда отмечается транс
-
формация миморечья в распад речи
—
нечленораздельную речь
,
агграматизмы
,
произнесение отдельных букв
,
слогов
.
Выход из псевдодеменции обычно постепенный
.
Период болезни
подвергается или полной
,
или частичной амнезии
.
В последнем случае
воспоминания носят лишь смутный характер
.
По М
.
Гулямову
,
псевдодеменция
при лечении чаще всего длится
2—3
недели
,
реже
1—3
месяца
,
лишь в редких
случаях принимая более длительное затяжное течение
.
В отличие от больных псевдодеменцией в случаях симуляции наряду с
правильными встречаются совершенно неправильные ответы
.
Так
,
например
,
в
ответ на вопрос симулировавший верно назвал столицы Франции и Италии
,
но
не смог
«
вспомнить
»
столицу СССР
,
верно назвал основные части автомобиля
,
но не смог перечислить части тела лошади
.
Часты попытки объяснить свои
ошибки и неправильные ответы ссылками на те или иные дефекты памяти
,
запаса знаний
,
что само по себе свидетельствует о критическом отношении к
своему поведению
.
Характерна также изменчивость поведения симулянтов в
зависимости от того
,
находятся или не находятся они под наблюдением
,
а также
появление симптомов
,
не свойственных псевдодеменции
,
например бредовых
идей изобретательства
.
При истерических сумеречных состояниях псевдодеменции
,
а иногда и при
истерических проявлениях
,
не сопровождающихся нарушением сознания
,
у
больных нередко обнаруживаются элементы нелепого
,
не соответствующего
взрослым людям детского поведения
,
получившего название пуэрилизма
.
Больные становятся по-детски беспечными
,
веселыми
,
в речи появляются
свойственные детям интонации
,
суждения приобретают наивный характер
.
Пуэрильные и псевдодементные черты
,
как отмечает Н
.
И
.
Погибко
,
выступают
не только в устной
,
но и письменной речи
.
Иногда пуэрилизм может стать основным явлением в картине истерического
психоза
.
В таких случаях больные всем своим поведением
,
речью и письмом
воспроизводят поведение ребенка
.
Они играют целыми днями в игрушки
,
строят карточные домики
,
женщины играют в куклы
,
прыгают от радости и
хлопают в ладоши при виде новой игрушки
,
говорят по-детски
,
часто
пользуются уменьшительными именами
,
пишут крупными буквами
,
по-детски
рисуют
.
При
исследовании
интеллекта
обнаруживается
отсутствие
элементарных школьных сведений
,
больные демонстрируют полное
непонимание окружающей обстановки
.
Всем своим поведением они как бы
говорят
,
что стали беспомощными
,
как дети
,
и заслуживают жалости
.
Вместе с
тем поведение этих больных
,
как замечает
3.
Г
.
Турова
,
резко отличается от по
-
ведения ребенка
:
аффективная напряженность
,
тревога и более или менее
выраженный депрессивный фон настроения наблюдаются почти у всех
исследуемых и резко контрастируют с проявлениями детскости в речи и ми
-
мике
,
манерах поведения и форме обращения с окружающими
.
Не
соответствует детскому поведению и моторная заторможенность больных
.
Обнаруживается значительная диссоциация и между отдельными пуэрильными
симптомами
,
например
,
неоформленная речь может наблюдаться наряду со
сложными играми военного содержания
,
требующими определенных знаний и
навыков
.
При развернутой пуэрильной симптоматике отмечается сохранность
отдельных привычек и приобретенных навыков
(
автоматизированная моторика
во время еды
,
курение
,
исполнение сложных мелодий и т
.
п
.).
Все эти
особенности свидетельствуют
,
что при истерическом пуэрилизме нельзя
говорить о
«
регрессе личности
»
к более раннему уровню психического
развития
.
Пуэрилизм является состоянием
,
родственным псевдодеменции
,
причем
последняя нередко переходит в него
.
Как псевдодеменция
,
так и пуэрилизм
могут длиться несколько дней
,
но чаще всего принимают затяжное течение
.
В
основе псевдодеменции и пуэрилизма при истерии лежат преформирующие
болезненный симптом представления о том
,
что заболевший
«
стал слабоум
-
ным
»
или
«
впал в детство
»,
являющиеся для него
«
условной приятностью или
желательностью
».
При затяжном течении пуэрилизма утрачивается целостный
характер детского поведения
(
Н
.
И
.
Фелинская
).
Больные лепечут что-то
непонятное
,
вырывают из рук блестящие предметы
,
громко плачут
,
хохочут без
повода
,
ползают на четвереньках
,
как маленькие дети
,
могут
«
перевоп
-
лощаться
»
в
животных
.
Мы
видели
больного
с
истерическим
«перевоплощением
»,
в течение многих месяцев не разговаривавшего
,
а
лаявшего
,
прыгавшего на четвереньках
,
обнюхивавшего окружающих
,
лакавшего из чашки
,
а также другого больного
,
своим поведением на
-
поминавшего обезьяну
.
Картины
,
сходные с псевдодеменцией и пуэрилизмом
,
могут возникать у
больных шизофренией и обусловливаться проявлениями шизофренического
процесса
.
При динамическом наблюдении обнаруживаются характерные для
шизофрении
особенности
(
негативизм
,
аутистическое
мышление
,
гебефреническая дурашливость и др
.).
Кроме того
,
обычно отсутствует связь
заболевания с действием психической травмы
.
Однако у больных шизофренией
,
так же как при различных органических заболеваниях головного мозга
,
могут
возникать картины псевдодеменции и пуэрилизма
,
либо вызванные действием
психических травм
,
либо являющиеся реакцией больного на якобы
угрожающую ему опасность
.
Представления о ней могут быть вызваны
бредовыми идеями
.
Так развитие псевдодеменции во время белой горячки
наблюдалось нами у больного
,
которому казалось
,
что его осудили за взрыв
электростанции и по недоразумению привезли вместо тюрьмы в психиатриче
-
скую больницу
.
Пока не начнут выступать симптомы основного заболевания
,
не
всегда бывает легко выявить его внешними признаками псевдодеменции и пуэ
-
рилизма
.
Одной из частых форм истерических психозов является истерический ступор
.
Истерический ступор
,
остро развившийся непосредственно в ответ на действие
психотравмирующих
раздражителей
,
обычно
характеризуется
полной
неподвижностью и мутизмом
.
При этом мимика страдальческая
,
напряженная
.
На глазах часто слезы
.
Иногда на лице выражение страха
.
Зрачки расширены
,
взор устремлен в одну точку
,
лицо гиперемированное или бледное
,
пульс
учащен
.
Состояние ступора иногда прерывается психомоторным возбуждением
спантомимиче-скими сценами
,
полными драматизма и выражающими страх
,
ужас
,
отчаяние
,
иногда немую мольбу о помощи
.
Особенности истерического
ступора отчетливо выступают в следующем наблюдении
.
Больная Р
., 20
лет
,
была изнасилована двумя неизвестными
.
Она тяжело это переживала
.
Когда же узнала о том
,
что забеременела
,
впала в отчаяние
,
стала высказывать суицидальные
мысли
,
вечером и ночью рыдала
,
была возбуждена
,
не находила себе места
.
Утром была
обнаружена неподвижно лежащей в постели
.
На вопросы не отвечала
,
пищу не принимала
,
в
связи с чем была направлена в психиатрическую клинику
.
В клинике больная лежала в неподвижной позе
,
на вопросы не отвечала
.
Привлечь ее
внимание не удавалось
.
Глаза широко раскрыты
.
Взор устремлен в одну точку
.
Зрачки
расширены
.
Мимика застывшая
,
напряженная
,
иногда по лицу текут слезы Мышцы конечностей
напряжены
.
При попытке открыть ей рот крепко сжимает челюсти
.
Ест из рук персонала
.
В
туалет ее отводят с трудом
.
Поставленная на ноги
,
застывает в этом положении восковой гибко
-
сти не наблюдается Пульс
96
в минуту
,
артериальное давление
115/65
мм рт
.
ст
.
Кожные
покровы сухие
.
Исследованию гинеколога не сопротивлялась
,
хотя на глазах появились слезы
.
Состояние ступора дважды сменялось приступами психомоторного возбуждения
,
во время
которых вскакивала с постели
,
падала на колени с выражением то ужаса
,
то отчаяния
,
поднимала руки
,
хваталась за голову
.
Однажды пыталась разбить стекло
,
перерезать себе вены
Уложенная в постель
,
вновь впадала в состояние ступора
.
На второй день после прерывания беременности больная вышла из состояния ступора с
полной амнезией периода болезни
У заключенных
,
как указывал А
.
Н
.
Бунеев
,
истерический ступор чаще всего
развивается спустя более или менее длительное время из псевдодеменции и
пуэрилизма и имеет с ними клиническое родство
.
Он приобретает характер
псевдокататонического ступора и носит черты наигранности
,
гротеска
.
Больные
бывают часто вялы
,
апатичны
,
мимика у них застывшая
,
напряженная
.
Речь
скудная
,
часто нелепого содержания
.
Иногда отмечается мутизм
.
В постели
больные принимают вычурные позы
,
накрываются с головой одеялом
,
иногда
бывают неопрятны
,
часто гримасничают
,
совершают стереотипные движения
,
иногда едят ртом прямо из тарелки
,
подражают животным
,
передвигаются на
четвереньках
,
лают
.
Поведение больных обычно носит демонстративный
характер
(
в присутствии врача
).
Истерический ступор
,
как отмечает Г
.
В
.
Морозов
,
характеризуется
значительной аффективной напряженностью
.
Несмотря на неподвижность
больных и мутизм
,
выражение лица всегда говорит о большой эмоциональной
насыщенности переживаний
.
На вопросы
,
связанные с психотравмирующей
ситуацией
,
даются ярко выраженные негативные реакции
.
Со стороны
соматической обнаруживаются признаки симпатикотонии
.
А
.
С
.
Чугунов и Г
.
М
.
Нейштадт при электроэнцефалографическом
исследовании больных с затяжным истерическим ступором обнаружили у них
низкую амплитуду альфа-волн во всех отведениях
.
Эти волны шли нерав
-
номерно и по частоте
,
и по амплитуде
;
местами отмечались довольно
продолжительные
(1
1
/
2
— 3
секунды
) «
периоды молчания
».
В отличие от этого
Г
.
М
.
Нейштадт из лаборатории
,
руководимой С
.
А
.
Чугуновым
,
отмечает
,
что
при кататоническом ступоре медленные волны были более стабильны
,
реакция
на световые и звуковые раздражения почти полностью отсутствовала и вся
электроэнцефалографическая картина не стояла
"
в каком-либо соответствии с
улучшением или ухудшением состояния больных кататонией
.
По Г
.
В
.
Морозову
,
у больных с психогенным ступором и повышенным
тонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы в фоновой
электроэнцефалограмме часты десинхронизированные колебания
,
острые
спайковые разряды
,
генерализованные по коре мозга
(
курсовое лечение этих
больных аминазином дает положительный эффект
).
У больных с психогенным
ступором и преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной
нервной системы электрическая активность мозга характеризовалась наличием
альфа-ритма
,
отсутствием или извращенностью реакции на различные
раздражители
(
курсовое лечение аминазином этих больных обычно эффекта не
дает
).
В генезе этих видов ступора
,
по мнению Г
.
В
.
Морозова
,
большую роль
играет застойное возбуждение как в адренергических
,
так и холинергических
структурах ретикулярной формации ствола мозга
.
Мы полагаем
,
что
отграничить истерический ступор от кататонического
,
по данным электро
-
энцефалографии
,
еще
не
представляется
возможным
.
Динамику истерического ступора у заключенного ярко иллюстрирует
наблюдение
,
приведенное А
.
Н
.
Бунеевым
.
Испытуемый С
., 27
лет
,
шофер
.
Обвиняется в спекуляция
.
Психическое состояние при поступлении напряжен
,
дрожит
,
неестественно смеется
,
речь с
пуэрильными интонациями
,
на вопросы дает псевдодементные ответы Подробного анамнеза
собрать не удалось
.
Сообщил только
,
что был исключен из школы за плохое поведение и якобы
в
1941
г контужен при разрыве авиабомбы
.
В палате института первое время держался развязно
,
грубо
,
цинично бранился
,
постоянно
требовал курить
.
На вопросы давал неправильные ответы по типу псевдодементных
.
В
окружающей обстановке не ориентировался
,
просил направить его
«
воевать
».
Постепенно
состояние его стало изменяться
.
Мимика приняла застывший характер
.
Испытуемый начал
ходить вычурной походкой
,
передвигаться на носках
,
не сгибая ног в коленях и вытягивая
вперед обе руки
.
Затем появились явления эхолалии
:
стал полностью повторять задаваемые ему
вопросы
.
Застывал в искусственных позах
,
временами отказывался от пищи
.
В дальнейшем все
больше погружался в ступорозное состояние
.
Похудел
.
Целыми днями лежал в кровати в
вычурной позе
:
приподняв голову и опираясь на локти
.
Несколько оживлялся только во время
еды или курения
.
К испытуемому применялись различные лечебные средства
.
Под влиянием барбамила он
выходил из ступорозного состояния
,
легко контактировал с врачами
,
обнаруживая при этом
живую эмоциональность и отсутствие каких-либо нарушений мышления
.
Другие средства
(пентотал
,
кофеин
)
полного растормаживания не давали
,
а переводили ступорозное состояние в
состояние псевдодеменции или пуэрилизма
.
Описанное состояние длилось около года
,
а затем опять несколько изменилось
.
На лице
появилась дурашливая улыбка
,
в голосе
—
пуэрильные интонации Больной не ходил
самостоятельно
,
а передвигался
,
обхватив санитарку за шею
;
при этом он волочил ноги
,
широко
расставляя их
.
На вопросы отвечал стереотипными фразами
,
не согласуя падежей
. «
Я ему могу
много клеить бумага
»
или
«
Я хочу много курить папиросы
»
и т
.
д
.
Физически немного попра
-
вился
.
Со стороны нервной системы особых уклонений от нормы не наблюдалось
.