ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 5165
Скачиваний: 33
амнезию
,
поддавшуюся устранению
(
больной вспомнил про укол в ногу и далее
дорогу в госпиталь и прием в госпитале
).
Очевидно
,
сцена гибели товарища была вытеснена из сознания
.
Она явилась
столь сильным раздражителем
,
что вызвала возникновение в мозгу
соответствующего динамического очага застойного возбуждения
.
Последний по
механизму отрицательной индукции и обусловил ретроградную амнезию
,
поддавшуюся устранению во время гипнотического сна и вновь
возобновившуюся по пробуждении
.
Явления ступора развились несколько
позднее
—
после того как вблизи разорвалась вторая мина
.
Звук взрыва и
вспышка света явились сверхсильными раздражителями
,
которые привели к
возникновению запредельного торможения
,
охватившего кору и нижележащие
отделы
,
проявлением которого и явился ступор
.
Вследствие развившегося
глубокого торможения коры нарушилось восприятие окружающего
,
в связи с
чем определенный отрезок времени в дальнейшем выпал из памяти и не мог
быть восстановлен даме в гипнотическом сне
.
Против того
,
что амнезия могла быть вызвана перенесением сотрясения или
ушиба мозга вследствие разрыва мины
,
говорит следующее
: 1)
клиническая
картина ступора
; 2)
отсутствие симптомов локального поражения нервной
системы
,
а также симптомов травматической церебрастении или энцефалопатии
по прояснении сознания
; 3)
отсутствие ретроградной амнезии
(
больной
вспомнил звук разрыва и вспышку света
); 4)
отдаленность разрыва мины от
больного
; 5)
отсутствие при отоскопии изменений со стороны барабанных
перепонок
,
часто обнаруживаемых у перенесших ушиб взрывной волной
.
Все
это позволяет с несомненностью исключить сотрясение или ушиб мозга в
данном случае
.
Устранимость части антероградной амнезии в гипнотическом сне говорит о
том
,
что к периоду поступления в санитарную часть полка
(
приблизительно
через час от начала заболевания
)
больной уже вышел из состояния глубокого
затемнения сознания
,
хотя еще оставался в состоянии ступора
.
Возможно
,
что в
этот период началась вторичная психическая переработка происшедшего и
переход аффективно-шокового ступора в истерический
.
При неожиданном получении какого-либо тяжелого известия или при виде
тяжелой сцены
(
например
,
внезапной гибели близкого человека
)
люди
,
как
известно
,
иногда падают в обморок
,
теряют сознание
.
В основе этого могут
лежать сердечно-сосудистые нарушения
,
анемия мозга
,
однако иногда это
может быть состоянием аффективно-шокового летаргического
,
а также
истерического ступора
.
В последних случаях нарушений со стороны сердечно
-
сосудистой системы не обнаруживается
.
В патогенезе описываемых состояний аффективно-шокового ступора
,
по всей
вероятности
,
большую роль играют и гуморальные факторы
,
в частности бурная
инкреция бромсодержащего гормона гипофиза
.
При
развитии
ступора
тормозной
процесс
сначала
диффузно
распространяется на кору и нижележащие отделы головного мозга
.
Это
выражается в полном торможении психической деятельности
,
нарушении стато
-
клинических функций
,
отсутствии глотательных движений у некоторых из
наших больных
,
нарушении со стороны сердечнососудистой системы и дыхания
(тахи
-
или брадикардия
,
учащение дыхания и более поверхностный его
характер
).
В процессе обратного развития расстройства со стороны сердечно
-
сосудистой системы и дыхания исчезают в первую очередь
,
после чего
постепенно проходит заторможенность моторики и психических процессов
.
Выход из ступора без прохождения через фазу истерического сурдомутизма
,
мутизма
,
заикания
,
астазин-абазии и т
.
п
.
является редкостью
.
Чаще тормозной
процесс в той или иной области фиксируется по механизму
«
условной
приятности или желательности
»
болезненного симптома
,
вызывая те или иные
истерические явления
.
Течение заболевания обычно кратковременное
—
от нескольких часов до
2—
3
дней
.
Выход из ступора либо постепенный
,
в течение
1—2
дней
,
либо резкий
.
Последний наблюдается чаще утром
(
словно пробуждение от сна
)
или при
активном вмешательстве
(
лечение по методу эфирной маски
,
кальциевым
«ударом
»,
эфирным раушем
).
Нередко наблюдаемые при выходе из ступора
явления истерического сурдомутизма
,
мутизма и т
.
п
.
обычно быстро поддаются
устранению
.
Мы
наблюдали
две
разновидности
ступора
:
летаргический
и
каталептический
.
Шоковая психическая травма
,
приводившая к возникновению
летаргического ступора
,
по своему характеру была более интенсивной
,
грубой
,
массивной
,
чем в случаях каталептического ступора
.
Особенности травмы
,
по
всей вероятности
,
играют большую роль в развитии той или иной
разновидности ступора
.
Сумеречная форма
.
Эта форма характеризуется развитием атематического
сумеречного состояния
,
вызванного действием шоковой психической травмы
.
Развитие сумеречных состояний под действием шоковой психической
травмы описывается
Stirlin, Kleist, Wetzel
и Л
.
М
.
Розенштейном
,
однако эти
сумеречные состояния относятся не к аффективно-шоковым
,
а к истерическим
.
Так
, Kleist,
работая во время первой мировой войны врачом в германском
тыловом госпитале
,
описал под названием психозов испуга ряд истерических
сумеречных состояний
,
возникавших в боевой обстановке
.
Л
.
М
.
Розенштейн
наблюдал сумеречное состояние
,
возникшее в боевой обстановке
,
во время
которого больной командовал и бежал в сторону тыла
.
Речь идет
,
очевидно
,
об
истерическом сумеречном состоянии
. Stirlin
и
Wetzel
описали кратковременные
сумеречные состояния
,
длившиеся от нескольких часов до нескольких дней
,
протекавшие с явлениями пуэрилизма
,
клинически не отличимые от
истерических
.
Описания
«
органически окрашенных
»
сумеречных состояний
,
наступивших
под действием шоковой психической травмы
,
мы в литературе не встретили
.
В
случае
,
описываемом
Bonhoeffer (1919), «
сомнамбулистическое состояние
наступило у психопатической личности эпилептоидного круга
»
вне
непосредственной связи с
«
шоковой психической травмой
»
и не может быть
отнесено к описываемому заболеванию
.
Приводим следующее наблюдение
.
Больной Ж
., 46
лет
,
военнослужащий
.
Судорожные припадки
,
снохождение
,
мигрени
,
косноязычие у себя и членов семьи отрицает
.
По характеру застенчивый
,
малообщительный
,
вспыльчивый
.
Несколько дней перед заболеванием недосыпал
,
находился в состоянии
эмоционального напряжения
.
В
17
часов
,
после разрыва вблизи от Ж
.
мины
,
убившей его товарища
,
подошел к нему и тут
же отошел
.
Вскоре обратил на себя внимание тем
,
что совершал бесцельные движения
,
монотонно покачивался
,
не отвечал на вопросы
,
иногда издавал невнятные звуки
.
В
20
часов
того же дня при осмотре мимика малоподвижная
,
застывшая
,
напряженная
.
Со стороны
внутренних органов без особенностей Пульс
88
в минуту
,
артериальное давление
135/80
мм рт
.
ст
.
При неврологическом исследовании симптомов очагового поражения мозга не
обнаруживается
.
Зрачки несколько расширены
,
реакция на свет сохранена
.
Больной находится в сумеречном состоянии
.
Контакту недоступен
.
Привлечь его внимание
не удается
.
Взор устремлен в пространство
.
Умеренное психомоторное беспокойство
.
Совершает бессмысленные стереотипные движения
,
иногда стремится куда-то
.
Обследованию
не сопротивляется
.
По заключению отоларинголога при отоскопии патологических изменений
не обнаружено
.
На следующий день сумеречное состояние держится
.
Больной медленно ходит по палате
,
покачиваясь
,
иногда издает негромкие
,
протяжные
,
монотонные звуки
.
Во время обеда с трудом
выпил несколько глотков жидкой пищи
,
влитой в рот
.
Во время ужина удалось напоить его из
рук
.
Стал несколько тревожным
.
Иногда взор устремляет подолгу в одну точку
(
возможно
,
галлюцинирует
),
выражение лица при этом становится более напряженным
,
часто с тревожно
-
боязливым оттенком
.
В вечеру тревога начала нарастать
.
Стал беспокоен
.
На лице аффект
страха
,
стремится бежать
,
с трудом удерживается санитарами
.
Уснул после инъекции
скополамина с морфином
.
На утро вышел из сумеречного состояния
.
Был еще несколько оглушен
,
неточно
ориентировался во времени
.
На следующий день сознание прояснилось Амнезия периода
болезни
.
По заключению окулиста глазное дно и норме
.
На обзорном снимке черепа патоло
-
гических изменений не обнаружено
.
Через
2
месяца после выписки попал под артиллерийский обстрел
.
Психотические явления
не наступили
.
Для описываемых сумеречных состояний характерно то
,
что они возникают
непосредственно вслед за действием шоковых психических травм
.
Протекают
они в виде элементарного психомоторного возбуждения
,
иногда с
периодическими приступами страха
,
и характеризуются атематичностью
,
отсутствием центрированности переживаний вокруг какой-либо темы
.
Прототипом такой формы являются экспериментальные неврозы у животных со
срывом в сторону возбуждения
,
при которых одновременно имеются и
элементы торможения
,
т
.
е
.
картина срыва является смешанной
.
В отличие от
описываемых
,
для сумеречных состояний сосудистого генеза характерно
,
помимо признаков сосудистого заболевания
,
как указывала Л
.
А
.
Тарасова
,
подострое развитие сумеречного состояния
,
а также наличие вегетативных
нарушений в продромальном периоде
.
Близко к приведенной картине атематического сумеречного состояния стоит
картина
,
описанная нами под названием реакции элементарного возбуждения
.
Сумеречное состояние с атематическим психомоторным возбуждением
возникло у астенизированного больного под влиянием пребывания в особой
ситуации
,
порождавшей резкое аффективное состояние при необходимости по
-
давления эмоциональных проявлений усилием воли
(
нужно было сдерживаться
,
не стрелять в противника
,
шедшего в
«
психическую атаку
»).
При этом
сумеречное состояние ставило своим возникновением под угрозу жизнь
больного
.
Течение описываемых сумеречных состояний кратковременное
(
до
нескольких дней
),
исход благоприятный
.
Фугиформная реакция
.
Эта форма характеризуется резким сужением
сознания с развитием реакции убегания
,
наступающей под действием шоковой
психической травмы
.
Реакции убегания
,
возникавшие в просоночных
состояниях во время землетрясения
,
описаны Л
.
Я
.
Брусиловским
,
Н
.
П
.
Бруханским
,
Т
.
Е
.
Сегаловым и А
.
И
.
Винокуровой
. Stirlin (1911)
приводит
сведения о том
,
что
«
после катастрофы в Северной Франции
10/1II 1906
г
.
спасенный горняк в течение
2
дней блуждал по окрестностям
,
словно лунатик
,
ничего потом об этом не помня
.
Другой сел в поезд
,
доехал до бельгийской
границы
,
где при задержании не мог дать разумных ответов
.
По возвращении
ничего не помнил
.
Эти скудные сведения не позволяют с точностью определить
характер заболевания
.
Других описаний этих реакций мы в литературе не
встретили
.
Между тем изучение их представляет
,
помимо теоретического
,
и
практический интерес для врачебно-психиатрической экспертизы
,
а также для
понимания некоторых случаев возникновения паники
.
Приводим самонаблюдение врача и психолога
X.,
которым он с нами
поделился
.
В июле
1941
г
.
небольшая группа мужчин и женщин
,
в составе которых находился
X.,
во
время пребывания на открытом поле внезапно подверглась налету бомбардировщиков
противника
.
При виде вражеских самолетов все бросились к имевшейся на поле канаве
. X.
вместе с другими залег в ней
.
Помнит
,
что испытывал чувство сжатия в области сердца
,
далее
чувство страха
,
когда первый самолет
,
снизившись
,
обстрелял из пулеметов людей
,
лежавших в
канаве
.
Огнем второго самолета ранило одного из лежавших с ним товарищей
. X.
сделал ему
перевязку
.
Стало очевидно
,
что летчики противника видят сгрудившихся в канаве людей
;
в это
время самолеты противника стали делать второй заход над полем
.
Далее
X.
смутно помнит вой
падающей бомбы
(
бомба не разорвалась
),
и то
,
как он выскочил из канавы
.
Но что было с ним
дальше
—
не помнит
.
Очнулся в глубокой рытвине
,
полунакрытой нависшими над ней кустами
,
где лежал вместе с еще несколькими товарищами
.
Самолеты противника скрылись из виду
.
Это
второе найденное им убежище оказалось в
300
м от первого и было отделено от него двумя
ручьями и минным полем
.
Костюм
X.
был мокр и испачкан землей
.
Слой земли особенно густо
покрывал колени
,
грудь и живот
.
По следам на сырой земле
X.
мог установить
,
что
,
миновав
ручей
,
он полз не прямо
,
а обогнул лежащий на пути край минного поля
,
границы которого ему
были хорошо известны
.
Нервными и психическими заболеваниями никто в семье не страдал
. X.
рос и развивался
правильно
.
Окончил медицинский институт в
1924
г
.
В течение ряда лет работал в области
зоопсихологии
,
по которой защитил диссертацию
.
По характеру общительный
,
мягкий
,
легко
возбудимый
,
с трудом переключающийся с одной работы на другую
.
Из перенесенных
заболеваний отмечает гипертонию
.
Артериальное давление в
1935—1940
гг
.
от
170/110
до
180/120
мм рт
.
ст
.,
летом
1941
г
.—180/120
мм
,
весной
1946
г
.—210/140
мм
.
В мае
1946
г
.
произошел инсульт с правосторонним гемипарезом
.
В данном случае фугиформная реакция наступила у больного гипертонией
,
отличавшегося всегда недостаточной подвижностью нервных процессов
.
Вазомоторная лабильность
,
свойственная гипертонии
,
а также
,
вероятно
,
связанное с ней ослабление нервных клеток вследствие нарушения их питания
сделали нервную систему менее резистентной к внешним патогенным воздей
-
ствиям
.
Вначале
X.,
несмотря на устрашающие переживания
(
обстрел из пулеметов
самолетом группы людей
,
среди которых он находился
),
сохранил
самообладание и оказал помощь одному из раненых
.
Лишь в дальнейшем под
влиянием повторного устрашающего переживания
(
вызванного воем падающей
бомбы
)
у него наступило затемнение сознания с развитием реакции убегания
.
Однако эта реакция не являлась такой же инстинктивной
,
как она свойственна
животным
.
Действия
,
совершенные
X.,
хотя и при измененном сознании
,
носили все же сложный характер и не могли бы быть совершены при полном
,
абсолютном выключении деятельности психической сферы
.
Так
,
местами
X.
не
бежал
,
а полз
,
чтобы быть менее заметным
,
причем не слепо
,
прямо
,
а по
довольно сложному пути
—
обогнув минное поле
.
Это говорит о том
,
что хотя
во время фуги на передний план выступали автоматизированные действия
,
однако высшие психические функции все же не были полностью выключены
.
«Возврата на филогенетически низшую ступень
»
не наступило и состояние не
могло быть сведено к
«
слепому бегству
», «
простому пуску в ход старых био
-
логических защитных механизмов
».
Итак
,
шоковый невроз у взрослых характеризуется острым началом
,
наступающим
непосредственно
вслед
за
действием
сверхсильного
раздражителя
,
кратковременным
(
до
1
недели
)
течением и в благоприятных слу
-
чаях быстрым
(
за
1—3
дня
)
выходом из болезненного состояния
.
Рецидивы
заболевания встречаются редко и протекают кратковременно
.
При неблагоприятном течении шоковый невроз может переходить в
истерический
.
Такой переход наблюдался у
¼
наших больных
.
Шоковый
ступор
,
фуга или сумеречное состояние могут также смениться явлениями шо
-
кового невроза простой или ажитированной формы
.
Возможны рецидивы
эмоции страха при повторении части ситуации
,
вызвавшей заболевание
.
Шоковый невроз
,
или невроз испуга
,
у детей
.
Чаще всего встречается у
детей младшего возраста или детей инфантильных
,
с задержкой умственного
развития
.
Заболевание могут вызвать новые
,
необычного вида раздражители
,
не
оказывающие патогенного действия на взрослых
,
например человек в
вывернутой шубе или маске
,
резкий звуковой
,
световой или другой раздражи
-
тель
(
гудок паровоза
,
неожиданное нарушение равновесия тела и т
.
п
.).
У более
старших детей испуг нередко вызван сценой драки
,
видом пьяного человека
,
угрозой избиения хулиганами
.
В момент испуга часто отмечаются кратковременные ступорозные состояния
с мутизмом
(«
оцепенение
»)
или состояния резкого психомоторного
возбуждения с дрожанием
.
Далее обнаруживается страх перед испугавшим
раздражителем или тем
,
что с ним связано
.
У маленьких детей может наступить
утрата ранее приобретенных умений и навыков
,
например утрата функции речи
,
навыков опрятности
,
умения ходить
.
Иногда дети начинают грызть ногти
,
онанировать
.
Течение заболевания в большинстве случаев благоприятное
,
нарушенные
функции восстанавливаются
.
У детей старше
5—7
лет пережитый испуг может
привести к формированию фобий
,
т
.
е
.
невроза навязчивых состояний
.