Файл: Свядощ А.М. - Неврозы и их лечение.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 06.10.2020

Просмотров: 5165

Скачиваний: 33

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

амнезию

поддавшуюся устранению

 (

больной вспомнил про укол в ногу и далее

дорогу в госпиталь и прием в госпитале

).

Очевидно

сцена гибели товарища была вытеснена из сознания

Она явилась

столь  сильным  раздражителем

что  вызвала  возникновение  в  мозгу

соответствующего динамического очага застойного возбуждения

Последний по

механизму  отрицательной  индукции  и  обусловил  ретроградную  амнезию

,

поддавшуюся  устранению  во  время  гипнотического  сна  и  вновь
возобновившуюся  по  пробуждении

Явления  ступора  развились  несколько

позднее

 — 

после  того  как  вблизи  разорвалась  вторая  мина

Звук  взрыва  и

вспышка  света  явились  сверхсильными  раздражителями

которые  привели  к

возникновению  запредельного  торможения

охватившего  кору  и  нижележащие

отделы

проявлением  которого  и  явился  ступор

Вследствие  развившегося

глубокого  торможения  коры  нарушилось  восприятие  окружающего

в  связи  с

чем  определенный  отрезок  времени  в  дальнейшем  выпал  из  памяти  и  не  мог
быть восстановлен даме в гипнотическом сне

.

Против того

что амнезия могла быть вызвана перенесением сотрясения или

ушиба  мозга  вследствие  разрыва  мины

говорит  следующее

: 1) 

клиническая

картина  ступора

; 2) 

отсутствие  симптомов  локального  поражения  нервной

системы

а также симптомов травматической церебрастении или энцефалопатии

по  прояснении  сознания

; 3) 

отсутствие  ретроградной  амнезии

 (

больной

вспомнил  звук  разрыва  и  вспышку  света

); 4) 

отдаленность  разрыва  мины  от

больного

; 5) 

отсутствие  при  отоскопии  изменений  со  стороны  барабанных

перепонок

часто  обнаруживаемых  у  перенесших  ушиб  взрывной  волной

Все

это  позволяет  с  несомненностью  исключить  сотрясение  или  ушиб  мозга  в
данном случае

.

Устранимость  части антероградной  амнезии  в гипнотическом  сне  говорит о

том

что  к  периоду  поступления  в  санитарную  часть  полка

 (

приблизительно

через  час  от  начала  заболевания

больной  уже  вышел  из  состояния  глубокого

затемнения сознания

хотя еще оставался в состоянии ступора

Возможно

что в

этот  период  началась  вторичная  психическая  переработка  происшедшего  и
переход аффективно-шокового ступора в истерический

.

При  неожиданном  получении  какого-либо  тяжелого  известия  или  при  виде

тяжелой  сцены

 (

например

внезапной  гибели  близкого  человека

люди

как

известно

иногда  падают  в  обморок

теряют  сознание

В  основе  этого  могут

лежать  сердечно-сосудистые  нарушения

анемия  мозга

однако  иногда  это

может  быть  состоянием  аффективно-шокового  летаргического

а  также

истерического ступора

В последних случаях нарушений со стороны сердечно

-

сосудистой системы не обнаруживается

.

В патогенезе описываемых состояний аффективно-шокового ступора

по всей

вероятности

большую роль играют и гуморальные факторы

в частности бурная

инкреция бромсодержащего гормона гипофиза

.

При 

развитии 

ступора 

тормозной 

процесс 

сначала 

диффузно

распространяется  на  кору  и  нижележащие  отделы  головного  мозга

Это

выражается в полном торможении психической деятельности

нарушении стато

-

клинических  функций

отсутствии  глотательных  движений  у  некоторых  из

наших больных

нарушении со стороны сердечнососудистой системы и дыхания

(тахи

или  брадикардия

учащение  дыхания  и  более  поверхностный  его

характер

). 

В  процессе  обратного  развития  расстройства  со  стороны  сердечно

-

сосудистой  системы  и  дыхания  исчезают  в  первую  очередь

после  чего

постепенно проходит заторможенность моторики и психических процессов

.


background image

Выход из ступора без прохождения через фазу истерического сурдомутизма

,

мутизма

заикания

астазин-абазии и т

п

является редкостью

Чаще тормозной

процесс  в  той  или  иной  области  фиксируется  по  механизму

 «

условной

приятности или желательности

» 

болезненного симптома

вызывая те или иные

истерические явления

.

Течение заболевания обычно кратковременное

 — 

от нескольких часов до

 2—

дней

Выход из ступора либо постепенный

в течение

 1—2 

дней

либо резкий

.

Последний  наблюдается  чаще  утром

 (

словно  пробуждение  от  сна

или  при

активном  вмешательстве

 (

лечение  по  методу  эфирной  маски

кальциевым

«ударом

»,  

эфирным  раушем

).  

Нередко  наблюдаемые  при  выходе  из  ступора

явления истерического сурдомутизма

мутизма и т

п

обычно быстро поддаются

устранению

.

Мы 

наблюдали 

две 

разновидности 

ступора

летаргический 

и

каталептический

Шоковая психическая травма

приводившая к возникновению

летаргического ступора

по своему характеру была более интенсивной

грубой

,

массивной

чем  в  случаях  каталептического  ступора

Особенности  травмы

по

всей  вероятности

играют  большую  роль  в  развитии  той  или  иной

разновидности ступора

.

Сумеречная  форма

Эта  форма  характеризуется  развитием  атематического

сумеречного состояния

вызванного действием шоковой психической травмы

.

Развитие  сумеречных  состояний  под  действием  шоковой  психической

травмы  описывается

 Stirlin, Kleist, Wetzel 

и  Л

М

Розенштейном

однако  эти

сумеречные состояния относятся не к аффективно-шоковым

а к истерическим

.

Так

, Kleist, 

работая  во  время  первой  мировой  войны  врачом  в  германском

тыловом  госпитале

описал  под  названием  психозов  испуга  ряд  истерических

сумеречных  состояний

возникавших  в  боевой  обстановке

Л

М

Розенштейн

наблюдал  сумеречное  состояние

возникшее  в  боевой  обстановке

во  время

которого больной командовал и бежал в сторону тыла

Речь идет

очевидно

об

истерическом сумеречном состоянии

. Stirlin 

и

 Wetzel 

описали кратковременные

сумеречные  состояния

длившиеся  от  нескольких  часов  до  нескольких  дней

,

протекавшие  с  явлениями  пуэрилизма

клинически  не  отличимые  от

истерических

.

Описания

 «

органически  окрашенных

» 

сумеречных  состояний

наступивших

под действием шоковой психической травмы

мы в литературе не встретили

В

случае

описываемом

 Bonhoeffer (1919), «

сомнамбулистическое  состояние

наступило  у  психопатической  личности  эпилептоидного  круга

» 

вне

непосредственной  связи  с

 «

шоковой  психической  травмой

» 

и  не  может  быть

отнесено к описываемому заболеванию

Приводим следующее наблюдение

.

Больной  Ж

., 46 

лет

военнослужащий

Судорожные  припадки

снохождение

мигрени

,

косноязычие  у  себя  и  членов  семьи  отрицает

По  характеру  застенчивый

малообщительный

,

вспыльчивый

Несколько  дней  перед  заболеванием  недосыпал

находился  в  состоянии

эмоционального напряжения

.

В

 17 

часов

после разрыва вблизи от Ж

мины

убившей его товарища

подошел к нему и тут

же  отошел

Вскоре  обратил  на  себя  внимание  тем

что  совершал  бесцельные  движения

,

монотонно  покачивался

не  отвечал  на  вопросы

иногда  издавал  невнятные  звуки

В

 20 

часов

того  же  дня  при  осмотре  мимика  малоподвижная

застывшая

напряженная

Со  стороны

внутренних органов без особенностей Пульс

 88 

в минуту

артериальное давление

 135/80 

мм рт

.

ст

При  неврологическом  исследовании  симптомов  очагового  поражения  мозга  не

обнаруживается

Зрачки несколько расширены

реакция на свет сохранена

.

Больной находится в сумеречном  состоянии

Контакту  недоступен

Привлечь  его внимание

не  удается

Взор  устремлен  в  пространство

Умеренное  психомоторное  беспокойство

.

Совершает  бессмысленные  стереотипные  движения

иногда  стремится  куда-то

Обследованию


background image

не  сопротивляется

По заключению  отоларинголога  при  отоскопии патологических  изменений

не обнаружено

.

На  следующий  день  сумеречное  состояние  держится

Больной  медленно  ходит  по  палате

,

покачиваясь

иногда издает негромкие

протяжные

монотонные звуки

Во время обеда с трудом

выпил несколько глотков жидкой пищи

влитой в рот

Во время ужина удалось  напоить его из

рук

Стал  несколько  тревожным

Иногда  взор  устремляет  подолгу  в  одну  точку

 (

возможно

,

галлюцинирует

), 

выражение лица при  этом становится  более напряженным

часто с тревожно

-

боязливым  оттенком

В  вечеру  тревога  начала  нарастать

Стал  беспокоен

На  лице  аффект

страха

стремится  бежать

с  трудом  удерживается  санитарами

Уснул  после  инъекции

скополамина с морфином

.

На  утро  вышел  из  сумеречного  состояния

Был  еще  несколько  оглушен

неточно

ориентировался  во  времени

На  следующий  день  сознание  прояснилось  Амнезия  периода

болезни

По  заключению  окулиста  глазное  дно  и  норме

На  обзорном  снимке  черепа  патоло

-

гических изменений не обнаружено

.

Через

 2 

месяца после выписки попал под артиллерийский обстрел

.  

Психотические явления

не наступили

.

Для  описываемых сумеречных состояний  характерно то

что они возникают

непосредственно  вслед  за  действием  шоковых  психических  травм

Протекают

они  в  виде  элементарного  психомоторного  возбуждения

иногда  с

периодическими  приступами  страха

и  характеризуются  атематичностью

,

отсутствием  центрированности  переживаний  вокруг  какой-либо  темы

.

Прототипом такой формы являются экспериментальные неврозы у животных со
срывом  в  сторону  возбуждения

при  которых  одновременно  имеются  и

элементы  торможения

т

е

картина  срыва  является  смешанной

В  отличие  от

описываемых

для  сумеречных  состояний  сосудистого  генеза  характерно

,

помимо  признаков  сосудистого  заболевания

как  указывала  Л

А

Тарасова

,

подострое  развитие  сумеречного  состояния

а  также  наличие  вегетативных

нарушений в продромальном периоде

.

Близко к приведенной картине атематического сумеречного состояния стоит

картина

описанная  нами  под  названием  реакции  элементарного  возбуждения

.

Сумеречное  состояние  с  атематическим  психомоторным  возбуждением
возникло  у  астенизированного  больного  под  влиянием  пребывания  в  особой
ситуации

порождавшей резкое аффективное состояние при необходимости по

-

давления эмоциональных проявлений усилием воли

 (

нужно было сдерживаться

,

не  стрелять  в  противника

шедшего  в

 «

психическую  атаку

»). 

При  этом

сумеречное  состояние  ставило  своим  возникновением  под  угрозу  жизнь
больного

.

Течение  описываемых  сумеречных  состояний  кратковременное

 (

до

нескольких дней

), 

исход благоприятный

.

Фугиформная  реакция

Эта  форма  характеризуется  резким  сужением

сознания с развитием реакции  убегания

наступающей под действием шоковой

психической  травмы

Реакции  убегания

возникавшие  в  просоночных

состояниях  во  время  землетрясения

описаны  Л

Я

Брусиловским

Н

П

.

Бруханским

Т

Е

Сегаловым  и  А

И

Винокуровой

. Stirlin (1911) 

приводит

сведения  о  том

что

 «

после  катастрофы  в  Северной  Франции

 10/1II 1906 

г

.

спасенный горняк в течение

 2 

дней блуждал по окрестностям

словно лунатик

,

ничего  потом  об  этом  не  помня

.  

Другой  сел  в  поезд

,  

доехал  до  бельгийской

границы

где  при  задержании  не  мог  дать  разумных  ответов

По  возвращении

ничего не помнил

Эти скудные сведения не позволяют с точностью определить

характер  заболевания

Других  описаний  этих  реакций  мы  в  литературе  не

встретили

Между  тем  изучение  их  представляет

помимо  теоретического

и

практический  интерес  для  врачебно-психиатрической  экспертизы

а  также  для


background image

понимания некоторых случаев возникновения паники

.

Приводим  самонаблюдение  врача  и  психолога

 X., 

которым  он  с  нами

поделился

.

В  июле

  1941  

г

.  

небольшая  группа  мужчин  и  женщин

,  

в  составе  которых  находился

  X.,  

во

время  пребывания  на  открытом  поле  внезапно  подверглась  налету  бомбардировщиков
противника

При  виде  вражеских  самолетов  все  бросились  к  имевшейся  на  поле  канаве

. X.

вместе с другими залег в ней

Помнит

что испытывал чувство сжатия в области сердца

далее

чувство страха

когда первый самолет

снизившись

обстрелял из пулеметов людей

лежавших в

канаве

.  

Огнем второго  самолета  ранило  одного  из  лежавших  с  ним  товарищей

.  X.  

сделал  ему

перевязку

Стало очевидно

что летчики противника видят сгрудившихся в канаве людей

в это

время самолеты противника стали делать второй заход над полем

Далее

 X. 

смутно помнит вой

падающей бомбы

 (

бомба не разорвалась

), 

и то

как он выскочил из канавы

Но что было с ним

дальше

 — 

не помнит

Очнулся в глубокой рытвине

полунакрытой нависшими над ней кустами

,

где лежал вместе с еще несколькими товарищами

Самолеты противника скрылись из виду

Это

второе  найденное  им  убежище  оказалось  в

 300 

м  от  первого  и  было  отделено  от  него  двумя

ручьями и минным полем

Костюм

 X. 

был мокр и испачкан землей

Слой земли особенно густо

покрывал  колени

грудь  и  живот

По  следам  на  сырой  земле

 X. 

мог  установить

что

миновав

ручей

он полз не прямо

а обогнул лежащий на пути край минного поля

границы которого ему

были хорошо известны

.

Нервными  и  психическими  заболеваниями  никто  в  семье  не  страдал

. X. 

рос  и  развивался

правильно

.  

Окончил  медицинский  институт  в

  1924  

г

.  

В  течение  ряда  лет  работал  в  области

зоопсихологии

по  которой  защитил  диссертацию

По  характеру  общительный

мягкий

легко

возбудимый

с  трудом  переключающийся  с  одной  работы  на  другую

Из  перенесенных

заболеваний  отмечает  гипертонию

Артериальное  давление  в

 1935—1940 

гг

от

 170/110 

до

180/120 

мм  рт

ст

., 

летом

 1941 

г

.—180/120 

мм

весной

 1946 

г

.—210/140 

мм

В  мае

 1946 

г

.

произошел инсульт с правосторонним гемипарезом

.

В  данном  случае  фугиформная  реакция  наступила  у  больного  гипертонией

,

отличавшегося  всегда  недостаточной  подвижностью  нервных  процессов

.

Вазомоторная  лабильность

свойственная  гипертонии

а  также

вероятно

,

связанное с ней ослабление нервных клеток вследствие нарушения их питания
сделали  нервную  систему  менее  резистентной  к  внешним  патогенным  воздей

-

ствиям

.

Вначале

 X., 

несмотря  на  устрашающие  переживания

 (

обстрел  из  пулеметов

самолетом  группы  людей

среди  которых  он  находился

), 

сохранил

самообладание  и оказал  помощь одному  из  раненых

Лишь  в  дальнейшем  под

влиянием повторного устрашающего переживания

 (

вызванного воем падающей

бомбы

у  него  наступило  затемнение  сознания  с  развитием  реакции  убегания

.

Однако эта  реакция  не  являлась  такой же инстинктивной

как она  свойственна

животным

Действия

совершенные

 X., 

хотя  и  при  измененном  сознании

,

носили все же сложный характер и не могли бы быть совершены при полном

,

абсолютном выключении деятельности психической сферы

Так

местами

 X. 

не

бежал

а  полз

чтобы  быть  менее  заметным

причем  не  слепо

прямо

а  по

довольно сложному пути

 — 

обогнув минное поле

Это говорит о том

что хотя

во  время  фуги  на  передний  план  выступали  автоматизированные  действия

,

однако  высшие  психические  функции  все  же  не  были  полностью  выключены

.

«Возврата  на  филогенетически  низшую ступень

» 

не  наступило и  состояние  не

могло  быть  сведено  к

  «

слепому  бегству

»,  «

простому  пуску  в  ход  старых  био

-

логических защитных механизмов

».

Итак

шоковый  невроз  у  взрослых  характеризуется  острым  началом

,

наступающим 

непосредственно 

вслед 

за 

действием 

сверхсильного

раздражителя

кратковременным

 (

до

 1 

недели

течением и в благоприятных слу

-

чаях  быстрым

 (

за

 1—3 

дня

выходом  из  болезненного  состояния

Рецидивы

заболевания встречаются редко и протекают кратковременно

.


background image

При  неблагоприятном  течении  шоковый  невроз  может  переходить  в

истерический

Такой  переход  наблюдался  у

 ¼ 

наших  больных

Шоковый

ступор

фуга или сумеречное состояние могут также смениться явлениями шо

-

кового  невроза  простой  или  ажитированной  формы

Возможны  рецидивы

эмоции страха при повторении части ситуации

вызвавшей заболевание

.

Шоковый  невроз

или  невроз  испуга

у  детей

Чаще  всего  встречается  у

детей  младшего  возраста  или  детей  инфантильных

с  задержкой  умственного

развития

Заболевание могут вызвать новые

необычного вида раздражители

не

оказывающие  патогенного  действия  на  взрослых

например  человек  в

вывернутой  шубе  или  маске

резкий  звуковой

световой или  другой  раздражи

-

тель

 (

гудок паровоза

неожиданное нарушение равновесия тела и т

п

.). 

У более

старших  детей  испуг  нередко  вызван  сценой  драки

видом  пьяного  человека

,

угрозой избиения хулиганами

.

В момент испуга часто отмечаются кратковременные ступорозные состояния

с  мутизмом

 («

оцепенение

») 

или  состояния  резкого  психомоторного

возбуждения  с  дрожанием

Далее  обнаруживается  страх  перед  испугавшим

раздражителем или тем

что с ним связано

У маленьких детей может наступить

утрата ранее приобретенных умений и навыков

например утрата функции речи

,

навыков  опрятности

умения  ходить

Иногда  дети  начинают  грызть  ногти

,

онанировать

.

Течение  заболевания  в  большинстве  случаев  благоприятное

нарушенные

функции восстанавливаются

У детей старше

 5—7 

лет пережитый испуг может

привести к формированию фобий

т

е

невроза навязчивых состояний

.