ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 4775
Скачиваний: 31
Глава четвертая
ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЗОВ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
При лечении неврозов врачу очень важно установить контакт с больным и в
процессе беседы постараться выяснить
,
какими психотравмирующими
переживаниями вызвано заболевание
,
какова микросоциальная среда больного
.
Если психотравмирующая ситуация еще продолжает действовать
,
надо
попытаться ее устранить или помочь больному найти пути к ее устранению
.
У больной М
.
заболевание неврастенией сказалось связанным с психотравмирующей
ситуацией
,
возникшей на работе
.
Беседа врача с сослуживцами привела к быстрому устранению
этой ситуации
,
а отсюда к быстрому и стойкому выздоровлению
.
У другой больной невроз страха был связан с психотравмирующим влиянием
ненормальностей в половой жизни
.
Беседа с мужем больной и назначенное ему лечение привели
к устранению дисгамии и сыграли решающую роль в выздоровлении больной
.
У третьего больного возникшее навязчивое состояние явилось следствием переживаний
,
вызванных конфликтом в семье между матерью и женой больного
.
Беседа врача поочередно с
обеими женщинами привела к тому
,
что было принято разумное решение
,
создавшее выход из
сложившейся ситуации
.
У четвертой больной истерический паралич оказался связанным с психотравмирующими
отношениями с соседями по квартире
.
Содействие
,
оказанное в изменении жилищных условий
,
устранило причину заболевания
.
Оздоровление среды
,
в которой живет больной неврозом
,
неотделимо от
лечения и профилактики заболевания
.
От врача
,
занимающегося лечением больных неврозами
,
помимо глубоких
специальных медицинских знаний
,
требуется чувство такта
,
наличие
жизненного опыта
,
эрудиция в вопросах этики
,
морали и даже права
.
Отно
-
шения
,
складывающиеся между больным и врачом
,
имеют большое значение
для успеха лечения
.
Чем врач авторитетнее
,
чем большим он обладает
искусством выслушать больного
,
расположить его к себе
,
понять его
переживания и оказать на него логическое и эмоциональное воздействие
,
умеет
сочетать
сочувственно-благожелательное
отношение
с
твердостью
,
способностью противоборствовать неадекватным притязаниям больного
,
тем
скорее он достигнет успеха
.
Freud
полагал
,
что при лечении неврозов
,
особенно истерии
,
невроза
навязчивых состояний и невроза страха
,
положительный эффект достигается
лишь благодаря тому
,
что больной переносит свои чувства на врача и тем
самым становится весьма податливым его воздействиям
.
Конфликт
,
лежащий в
основе невроза
,
якобы заменяется новым
,
связанным с личностью врача
.
Возни
-
кает новый перестроенный невроз
,
от которого больной и излечивается
.
Такая
трактовка является мало обоснованной
.
Однако то
,
что те или иные чувства к
врачу
,
например симпатии
,
антипатии
,
уважения
,
могут играть роль в процессе
терапии
,
сомнению не подлежат
.
Лечение неврозов нередко носит этапный характер
.
На первом этапе
устанавливается контакт с больным
,
выясняются его переживания
,
проводятся
общеукрепляющие
или
снижающие
эмоциональную
напряженность
мероприятия
;
на втором этапе
—
лечение
,
направленное на устранение
основных симптомов невроза
;
на третьем этапе главное внимание уделяется
активации личности
(
активирующая терапия
),
вовлечению ее в трудовую
деятельность
,
социальной реадаптации
.
Возможно
,
однако
,
и отклонение от
этой схемы
.
Так
,
например
,
при истерических моносимптомах
,
особенно
возникающих в боевой обстановке
,
лечение может начинаться с немедленного
купирования возникшего нарушения функции
.
При лечении больного неврозом выбор метода терапии зависит от
особенностей заболевания
(
он различен при лечении неврастении и затяжного
истерического паралича или криптогенного навязчивого состояния
),
а также
особенностей личности больного
,
его отношения к тем или иным лечебным
процедурам
(
например
,
гипнотерапии
).
Чаще всего применяется сочетание
различных лечебных приемов
,
например лечения убеждением или внушением с
фармакологическим
воздействием
,
иначе
говоря
,
применяется
комбинированная
,
комплексная терапия
.
Методы психического воздействия
сочетаются с биологическими методами
.
Последние обычно не являются
основными
,
однако могут иметь огромное значение для достижения
выздоровления
.
Так
,
предоставление отдыха и покоя больному
,
например в
комплексе
санаторно-курортных мероприятий
,
общеукрепляющее медикаментозное
лечение исключительно важны при лечении больных неврастенией и шоковыми
неврозами
;
лечение транквилизаторами
,
уменьшающими чувство тревоги
,
эмоциональной напряженности
,
показано больным неврозами страха или
фобиями
.
Часто неврозы возникают на фоне соматического заболевания или вторично
ведут к астенизации больного
.
Психогенно и соматогенно обусловленные
симптомы могут тесно переплетаться
,
например в картине неврастении
,
давая
сомато-психогенно обусловленные астенические состояния
,
а также при фобиях
у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
;
астения
,
вызванная
травмой
,
инфекцией или интоксикацией
,
может способствовать возникновению
невроза
.
Во всех этих случаях исключительное значение имеют лечебные меры
,
направленные на устранение симптомов соматического неблагополучия
.
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕТОДЫ
ПСИХОТЕРАПИЯ
Основным методом лечения неврозов является психотерапия
.
Под ней
обычно понимается планомерное пользование
«
психическими воздействиями
»
для лечения болезней
,
лечение
«
психическим
»
путем
.
Это лечение называется
психотерапией не потому
,
что при нем оказывается влияние на психику
больного
(
его может оказывать и аминазин и инсулин
,
и различные другие
«непсихические
»
воздействия
),
а потому
,
что влияние это особое
,
«психическое
».
В чем сущность его и отличие от непсихических
,
например
физических или химических
,
воздействий
,—
в этих определениях психотерапии
остается нераскрытым
.
по-нашему мнению
1
,—
это лечение информацией
.
Лечебный
эффект здесь достигается не благодаря физическим или химическим свойствам
раздражителя
,
а той информации
,
которую он несет
.
В этом специфика
1
Взгляд на психотерапию как на лечение информацией и на неврозы как заболевания
,
вызванные действием информации
,
был высказан нами на конференции в
1960, 1964 (
стр
. 85)
и
1967 (
стр
. 103)
годах
.
Аналогичные взгляды высказывал также Я
.
Р
.
Гасуль
(1964).
психического воздействия
.
Лечебная информация может адресовываться к одному больному
(индивидуальная психотерапия
)
или одновременно к целой группе больных
(групповая
,
или коллективная
,
психотерапия
).
Она может исходить непо
-
средственно от врача и осуществляться при наличии прямого контакта между
ним и пациентом
,
может передаваться в звукозаписи
(
лечебные магнитофонные
ленты
,
патефонные пластинки
),
по радио
(
например
,
сеансы коллективной
психотерапии в палатах больниц
,
санаториев
),
телевидению
,
немому или
звуковому кино
(
лечебные
,
психотерапевтические кинофильмы
),
путем
печатного слова
(
библиотерапия
).
Надо сказать
,
что технические средства еще и
до настоящего времени мало используются для психотерапии
.
Аналогично
тому
,
как создаются обучающие автоматы
,
вероятно
,
могут быть созданы для
некоторых специальных целей и психотерапевтические автоматы
,
например для
лечения
наркоманий
,
перевоспитания
личности
.
Усовершенствование
различных методов ввода информации
,
например во время сна или
экстраанализаторным путем
(
т
.
е
.
непосредственно в мозг
,
минуя органы
чувств
),
в далеком будущем может открыть новые возможности и перед пси
-
хотерапией
.
Действие информации может быть как непосредственным
,
так и
отставленным во времени
.
Основным источником передачи информации является речь
,
поэтому иногда
психотерапию называют речевой терапией
.
Такое обозначение ее является не
совсем точным
,
так как информация может передаваться и безречевым путем
,
поскольку ее несет не только речь врача
,
но и сопутствующие ей мимика
,
жесты
,
интонация и весь внешний облик говорящего
.
Различные виды психотерапии
—
это различные виды ввода
,
переработки
или действия информации
.
Основными видами психотерапии является
убеждение или рациональная психотерапия
,
внушение
,
самовнушение и
'каузальная психотерапия
.
УБЕЖДЕНИЕ ИЛИ РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Лечение убеждением—это лечение информацией
,
вступающей в связь и
взаимодействие с имеющимися у больного представлениями и подвергающейся
логической переработке и критической оценке
.
На основании этого могут
возникать новые взгляды на вещи
,
новая оценка травмировавших психику
событий
,
новые установки на будущее
.
Последние теперь определяют значи
-
мость для больного тех или иных сигналов
,
а отсюда и реакцию на те или иные
раздражители
.
При лечении по этому методу вырабатываются или укрепляются полезные
для здоровья больного новые представления или тормозятся старые
.
Таким
путем достигается изменение информационного значения некоторых
раздражителей и потеря ими патогенных свойств
.
Внешне это проявляется в том
,
что меняется отношение больного к
обстановке
,
породившей заболевание
,
болезненные переживания утрачивают
свою значимость
,
актуальность
.
Как указывалось выше
,
эмоциональная
напряженность
,
а вместе с тем и психотравмирующее действие ситуации
сохраняются
,
пока не принято решение
,
как действовать дальше
,
не выбрана
твердая линия поведения
(«
стратегия поведения
»).
Одна из задач врача при
лечении убеждением и заключается в том
,
чтобы помочь больному выбрать
правильную линию поведения на дальнейшее
.
В процессе лечения убеждением врач стремится не только изменить
отношение больного к тому или иному психотравмирующему событию
,
но и
более глубоко повлиять на его личность
—
перевоспитать
его
,
повлиять на
черты характера или укоренившиеся взгляды
,
делающие его особенно
чувствительным
,
легко ранимым в отношении некоторых воздействий
.
Это
имеет огромное значение как для лечения
,
так и для общего оздоровления
личности и профилактики новых обострений заболевания
.
Лечение убеждением в той или иной мере сочетается
,
а порой и тесно
переплетается с внушением наяву
,
особенно когда оно носит мотивированный
характер
.
Часто бывает целесообразно сочетать его с самовнушением или
различными методами фармако-психотерапии
.
Горячим сторонником лечения убеждением являлся швейцарский
невропатолог
Dubois,
детально разработавший метод и назвавший его
рациональной психотерапией
(
от лат
. ratio —
разум
). «
Что касается меня
,—
пи
-
сал он
,—
то я всегда полагал
,
что психотерапия должна представлять собой
перевоспитание и что следует прибегать к тем же приемам
,
что и при
воспитании
,
т
.
е
.
нужно развивать и укреплять ум больного
,
научить его
правильно смотреть на вещи
,
умиротворить его чувства
,
меняя вызвавшие их
умственные представления
.
Для этого нет иного средства
,
кроме убеждения
посредством диалектики
,
которое можно бы назвать сократовским методом
».
Техника лечения
.
Техника лечения убеждением
, no Dubois,
сводится к
беседам с больным
,
во время которых врач разъясняет ему обратимый характер
имеющихся у него нарушений
,
призывает больного изменить свое отношение к
волнующим его событиям окружающей обстановки
,
перестать фиксировать
свое внимание на имеющихся у него патологических симптомах
.
Dubois
говорил больному
,
страдавшему
«
нервной бессонницей
»: «
Не думайте о сне
—
он
улетает
,
как птица
,
когда за ним гонятся
,
уничтожьте здравым размышлением ваши пустые
заботы и закончите день на какой-нибудь простой мысли
,
которая даст вам спокойно заснуть
».
«Вы
,
сударыня
,
в добром здоровье
,
молоды и крепки
,—
указывал он больной
,
страдавшей
сердцебиением
,
связанным с семейными неприятностями
,—
ваш организм в превосходном
состоянии
,
ваши сердцебиения нервные
.
Нет никаких признаков болезни сердца
.
Как бы ни был
част ваш пульс
,
опасности нет никакой
.
Один только страх приводит нас в такое состояние
.
Поверьте мне
,
что если бы вы могли избавиться от страха
,
все ваши расстройства прошли бы
немедленно
.
Не забывайте ничто не заставляет так сильно биться сердце
,
как чувство страха
.
Ну
,
положим
,
вы проснулись с сердцебиением
;
оно могло быть вызвано каким-нибудь
страшным сновидением
,
которое вы тут же забыли
,
а быть может
,
сделалось от кофе или чая
,—
это все равно
.
Если
,
как только вы почувствуете сердцебиение
,
вы сейчас же поддаетесь страху
и думаете
,
что вы уже умираете
,
вы создаете этим душевное волнение
,
которое заставляет ваше
сердце усиленно биться
.
Если перед этим пульс был
100,
он участится до
120.
Тоскливое
чувство от этого только усиливается и
,
по-видимому
,
оправдывает ваш страх и волнение
:
в ре
-
зультате пульс еще больше ускоряется и доходит до
140.
Наоборот
,
если
,
убедившись
,
что
ничего нет
,
вы успокоитесь
,
пульс замедлится
.
Рассуждайте попросту так
:
я молода
,
сильна и
здорова
,
у меня нет ни болезни сердца
,
ни другого органического страдания
;
от этих
сердцебиений я не умру
!
И сердце ваше перестанет учащенно биться
,
тоска пройдет и вы
заснете спокойно
».
Сам
Dubois,
страстно убеждая своих больных в неизбежности
выздоровления
,
фактически обычно сочетал метод убеждения как с прямым
внушением наяву
,
так и косвенным внушением
.
При лечении истощенных боль
-
ных
,
кроме того
,
он обычно прибегал к рекомендованному
Weir-Mitchell
лечению постельным режимом в условиях изоляции от всяких внешних
раздражителей
(
запрещение переписки
,
свиданий
,
бесед с другими больными
)
в
сочетании с усиленным питанием
.
Таким образом
Dubois
проводил ряд
лечебных мероприятий
,
центральным звеном которых являлись длительные
систематические беседы с больным
.
В целом лечение в стационарных условиях
занимало обычно около
2
месяцев
.
Примером такого лечения может являться
следующее наблюдение
Dubois,
которое мы приводим в сокращенном виде
.
Больной
46
лет
,
адвокат
,
обратился с жалобами на общую резкую слабость
,
в результате
которой он не может стоять неподвижно более
5
секунд и пройти более
100—
г
50
шагов
,
не
может ни читать
,
ни слушать чтение дольше нескольких минут
,
а также на ряд диспепсических
явлений
.
Заболевание началось после крупных служебных и семейных неприятностей и
держалось в течение
9
лет
.
Попытки лечения в санаториях и на курортах
,
у аллопатов и гомео
-
патов
,
знахарей и священников
,
а также повторные поездки на богомолье в Лурд эффекта не
дали
.
«Хорошо
,—
говорю я ему
,—
оставайтесь и вы поправитесь
;
вот что нужно делать
. 1.
На б
недель вы должны лечь в постель
.
Все такие болезненные состояния более или менее связаны с
реальным истощением
,
поэтому имеются показания по крайней мере в течение известного
времени свести к минимуму расход энергии
.
Такого рода полный отдых весьма желателен и
потому
,
что вы длительно теряете в весе
. 2.
Так как вы страдали диспепсическими расстрой
-
ствами психогенного происхождения
,
характер которых я вам со временем объясню
,
вы должны
в продолжение
6
дней получать исключительно молочное питание
,
и не вздумайте утверждать
,
что вы его не переносите
.
Молоко все переносят
.
После этих
6
дней вы будете снопа в изобилии
есть все
,
что пожелаете
,
а в промежутках
,
кроме того
,
нить и молоко
,
что вас совершенно
поставит на ноги
.
Вы не верите и улыбаетесь
.
Дорогой мой
,
будьте покойны
.
Я говорю вам то
,
что знаю из опыта
. 3.
Начиная с
7-
го дня вас будут массировать
.
Большой необходимости в этом
нет
,
но массаж заменит вам движения и улучшит циркуляцию крови в коже и мышцах
Что касается вашей общей слабости
,
то мы к ней еще вернемся
.
Пока укрепляйте себя как
сокращением потребления
(
постельный режим
),
так и увеличением поступления
(
усиленное
питание
).
Придерживайтесь моих предписаний и все будет хорошо
».
Уже на
3-
й день этого лечения отдыхом я достаточно узнал моего интеллигентного
,
рассудительного больного
,
чтобы приступить непосредственно к психическому лечению и
,
выступая решительно против его самовнушений
,
заговорил с ним так
: «
Вам надо преодолеть
всего-навсего шесть препятствий
:
вы не можете стоять на ногах
,
ходить
,
читать
,
есть
,
как все
люди
,
иметь правильные кишечные отправления и
,
наконец
,
вы не можете пополнеть
.
Но все
эти препятствия можно уничтожить или
,
вернее сказать
,
их нет совсем
.
Они существуют лишь в
вашем представлении
:
это все равно
,
что черта мелом на полу
,
через которую не может
переступить загипнотизированный только потому
,
что дал себя в этом уверить
.
Поймите это
.
Ваше выздоровление зависит от того
,
что вы твердо и бесповоротно в этом убедитесь
!».
На
3-
й неделе больной сказал мне
: «
Доктор
,
трех преград уже нет
,
вернее сказать
,
они были
незначительные и я без напряжения перескочил через них
.
Прежде всего
,
к моему величайшему
удивлению
,
я перенес молоко и усиленное питание
.
Я мог есть все и ни одно из блюд
,
которые я
раньше считал для себя неприемлемыми
,
нисколько мне не повредило
.
Представьте себе
,
на
7-
й
день после молочной диеты я впервые за
12
лет съел рыбу с майонезом
.
Затем стул стал
правильным и отправления приспособились утром к определенному часу
.
Наконец
,
после того
как я долгое время безрезультатно старался пополнеть
,
за каждую неделю я прибавлял в весе
2
кг
.
Что заставляет меня быть малодушным
,
это неспособность стоять и читать
.
Я сомневаюсь в
благоприятных результатах в этом отношении
».
«Понимаю вас
,—
отвечаю я ему
,—
это
,
конечно
,
самые тяжелые для вас симптомы
.
Но
вспомните только одно
:
у вас нет никакого органического заболевания
,
вы просто нервный
человек
.
Поверьте
,
все симптомы ваши одного свойства
,
это пятна
,
сделанные одинаковыми
чернилами
.
Если удалось стереть три пятна
,
то почем вы думаете
,
что не удастся то же и с
остальными
?
Вспоминайте чаще об этом сравнении или
,
если вам это больше нравится
,
о
сравнении с чертой мелом на полу
.
И в течение
3
недель
,
которые вам еще остается пролежать в
постели
,
вбейте себе хорошенько в голову эту мысль
.
До тех же пор не делайте никакой
попытки ни стоять
,
ни ходить
,
ни читать
;
неудача могла бы вас расстроить
.
Развивайте эту
руководящую идею и убедите себя окончательно в том
,
что вы будете здоровы
!».
Через
6
недель он встал и в первый же день в состоянии был ходить в течение
2
часов
.
Без
всякой усталости и покалывания в глазах смог прочитать газету
.
На ногах тоже мог стоять
гораздо дольше
,
хотя и чувствовал при этом некоторое утомление и страх
.
Я объяснил ему
психический характер этого обстоятельства
,
указав ему на его характерологические
особенности
.
Он вполне подтвердил мои заключения
,
заметив при этом
: «
Я и сам вижу
,
что мои
представления играют в этом большую роль
.
Когда я иду
,
например
,
из своего кабинета в
комнату моих служащих
,
то я могу вполне стоять и идти
,
если дверь открывается без труда
,
но