ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 4784
Скачиваний: 31
Ввиду затяжного характера реактивного состояния экспертная комиссия вынесла заключение
о необходимости перевода испытуемого в психиатрическую больницу до выздоровления
,
не
решая в настоящее время вопроса о вменяемости
.
При выходе из истерического ступора обычно наблюдаются псевдодеменция
,
пуэрилизм
,
глухонемота
,
параличи и другие истерические симптомы
.
Истерический ступор может иногда принимать затяжное течение
(
длиться
годами
)
и в этих случаях представлять значительные трудности для
отграничения от шизофрении
.
От кататонического ступора он отличается
развитием под влиянием травмы
,
живостью эмоциональных реакций
,
наигранностью
и
демонстративностью
поведения
больных
иногда
обнаруживаемой ими сознательностью взгляда
,
проскальзыванием элементов
пуэрилизма или псевдодеменции
.
Кроме того
,
истерический ступор
характеризуется однообразием картины
,
отсутствием динамики
,
свойственной
больным шизофренией
,
а также благоприятным исходом
,
наступающим под
влиянием информации о том
,
что опасность благополучию больного миновала
.
Ценные данные для выяснения характера ступора можно получить при
попытке растормаживания больного амитал-натрием
,
а также
33%
алкоголем
.
Основной особенностью
,
характеризующей истерический ступор
,
является
наличие очага инертного застойного возбуждения
, «
больного пункта
»
в мозгу
,
вызванного действием психической травмы на фоне общей психомоторной
заторможенности
.
В связи с ним стоят
преформирующие болезненный симптом представления
,
обладающие
«условной приятностью или желательностью
»
для больного
.
В отличие от этого
при аффективно-шоковом ступоре такой очаг не обнаруживается
.
Торможение
носит диффузный характер
,
охватывая всю кору и спускаясь на нижележащие
отделы
.
Поэтому больной на высоте аффективно-шокового ступора не
реагирует на речь окружающих
,
в то время как при истерическом ступоре он
остается в контакте с окружающей обстановкой и даже одна фраза
,
сигнализирующая о миновании угрозы его благополучию
,
может как в
приведенном ниже наблюдении
,
быстро вывести из болезненного состояния
.
При аффективно-шоковом ступоре в отличие от истерического в поведении
больных не отмечается нарочитости
,
театральности
.
Но иногда аффективно
-
шоковый ступор может перейти в истерический
.
Приведенные данные показывают
,
что клинические проявления невроза
истерии
,
в частности возникновение того или иного истерического симптома
,
определяются преформирующими болезненный симптом представлениями
,
обладающими
«
условной приятностью или желательностью
»
для больного
.
От
них
,
а не от
«
биологически преформированных механизмов
»
или
«психосоматической встречности
»
зависит в каждом случае возникновение
именно данного
,
а не какого-либо другого симптома
.
Даже если истерический
симптом возникает по механизму истерической фиксации того или иного
неистерического нарушения функции
,
он все же не является точной копией
этого нарушения
,
а соответствует преформирующему симптом представлению
.
ТЕЧЕНИЕ
ИСТЕРИИ
Невроз истерии может принимать различное течение и длиться от нескольких
минут до многих лет
.
Последнее может наблюдаться в тех случаях
,
когда
ситуация такова
,
что болезненный симптом продолжает сохранять свою
«условную приятность или желательность
»
годами
,
т
.
е
.
если больной
продолжает пребывать в травмирующей психику обстановке
.
Изменение
отношения больного к вызвавшим и поддерживающим заболевание
раздражителям
,
особенно прекращение их действия и появление новых
,
сигнализирующих о том
,
что угроза благополучию больного миновала
,
приводит к снятию истерического симптома
.
Так
,
истерический паралич
,
глухонемота
,
ступор
,
псевдодеменция
,
державшиеся непрерывно годами
,
или
истерические припадки
,
повторяющиеся много раз в день
,
могут быстро
исчезнуть
,
как только поддерживающий их механизм
«
условной приятности
или желательности
»
болезненного симптома прекратит свое действие
.
Этим
объясняется наблюдавшаяся в германских госпиталях после прекращения
первой мировой войны
«
эпидемия
»
выздоровления больных с затяжными
(державшимися
годами
)
истерическими
симптомами
(
параличами
,
глухонемотой и т
.
п
.).
Характерно следующее наблюдение
.
У подследственного заключенного
,
находившегося на лечении в психиатрической больнице
,
истерический псевдокататонический ступор держался
4
года
.
В случае осуждения ему угрожало
5
лет тюремного заключения
.
Лечение электросудорожной терапией и другими методами не
давало никакого эффекта Больной быстро
(
в течение
2
дней
)
вышел из состояния ступора и
выздоровел после того
,
как в палате
,
в которой он находился
,
был прочитан опубликованный в
газете и переданный по радио указ об амнистии
,
под действие которого он подпадал
.
Устранение истерического симптома может наступать в состоянии аффекта
.
Так
,
один наш больной
,
страдавший в течение года истерической параплегией ног и
передвигавшийся при помощи коляски
,
в состоянии аффекта
,
вызванного ревностью
,
вскочил на
ноги
,
бывшие парализованными
,
перепрыгнул через барьер
,
повалил обидчика и откусил ему
нос
.
После этого явления истерического паралича тут же возобновились
.
Во время пожара истерический ступор или паралич
,
препятствующие
больному спасти свою жизнь
,
моментально снимались
,
и больные
,
до этого
месяцами лежавшие неподвижно
,
выскакивали из окна
,
после чего вновь
впадали в прежнее состояние
.
Те или иные истерические симптомы могут легко вновь возникать под
действием психических травм
,
поддерживающих механизмы
«
условной
приятности или желательности
»
заболевания
.
При этом нередко происходит
смена одного устраненного истерического симптома другим
.
Так
,
например
,
после устранения истерического паралича появляются истерические припадки
,
вместо сурдомутизма
—
заикание
.
Особенно часто это происходит у
истероидных психопатов
,
а также у лиц
,
у которых в результате травмы черепа
или тому подобной вредности возникла психопатизация личности
.
ДИАГНОСТИКА
ИСТЕРИИ
Диагноз невроза истерии устанавливается в первую очередь на основании
клинической картины заболевания
,
например
,
описанных выше клинических
признаков истерического паралича истерической глухоты
(
носящей из
-
бирательный характер
),
истерического сумеречного состояния
.
Клиническая картина заболевания позволяет при этом отграничить его от
сходных органически обусловленных картин
,
а также других неврозов и
реактивных психозов
.
Для отграничения истерии от других неврозов представляет интерес
выяснение преморбидных особенностей личности заболевшего
.
Так
,
наличие
выраженных истероидных черт характера
,
данных о принадлежности к
художественному типу в понимании И
.
П
.
Павлова
,
более характерно для
истерии
,
чем
,
например
,
для психастении
.
Однако
,
как указывалось
,
с одной
стороны
,
истерия может возникнуть и у лиц
,
не являющихся истериками
,
особенно если эти лица
«
истеризированы
»
перенесенной травмой черепа
,
инфекцией или какой-либо другой вредностью
,
с другой
—
у истероидной лич
-
ности могут быть неврозы и реактивные психозы
,
не относящиеся к истерии
.
Важным диагностическим критерием
,
позволяющим отграничить истерию от
других неврозов и реактивных психозов
,
является обнаружение в патогенезе
заболевания
механизма
«
условной
приятности
или
желательности
»
болезненного симптома
,
который мы считаем специфичным для истерии
.
Участие механизмов внушения и самовнушения в патогенезе заболевания
,
как указывалось выше
,
хотя и является характерным
,
однако не специфично
именно для истерии
.
Большое значение для распознавания истерической природы таких
симптомов
,
как параличи
,
глухота
,
слепота и др
.,
может иметь одномоментная
устранимость их путем внушения
.
Об отграничении истерии от других неврозов
,
реактивных психозов и
органических процессов мы говорили при рассмотрении ее симптоматологии
.
Поэтому здесь остановимся главным образом на дифференциации ее от
индуцированных заболеваний
.
К индуцированным относятся заболевания
,
вызванные внушением
,
в
патогенезе которых не играет роли механизм
«
условной приятности или
желательности
»
болезненного симптома
.
Подробнее на природе внушения мы
остановимся при рассмотрении применения его с лечебной целью
.
Здесь лишь
отметим
,
что внушенные идеи и представления
,
чуждые личности
,
воспринятые
пассивно
,
не подкрепляются и не поддерживаются ранее имевшимися
представлениями и потому не обладают большой стойкостью
.
Индуцированные заболевания чаще всего наблюдаются у лиц
,
критические
способности которых слабо развиты или ослаблены
.
Поэтому они легче всего
возникают у легко внушаемых
,
суеверных
,
невежественных
,
отсталых людей
,
а
также у дебилов
,
истериоидных психопатов и у лиц
,
находящихся в состоянии
аффекта
,
например в религиозном экстазе
.
Указанные заболевания могу г
возникнуть
,
если индуктор является для индуцируемою авторитетным лицом
(отец
,
муж
,
учитель
,
врач
,
проповедник
,
и если речь его является яркой
,
эмоционально насыщенной
,
особенно когда действие ее усиливается
соответствующей реакцией окружающих
).
К индуцированным заболеваниям относятся массовые психические
эпидемии
,
которыми так богата история средневековья
.
Сюда же принадлежат
коллективные галлюцинации
,
во время которых одновременно масса людей
видела знаки на небе и т
.
п
.,
эпидемии кликушества и фанатизма с
самоистязанием
,
массовым самосожжением
,
закапыванием в землю заживо
.
К
ней должны быть отнесены многие демономанические эпидемии средневековья
.
Атмосфера суеверий и состояния экстаза способствовали возникновению этих
эпидемий путем индукции
.
При этом
,
помимо внушения
,
известную роль играло
и самовнушение
.
Клинические наблюдения показывают
,
что чаще всего встречается
определенная разновидность индуцированных заболеваний
,
получившая
название индуцированного помешательства
.
Это помешательство возникает обычно в результате воздействия со стороны
психически больного на легко внушаемого субъекта и выражается в появлении
бредовых идей
,
галлюцинаций
(«
видений
», «
откровений
»),
припадков и т
.
п
.
Психически больные
,
чаще всего бредовые
,
путем словесноречевого
воздействия индуцируют своими бредовыми идеями своих близких
,
а также лиц
со слабым интеллектом
.
Последние начинают высказывать бредовые идеи
,
воспринятые от другого лица
.
Особенно часто это идеи преследования или идеи
религиозного
содержания
.
После
разобщения
индуцируемого
от
индуцировавшего его лица бредовые идеи быстро проходят
.
Индуцированное
помешательство приходится дифференцировать от случаев одновременного
возникновения психического заболевания
,
часто с бредовыми идеями близкого
содержания
,
у двух лиц
,
например шизофрении у двух братьев
.
К индуцированным заболеваниям должны быть отнесены некоторые случаи
ипохондрических идей иатрогенного генеза
.
Под влиянием индукции могут возникать картины
,
сходные с наблюдениями
при
истерии
,
например
припадки
1
, «
демономанические
приступы
»,
галлюцинации
.
Однако наличие сходства еще не означает тождества
.
Большое
сходство имеет
,
например
,
истерический паралич с параличом
,
внушенным в
гипнотическом сне
,
но все же состояния эти не тождественны
.
Истерические
симптомы могут возникать путем внушения
,
однако
,
как указывалось выше
,
лишь тогда
,
когда они
«
условно приятны или желательны
»
для больного
.
Могут
они появляться и без участия внушения
.
Во время демономанических эпидемий
,
вероятно
,
встречались и лица
,
у которых проявления заболевания относились к
истерии
.
Несомненно
,
к истерии не относились те состояния
,
когда больные
сжигали себя или заживо погребали
,
а также те случаи
,
при которых
болезненное состояние должно было
,
очевидно
,
вести на костер инквизиции
.
Это были проявления или индуцированного помешательства
,
или других
психозов
(
шизофрении
,
парафрении
,
депрессивной фазы циклофрении
,
инволюционной депрессии и т
.
п
.).
При истерии больные скорее могли бы отправить на костер инквизиции
ненавистных им лиц
,
обвинив их в колдовстве
,
чем попасть самим
.
Утверждение некоторых авторов
,
что среди примерно
9
миллионов сожженных
на кострах инквизиции большинство составляют больные истерией
,
является
,
по нашему мнению
,
явно ошибочным
.
Разграничение истерии и индуцированных заболеваний имеет существенное
практическое значение
,
так как профилактика и лечение их различны
.
Истерия нередко наслаивается на различные органические процессы и за
внешними признаками истерической симптоматики важно не просмотреть
органическое заболевание
.
В связи с этим каждый больной истерией должен
быть очень тщательно
,
всесторонне обследован
.
Грубыми истерическими
симптомами может начаться
,
как указывалось выше
,
шизофрения
,
опухоль
мозга
,
рассеянный склероз и многие другие тяжелые соматические заболевания
.
При всех этих заболеваниях могут возникать изменения
,
приводящие к
ослаблению коры
,
преобладанию подкорки над корой и первой сигнальной си
-
стемы над второй
,
создающие тем самым благоприятные условия для истерии
.
В этом отношении характерно наблюдение
,
которое сделал
Heyer
в одной из
берлинских клиник
.
Девушка
19
лет заболела в мае
1924
г
.
У нее внезапно наступала рвота с кровью после того
,
как она несла тяжелый пакет
.
С этого времени ежедневно была рвота по утрам при
пробуждении
.
Больная стала худеть
,
появилась сильная головная боль
.
Один из врачей высказал
1
Яркое описание психической эпидемии индуцированных судорожных припадков
,
наблюдавшейся в одном селе в Киргизии
,
дано Б
.
Н
.
Дектяревым и В
.
А
.
Рожновым
(1962).
предположение об опухоли мозга
,
однако каких-либо симптомов органического поражения
мозга обнаружено не было
.
Оказалось
,
что у больной психотравмирующая обстановка на работе
,
она недовольна своей
хозяйкой и хотела бы от нее уйти
.
Проведено психотерапевтическое лечение по Дюбуа в
сочетании с внушением
,
которому больная легко поддалась
.
Рвота и головные боли
прекратились Самочувствие больной стало удовлетворительным
.
Больная собиралась
выписаться из клиники
.
12/1 1925
г в палате больные слегка возбудились
.
Вдруг описываемая больная упала и тут же
умерла от паралича дыхания
.
На секции обнаружена глиома червячка мозжечка
,
проникшая в
область
IV
желудочка
.
«Объяснимость
»
происхождения
болезненного
симптома
наличием
психотравмирующей ситуации и даже устранимость психотерапией не
исключает его органической природы
.
Психотерапией могут быть иногда
временно устранены и некоторые органические обусловленные симптомы
.
Установление того
,
что больной является истероидным психопатом и что в
прошлом у него были истерические симптомы
,
еще не говорит об истерическом
характере имеющихся у него в настоящее время болезненных проявлений и не
освобождают
врача
от
необходимости
тщательного
соматического
обследования
.
НЕВРОЗ СТРАХА
В конце
XIX
и начале
XX
века из неврастении
Beard
были выделены в
качестве самостоятельной формы психастения
Janet
и невроз страха
.
Последний
впервые был описан
Freud
в
1892
г
.,
т
.
е
.
за несколько лет до создания их
психоанализа
.
В Германии эта форма стала известна под названием
Angstneurosen,
в
англоамериканских странах
— anxiety nurosis
и во Франции
— nevroses
d'angoisse.
Хотя она и вошла в Международную статистическую классификацию
болезней Всемирной Ассамблеи здравоохранения
(1961),
клиника оставалась
мало разработанной
,
границы
—
недостаточно очерченными
.
В отечественных
монографиях невроз страха не описывался
.
Наши наблюдения говорят о том
,
что это самостоятельная форма невроза
.
Основной симптом заболевания
—
появление чувства тревоги или страха
.
Чаще всего оно возникает остро
,
внезапно
,
реже
—
медленно
,
постепенно
усиливаясь
.
Возникнув
,
это чувство не покидает больного в течение всего дня и
держится нередко неделями или месяцами
.
Интенсивность его колеблется
между легким чувством тревоги и выраженным страхом
,
сменяющимся
приступами ужаса
.
Страх некондиционален
(
в чем
,
как мы увидим
,
его основное отличие от
фобий
),
т
.
е
.
он не зависит от какой-либо ситуации или каких-либо
представлений
,
является немотивированным
,
бессодержательным
,
лишенным
фабулы
(«
свободно витающий страх
» — free floating anxiety states).
Страх
первичен и психологически понятным образом невыводим из других
переживаний
.
«Состояние страха меня все время не покидает
»,—
говорила одна наша
больная
.— «
Я испытываю весь день то чувство неопределенной тревоги
,
то
страха
.
При этом чего я боюсь
,
чего я жду
—
сама не знаю
.
Просто страх
...»
Часто отмечается ожидание словно какой-то неопределенной опасности
несчастья
,
чего-то страшного
,
что должно случиться
. «
Я понимаю
,—
говорила
эта больная
,—
что ничего страшного не должно произойти и что бояться