Файл: Свядощ А.М. - Неврозы и их лечение.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 06.10.2020

Просмотров: 5171

Скачиваний: 33

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

нечего

но  я  охвачена

поглощена  постоянным  чувством  страха

словно  что-то

страшное должно случиться

».

Нередко  под  влиянием  страха  возникают  тревожные  опасения

,

психологически  понятно  с  ним  связанные

Они  не  стойки

Степень  их

интенсивности зависит от силы страха

.

«Иногда страх усиливается

,— 

говорила другая больная

,— 

и тогда я начинаю

всего бояться

если стою у окна

 — 

а вдруг я выброшусь в окно

если вижу нож

— 

а вдруг я себя ударю

если одна в комнате

 — 

боюсь

что если постучат

то не

смогу  открыть  дверь

или  если  станет  плохо

то  некому  будет  помочь

Если

мужа или ребенка в это время нет дома

то появляется мысль

 — 

не случилось ли

с ними что-нибудь ужасное

Однажды во время приступа страха увидела утюг

.

Мелькнула  мысль

 — 

а  вдруг  включу  и  забуду  выключить

». 

С  исчезновением

или  ослаблением  чувства  страха  исчезают  и  эти  опасения

Все

что  усиливает

чувство  тревоги

страха

может  вызывать  или  усугублять  эти  опасения

Так

,

неприятные  ощущения  в  области  сердца  или  услышанный  рассказ  о  том

что

кто-то  умер  от  инфаркта  миокарда

,  

кровоизлияния  в  мозг

,  

заболел  раком  или

«сошел  с  ума

», 

могут  породить  соответствующие  опасения

При  этом  страх

первичен

а боязнь умереть от инфаркта

кровоизлияния в мозг

заболеть раком

или  психическим  расстройством  вторична

Она  носит  характер  не  стойкой

сверхценной  ипохондрической  идеи  или  фобии

а  лишь  тревожного  опасения

.

Под влиянием переубеждения больной нередко соглашается

что ему не грозит

смерть от

 «

паралича сердца

», 

но страх сохраняется и либо тут же меняет фабулу

ну

,  

не  знаю

,  

может  быть  не  инфаркт

,  

а  другая  страшная  болезнь

»),  

либо

временно становится бессодержательным

, «

свободно витающим

» 

страхом

.

Иногда  в  зависимости  от  содержания  тревожных  опасений  больные

принимают  те  или  иные  меры

 «

защиты

»— 

более  или  менее  адекватные

содержанию  опасения

например  просят  не  оставлять  их  одних

чтобы  было

кому  помочь

если  с  ними  случится

 «

что-то  страшное

», 

или  избегают

физической  нагрузки

если  опасаются  та  состояние  сердца

просят  спрятать

острые предметы

ели  появляется опасение сойти с ума

 (

ритуалов  при этом  не

возникает

).

Состояние  страха  может  периодически  резко  усиливаться

сменяясь

приступами ужаса с немотивированным страхом или

чаще всего

с ожиданием

смерти

например от

 «

паралича сердца

», «

кровоизлияния в мозг

».

В  связи  с  доминированием  чувства  тревоги  или  страха  больные  отмечают

трудность  сосредоточиться  на  какой-либо  деятельности

повышенную

возбудимость

аффективную  неустойчивость

Временами  они  тревожны

,

ажитированы

ищут помощи

Нередко

 v 

них отмечаются тягостные

неприятные

ощущения  в  области  сердца  или  эпигастрия

придающие  чувству  страха

витальный  оттенок

Артериальное  давление  в  период  болезни  у  большинства

больных  остается  в  пределах  нормы  или  на  нижней  ее  границе

На  высоте

аффекта  страха  оно  несколько  повышается

В  это  время  отмечается  учащение

сердцебиений  и  дыхания

сухость  во  рту

иногда  учащение  позывов  на

мочеиспускание

.

Во время болезни аппетит снижен

В связи с постоянным чувством тревоги и

снижением  аппетита  больные  часто  теряют  в  весе

хотя  и  не  очень  резко

.

Половое  влечение  обычно  понижено

У  многих  отмечается  трудность

засыпания

тревожный  сон  с  кошмарными  сновидениями

Кожно

-

гальванический  компонент  ориентировочной  реакции  часто  возникает
спонтанно  и  неугасим  на  протяжении  всего  исследования

Приводим


background image

характерное наблюдение

.

Больная  М

., 

медицинская  сестра

пикно-атлетического  сложения

Впервые  поступила  в

психиатрическую  клинику  Карагандинского  медицинского  института  в  возрасте

 30 

лет

До

этого  в  течение

  8  

лет  счастливо  жила  с  мужем

.  

Имеет  от  него  двух  детей

  —  6  

и

  4  

лет

.  

В

прошлом ничем

кроме частых ангин

не болела

По поводу них были удалены миндалины

По

характеру  властная

нетерпеливая

вспыльчивая

общительная

честная

принципиальная

С

детства боялась ночевать одна в комнате

.

Неожиданно  узнала

,  

что  муж  ее  был  женат  и  платит  алименты  на  содержание  ребенка  от

первого брака

Была потрясена этим Имела тягостный разговор с его первой женой

выслушала

от нее незаслуженные оскорбления

На мужа больной его первая жена не претендовала и в тот

же  вечер  уехала  к  себе  в  другой  город

.  

Больная  осталась  с  мужем

,  

но  он  ей  опротивел

,  

и  она

сразу оттолкнула его от себя

хотя до этого очень любила и испытывала к нему сильное половое

влечение

Находилась в состоянии смятения

.

Через

 4 

дня после происшедшего проснулась  ночью  с  чувством сильного  страха

Сжимало

грудную клетку

было неприятное ощущение в области сердца

вся дрожала

не находила себе

места

была  ажитирована

казалось

что  вот-вот  умрет

Сердечные  и  успокаивающие  средства

облегчения не принесли

С тех пор на протяжении

 9 

лет постоянно испытывает чувство страха

,

который  часто  бывает  немотивированным

. «

Не  знаю  сама

чего  боюсь

,— 

говорит  больная

,—

такое  чувство

словно  что-то  страшное  должно  случиться

... 

Постоянно  держится  чувство

тревоги

». 

Иногда страх связывается с теми или иными конкретными опасениями

Так

начинает

опасаться

что может что-нибудь случиться с сердцем

. «

Я иногда думаю

,— 

со слезами говорит

она

,— 

что  у  меня  разрыв  сердца  может  наступить  от  волнения

... 

Временами  боюсь  одна

оставаться дома

 — 

вдруг что-нибудь случится и некому будет помочь мне

а когда страх усили

-

вается

начинаю  бояться  и  одна  ходить  по  улице

». 

Тревога  иногда  на

 1—2 

часа  значительно

уменьшается

порою  резко  усиливается

. «

Мысли  дурацкие  стали  часто  лезть  в  голову

,—

жаловалась она через

 2 

года после начала заболевания

.— 

Вчера вдруг подумала

что умру

как

меня  будут  хоронить

,  

как  дети  одни  останутся

.  

Если  кто-нибудь  рассказал  о  смерти  или  о

несчастном случае

  —  

это лезет в голову

,  

глаза закроешь

  —  

мертвецы

.  

Стоит стуку раздаться

,

как тревога усиливается

Стала еще более нетерпеливой и раздражительной

чем раньше

долго

не могу одним делом заниматься

не хватает терпения постоять минутку в очереди

Однажды в

магазине  увидела

как  кассиры  передавали  друг  другу  деньги

Появился  страх

 — 

вдруг  у  них

стащат  деньги

,  

придет  милиция

,  

и  я  от  страха  не  выдержу

.  

Вышла  из  магазина

,  

и  эти  мысли

прошли

тревога стала меньше

».

Когда  идет  за  ребенком  в  детский  сад

появляется  мысль

а  вдруг  с  ним  что-нибудь

случилось

если мать находится на работе

— 

не случилось ли с ней что-нибудь

муж задержится

— 

тревога по этому поводу

К вечеру тревога обычно усиливается

но если приходят гости

 —

больная отвлекается

и тревога на время отходит на задний план

. «

Уже четвертый год

как страх

меня не покидает

,— 

жаловалась больная однажды

.— 

Все меня волнует

мышь пробежит

 — 

и то

волнуюсь

,  

боюсь  даже  сказки  читать  детям

  —  

вдруг  там  зверь  умирает  или  целуются

  —  

все

волнует

.  

Стали  проверять  таблицу  выигрышей  по  лотерее

,  

меня  и  это  взволновало

:  

а  вдруг

,

подумала я

выиграем

и от волнения плохо станет

...»

Несколько раз

чаще  под  утро

без особого внешнего повода возникали  приступы сильного

страха  с  ажитацией

Больную  охватывал  ужас

казалось

что  она  вот-вот  умрет  или  случится

что-то  страшное

дрожали  руки

учащалось  дыхание

испытывала  сердцебиение

появлялись

позывы  на  мочеиспускание

тягостное  ощущение  в  области  сердца

Длилось  это  около  часа

.

Артериальное  давление  во  время  одного  из  таких  приступов  было

 110/75 

мм  рт

ст

После

приступа наступала резкая слабость

.

На

  .

протяжении  всего  периода  болезни  не  оставляла  работы  и  о  заболевании  своем

сослуживцам  не  рассказывала

Отмечала

что  на  работе  ей  легче

Работа  отвлекает  от  чувств

тревоги

,  

однако  и  там  она  полностью  не  покидает  больную

.  

Дома  у  нее  внешне  хорошие

отношения  с  мужем

Он  заботлив

внимателен

Сама  ухаживает  за  детьми

ведет  домашнее

хозяйство

Со  времени  начала  заболевания  половое  влечение  остается  пониженным

хотя  и

живет с мужем половой жизнью

иногда испытывая половое удовлетворение

.

В  начале  заболевания  больная  легла  на  стационарное  обследование  в  терапевтическую

клинику

Там  каких-либо  нарушений  со  стороны  соматической  сферы  обнаружено  не  было

.

Артериальное

давление

 110/75 

мм

анализы  мочи  и  крови  без  патологических  изменений

основной

обмен

—12. 

Из  терапевтической  клиники  была  переведена  в  психиатрическую

где  в  течение

первых

 2 

лет болезни лежала дважды

 (l'/

г и

 2 

месяца

с явлениями невроза страха


background image

В  психиатрической  клинике  при  первом  поступлении  артериальное  давление  иногда

приближалось к нижней границе нормы

колеблясь от

 105/60 

до

 115/70 

мм

Пульс при тревоге

был  до

 100—110 

в  минуту

Связи  между  чувством  страха  и  колебаниями  артериального

давления  не  отмечалось

Последующие  годы  артериальное  давление

 110/70—120/80 

мм

Электрокардиограмма всегда в норме

.

При  исследовании  электрической  активности  мозга

а  также  угашения  ориентировочной

реакции  симптомов  очагового  поражения  головного  мозга  не  обнаружено

Альфа-ритм

доминирует  во  всех  отделах

причем

как  и  в  норме

наиболее  отчетлив  в  теменных  и

затылочных

Колебания  альфа-ритма

 11—12 

в  секунду

амплитуда

 50—70 

милливольт

.

Постоянно отмечаются участки спонтанной депрессии альфа ритма

В передних и центральных

отделах

 — 

низкоамплитудные  медленные  колебания

 (4 

в  секунду

с  наслаивающимися  альфа

колебаниями  Открывание  глаз  и  действие  светового  раздражителя  вызывали  неполную
депрессию альфа ритма Усвоения ритма

 (

от

 3 

до

 30 

световых вспышек в секунду

не наблюда

-

лось

Приведенные  данные  свидетельствовали  об  ослаблении  биоэлектрической  активности

корковых нейронов Ориентировочная реакция оказалась очень стойкой либо совсем не угасала

,

либо угасала лишь волнообразно

В  клинике  назначено  общеукрепляющее  лечение

предпринимались  попытки  гипнотерапии

(больная  не  могла  сосредоточиться

не  засыпала

); 

проводилась  наркопсихотерапия

лечение

аминазином

Так

во  время  второго  года  болезни  был  проведен  в  стационаре  и  частично

амбулаторно  трехмесячный  курс  лечения  аминазином

  (

до

  450  

мг  в  сутки  и  далее

поддерживающие  дозы  по

 100 

мг

Во  время  лечения  чувствовала  сонливость

при  больших

дозах  много  спала

но

как  только  просыпалась

тревога  возобновлялась

В  общем  аминазин

немного  уменьшал  это  чувство  Иногда  в  значительной  мере  тревогу  снижал  андаксин

хотя

обычно успокаивающее действие его намного слабее

чем аминазина Однако бываю и так

что

даже большие дозы андаксина

 (

по

 8 

таблеток в день

не давали эффекта Тофранил не уменьшал

тревоги Она значительно снизилась

когда больная стала принимать нозинан

 (

по

 50 

мг в сутки

)

и стелазин

 (20 

мг в сутки

Эти дозы оказались для нее оптимальными

и она принимает их уже

около года

.

Итак

в  данном  случае  невроз  страха  возник  после  тяжелой  психической

травмы

Особенностью  этой  травмы  явилось  то

что  она  не  только  оказала

шоковое психическое воздействие

но и вызвала тяжелый душевный конфликт

,

связанный  с  сосуществованием  противоречивых  тенденций

 (

чувство  любви  к

мужу  и  возмущение  его  поведением

).  

В  результате

  «

сшибки

»  

нервных  про

-

цессов  возникло  торможение  безусловнорефлекторного  полового  влечения

,

после чего у больной появилось чувство страха

.

Не  исключено

что  не  нашедшая  выхода  энергия  полового  влечения  по

механизму  положительной  индукции  вызвала  возбуждение  пассивно

-

оборонительного  рефлекса

лежащего  в  основе  чувства  страха

Возникшее

чувство страха то оставалось изолированным и переживалось как беспричинное

,

бессодержательное

то  иррадиировало

распространялось  по  ассоциативным

связям

оживляя соответствующие представления

.

Под  влиянием  страха  у  больной  оживали  в  первую  очередь  те  ассоциации

,

которые  в  данной  ситуации  были  наиболее  свежими

сильными

Так

стоило

кому-нибудь  рассказать  о  смерти  от  болезни  сердца

как  появлялся  страх

умереть  от  этого  же

Стоило  матери  задержаться  на  работе

как  появлялась

мысль

а  не  случилось  ли  с  ней  что-нибудь  страшное

Обычно

если  близкий

человек  не  вернулся в  обычное время  с работы

возникает  ряд предположений

При  этом  на  основании  прошлого  опыта  осуществляется  процесс
вероятностного  прогнозирования

определяется  статистическая

 (

опытно

установленная

вероятность  разных  возможных  причин

В  данном  случае  этот

процесс  оценки  оказался  нарушенным  вследствие  аффективной  заряженности
определенных представлений

И хотя

например

вероятность того

что мать не

пришла  с  работы  из-за  того

что  она  задержалась  там

равна

 99,99%, 

а


background image

вероятность  того

что  с  ней  произошел  несчастный  случай  по  дороге

равна

0,01%, 

принимается  во  внимание  лишь  последнее

Недостаточная  угасаемость

ориентировочной реакции у больной находится

вероятно

в связи с постоянным

чувством тревожного ожидания чего-то

что может наступить

.

Имевшаяся  у  больной  и  раньше  склонность  к  пассивно-оборонительным

реакциям

 (

с  детства  боялась  вечером  оставаться  одна  в  комнате

могла

способствовать  возникновению  страха  и  его  фиксации

Определенные

характерологические  особенности

 (

честность

принципиальность

), 

а  также

имевшиеся у больной этические и нравственные установки сделали ее особенно
чувствительной  именно  к  данной  травме

Сила  травмирующего  воздействия

,

кроме  того

увеличилась  неожиданностью  сообщения

а  неожиданность

сообщения

ведущая  к

 «

рассогласованию  между  ожидаемым  и  наступившими

,

как  мы  видели

оказывает  особенно  сильное  эмоциональное  воздействие

.

Транквилизаторы  уменьшали  чувство  страха

но  не  устраняли  его  полностью

.

Ниже  мы  остановимся  на  дифференциальной  диагностике  между  неврозом
страха и неврозом навязчивых состояний

Здесь лишь отметим

что в отличие от

невроза  навязчивых  состояний  страх  у  больной  бессодержателен

атематичен

,

некондиционален

Возникающие  на  высоте  приступа  страха  тревожные

опасения кратковременные изменчивы и близки к тем опасениям

которые

как

мы знаем

свойственны и здоровому человеку

Они не носят характер фобии

.

Продолжительность  неврозов  страха  чаще  всего  от

 1 

до

 6 

месяцев

иногда

болезнь  принимает  затяжное  течение  и  может  длиться  годами

В

инволюционном  периоде  вообще

как  известно

чаще

чем  в  другие  периоды

жизни

возникают  состояния  страха

В  этот  период  и  невроз  страха  легко

принимает  затяжное  течение

Присоединение  гипотонии

гипертонической

болезни

церебрального атеросклероза

болезней сердца ухудшает прогноз и ве

-

дет  к  возникновению  смешанных  сомато-психических  форм

при  которых

незначительные  колебания  артериального  давления  или  нерезко  выраженные
нарушения сердечной деятельности вызывают резкое усиление чувства страха

.

По

 Lansfhlin, 

в  США  неврозы  страха

 (

включая  так  называемые  состояния

страха

составляют около

 12—15% 

всех форм неврозов и встречаются у

 1 

на

 300

жителей

причем  у  мужчин  и  женщин  с  одинаковой  частотой

По  нашим

данным

они  наблюдаются  редко

 — 

в

 5 

раз  реже

чем  невроз  навязчивых

состояний и психастения

причем у женщин несколько чаще

чем у мужчин

.

Причиной  болезни  может  быть  сильное  психическое  потрясение

,  

а  также

менее  резко

но  более  длительно  действующие  психотравмирующие  факторы

,

ведущие  к  возникновению  конфликта

 (

сосуществованию  противоречивых

стремлений

).

Одной  из  частых  причин  невроза  страха  является  возникновение  острой

нейро-вегетативной  дисфункции

вызванной  действием  ситуации

при  которой

происходит  столкновение

 («

сшибка

») 

безусловнорефлекторного  полового

возбуждения  с  процессами  внутреннего  торможения

Это  может  наблюдаться

,

когда  сильное  половое  возбуждение  тормозится  усилием  воли

например

при

прерванных половых сношениях

ставших системой половой жизни

Бывает это

иногда  и  при  сильном  половом  возбуждении  у  женщины

остающемся

неудовлетворенным

т

е

когда разрядка полового возбуждения не наступает

.

Как справедливо подметил еще

 Freud, 

общая боязливость может повышаться

,

если  сексуальное возбуждение  не  находит  достаточного оттока

не  приводит  к

удовлетворяющему концу

Так бывает

например

у некоторых мужчин во время

жениховства  и  женщин

мужья  которых  недостаточно  потентны  или  из


background image

осторожности  сокращают  или  обрывают  половой  акт

При  таких  условиях

половое  возбуждение  исчезает  и  вместо  него  появляется  страх

Чем

темпераментнее  женщина

чем  сильнее  ее  половое  влечение  и  больше

способность  испытывать  половое  удовлетворение

тем  скорее  она  будет

реагировать  явлениям  страха на  импотенцию мужа  или

 coitus interruptus. 

Надо

сказать

что  ненормальности  в  половой  жизни

ведущие  к  задержке  полового

удовлетворения

могут  способствовать  возникновению  невроза  страха  и  у

мужчины

.

Большую  роль  в  формировании  невроза  имеет  первый  приступ  страха

,

положивший начало болезни

Он может быть вызван не только психогенными

,

но  и  физиогенными  причинами

например  острым  вегетативным  кризом

,

вазопатическими  нарушениями

ведущими  к  гипоксемии  и  физиогенно

обусловленному  страху  Такой  криз  может  возникнуть  после  перенесенной
инфекции  или  интоксикации

однако  основной  причиной  болезни  все  же

является не инфекция или интоксикация

а психотравмирующее действие этого

переживания или же влияние психотравмирующей ситуации

которая и привела

к фиксации возникшего чувства страха

Характерно следующее наблюдение

.

Больной В

., 32 

лет

инженер

в прошлом перенесший травму мозга

оставившую после себя

нейроциркулярные нарушения

заболевания

заболел остро

внезапно

Вечером выпил около

 700

г водки

Под утро проснулся с сильным чувством страха

испытывал озноб

дрожал

был резкий

пот

сердцебиение

тягостное чувство в области сердца

голова была тяжелая

как в тумане

Не

находил себе места

Казалось

вот-вот умрет

 — 

очень сильно испугался этого

.

Вегетативные  явления  примерно  через

 2 

часа  сгладились

однако  чувство  страха

сохранилось

Оно держалось в течение месяца то в виде немотивированной тревоги

то в виде

ожидания  несчастья  с  ним  или  его  близкими

Алкоголь  совершенно  перестал  употреблять

.

Артериальное давление было

 135/70 

мм рт

ст

Электрокардиограмма

 — 

норма

.

После курса лечения андаксином в сочетании с гипнотерапией страх прекратился

.

В данном случае приступ страха возник остро

внезапно при пробуждении от

сна

под  влиянием  соматогенных  причин

 — 

алкогольной  интоксикации

,

вызвавшей  вегетативный  криз

вероятно

с  нейроциркуляторными  расст

-

ройствами  и  гипоксемией

Физиогенно  обусловленное  чувство  страха

закрепилось и дало картину невроза страха

В возникновении его могло играть

роль  и  сильное  потрясение

  (

испуг

),  

вызванное  вегетативным  кризом

,  

и

несовершенство церебральных механизмов

вызванное травмой

.

Анамнез  показал

что

кроме  того

последнее  время  больной  длительно

находился в состоянии эмоциональной напряженности

связанной с семейными

неприятностями

Это  также  могло  иметь  значение  в  поддержании  чувства

тревоги

.

Невроз  страха  может  возникнуть  у  лиц  с  различными  типологическими

особенностями

Страх

вызванный  сильным  устрашающим  переживанием  или

сложным  психотравмирующим  конфликтом

особенно  легко  возникает  у  лиц

боязливых

тревожно-мнительных

у которых и до болезни имелась склонность

к пассивно-оборонительным реакциям

Гипотония и гипертоническая болезнь

а

также  церебральный  атеросклероз  и  болезни  сердца

сопровождаясь  нередко

усилением  чувства  тревоги

могут  способствовать  возникновению  невроза

страха

Страх

в  основе  которого  лежит  перенапряжение  внутреннего  тор

-

можения

при

 coitus interruptus 

или состоянии фрустрации наблюдается и у лиц

,

не бывших до болезни тревожно-мнительными или боязливыми

.

По  мнению

 Levy, 

возникновению  невроза  страха  у  взрослых  могут

способствовать  вызвавшие  стресс  сильные  эмоциональные  потрясения

,

пережитые в детском возрасте

Причинами их могут быть испуг

расставание с