ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 5127
Скачиваний: 33
у одной больной
,
и показана их связь с реальными
(
не инфантильно
-
сексуальными
)
психотравмирующими переживаниями
.
Однако подобные
случаи симптомообразования
Freud
считал редкими и при разработке метода
аналитической терапии пошел
,
как указывалось
(
стр
. 30—33),
по пути
психоанализа
.
При рассмотрении его мы останавливались на отличии от
психоанализа каузальной психотерапии
.
При каузальной психотерапии отыскиваются
«
вместе с больным или
,
помимо
его
,
или даже при его сопротивлении среди хаоса жизненных отношений те
разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства
,
с которыми
может быть связано происхождение болезненного отклонения
...
1
.
Это не всегда бывает просто сделать
.
Для выяснения их иногда приходится
длительно и многократно беседовать с больным
,
выясняя различные
обстоятельства его жизни
.
Иногда много ценного может дать словесный ас
-
социативный эксперимент
,
а также изучение сновидений больного
,
восстановление в памяти забытых им событий путем расспроса во время
гипнотического сна
,
изучение его свободных ассоциаций и всплывающих у него
воспоминаний
.
После того как неосознаваемые больным причины заболевания
обнаружились
,
выявились имевшиеся у него очаги застойного инертного
возбуждения или патологически зафиксировавшиеся условнорефлекторные
связи
,
не нашедшие достаточного отражения в сознании
,
приступают к
разъяснению их больному
.
Стремятся
,
чтобы больной сам пришел к выводу об
их существовании
.
Таким образом
,
устанавливают связь между ними и
остальным содержанием психики больного
.
После того как такая связь
установлена
,
в случае успеха лечения больной оказывается избавленным от
своего болезненного симптома
.
В процессе лечения по этому методу при прикосновении к
«
больному
пункту
»
у больного иногда возникает бурная эмоциональная реакция
,
нередко с
рядом экспрессивных движений
—
моторным разрядом
(
чаще всего это
наблюдается при лечении больных истерией
).
В достижении терапевтического
эффекта в этих случаях
,
по всей вероятности
,
играет роль и отреагирование
психотравмирующего переживания
(
подробнее мы на нем остановимся при
рассмотрении лечения катарзисом
).
Каузальная психотерапия сама по себе далеко не всегда приводит к
излечению
.
Наиболее целесообразно применять ее в сочетании с терапией
убеждением и внушением
,
особенно до того
,
как проводить последнее
.
Она
применима при лечении неврозов в тех случаях
,
когда причина
,
вызвавшая
заболевание
,
является скрытой
.
Примерами лечения по этому методу могут
служить следующие наблюдения
.
Девочка
12
лет обратилась с жалобами на рвоту
,
вызываемую запахом хвои
.
Явления эти
держатся у нее уже несколько лет
.
Причину их возникновения ни она
,
ни ее родители указать не
могут
.
Попытки устранить рвоту соответствующим внушением в гипнотическом сне второй
степени по Форелю давали кратковременный эффект
.
Отвращение к запаху хвои исчезало во
время гипнотического сна и вновь возобновлялось через
15—20
минут после пробуждения
.
Тогда в гипнотическом сне второй степени по Форелю больной было указано
,
что сейчас она
отчетливо вспоминает то время
,
когда запах хвои ей стал впервые неприятен
.
Больная
рассказала
,
что в возрасте
6
лет она вошла в комнату
,
где лежал ее умерший дедушка и
,
подойдя
,
поцеловала его
.
Вокруг был резкий запах хвои
.
Когда же она приблизилась к трупу
,
то
почувствовала
,
кроме того
,
исходивший от него неприятный запах
,
вызвавший у нее тошноту и
рвоту
.
Вспоминая пережитое
,
больная покраснела
,
дыхание стало учащенным
,
речь
—
взволнованной
,
появилось легкое дрожание всего тела
.
На вопрос
,
что же у нее вызвало рвоту
,
1
И
.
П
.
Павлов
.
Полное собрание сочинений
.
Т
. III,
кн
. 2.
М
.—
Л
., 1951,
стр
. 148.
она ответила
: «
Запах трупа
».
И далее сказала
,
что запах хвои и даже только напоминание о нем
стали вызывать рвоту
.
По пробуждении отвращение к запаху хвои полностью исчезло
.
Таким образом
,
в данном случае условнорефлекторная реакция перестала
появляться
,
как только условия возникновения ее были вскрыты и осознаны
больной
.
При этом известную роль в наступлении терапевтического эффекта
мог играть и механизм обладания очага патологически инертного возбуждения
путем разряда его энергии
(
катарзис
).
У другой больной
,
студентки
19
нет
,
дрожание
,
чувство страха и рвота стали появляться
тогда
,
когда ее жених начинал обнимать ее
,
хотя он ей нравился
.
К нам она обратилась
,
когда
это стало угрожать возможности замужества
.
Больной было указано
,
что в основе ее заболевания лежит возникновение рвоты по
механизму условного рефлекса
. «
Если испытуемому вводить инсулин под кожу
,
то вскоре после
инъекции инсулина наступит уменьшение количества сахара в крови
.
Оно наступает независимо
от желания человека
.
Если после ряда инъекций инсулина однажды ввести под кожу вместо
инсулина физиологический раствор
,
не говоря об этом больному
,
то физиологический раствор
по механизму условного рефлекса вызовет такую же реакцию
,
как инсулин
.
При этом опять
-
таки усилием воли испытуемый не сможет задержать ее наступление
.
Если же испытуемому
станет известно
,
что вместо инсулина ему вводится физиологический раствор
,
то теперь
инъекция физиологического раствора уменьшения содержания сахара в крови не вызовет
...»
Далее ей рассказано об описанном выше больном с навязчивым сомнением
,
не осталась ли
дверь открытой
,
которое прошло после того
,
как он осознал его генез
.
Больной было сказано
:
«Объятия вашего жениха могут вызывать у вас страхи и рвоту только до тех пор
,
пока вы не
знаете
,
сигналом чего они для вас в действительности являются
,
пока вы не знаете
,
с каким
отвратительным
,
вызывающим рвоту событием и представлениями они у вас связаны
.
Постарайтесь же вспомнить о всех событиях вашей жизни
,
которые можно связать с представ
-
лениями об отвращении
».
В течение трех бесед с больной
,
во время которых она рассказывала о различных событиях
своей жизни
,
установить генез этой рвоты не удавалось
.
Во время четвертой беседы ей
предлагалось спокойно
,
сидя в кресле
,
вспоминать и говорить все
,
что ей придет в голову
,
без
всякого отбора Больная долго говорила и вдруг на момент умолкла и слегка покраснела
.
Далее
при настойчивой просьбе рассказать то
,
о чем она только что подумала
,
сообщила
,
что она
вспомнила о женихе ее старшей сестры
,
но что это
,
по ее мнению
,
неважно и она не хочет об
этом говорить
.
После повторной просьбы больная сообщила
,
что в возрасте
8
лет однажды
случайно увидела отвратительную сексуальную сиену между сестрой и ее женихом Это ее
сильно потрясло и вскоре вызвало рвоту
«
Теперь я понимаю
,—
сказала больная в ответ на
наводящий вопрос
,—
когда мой жених меня обнимает
,
целует
,
это
,
видимо
,
напоминает мне о
тех событиях и поэтому вызывает рвоту
.
Но он у меня хороший
!»
Наступило полное
выздоровление
.
Этим же методом было достигнуто описанное выше излечение больных
неврозом навязчивых состояний и психастенией
.
Во время лечения больных желательно вместе с ними выявлять и обсуждать
условия формирования у них черт характера
,
способствовавших возникновению
заболевания
,
с тем
,
чтобы добиться их смягчения и общего оздоровления
личности
.
Одна наша больная неврозом навязчивых состояний страдала от навязчивой мысли
,
что она
все делала
«
не так
».
Она быта вынуждена десятки раз переделывать любое совершенное ею
дейст-вие
—
перетирать посуду
,
перестилать скатерть
,
переставлять стул и т
.
п
.
В процессе
лечения больная постепенно пришла к убеждению
,
что ее навязчивая мысль вовсе не является
нелепой
,
абсурдной
,
неизвестно откуда возникшей
,
как ей это вначале казалось
,
а отражает ее
глубокое сожаление от того
,
что она в жизни поступила
«
не так
»:
сделала аборт
,
вследствие чего
лишилась возможности материнства
.
Во время бесед с больной были детально про
-
анализированы условия формирования ее характера Показана неправильность
,
уродливость
воспитания
,
полученного ею в семье
,
которое привело к формированию у нее эгоцентризма
,
переоценки своей личности и появлению притязаний
,
не соответствующих ее возможностям
.
Обсуждена с больной роль ее характерологических особенностей в возникновении заболевания
и указана важность включения ее в трудовую деятельность в условиях коллектива
Таким образом
,
достигнуто не только устранение явлений навязчивости
,
но и
некоторое общее оздоровление личности
.
В другом случае у больной
психастенией оно было достигнуто в процессе обсуждения условий воспитания
в семье
(
подавление активности ребенка
,
запугивание и т
.
п
.),
способствовавших формированию у нее таких черт характера
,
как боязливость
,
нерешительность
,
мнительность
,
а также тех переживаний
,
которые привели к
их усилению
.
Сочетание каузальной и рациональной психотерапии лежит
,
на наш взгляд
,
в
основе разработанной В
.
Н
.
Мясищевым
,
Е
.
К
.
Яковлевой и Р
.
А
.
Зачепицким
так называемой патогенетической психотерапии
,
направленной на выяснение
патогенеза болезни
.
В процессе лечения врач выясняет обстоятельства жизни
больного и те психотравмирующие события
,
которые привели к возникновению
невроза
,
обсуждая их с больным
.
Большое внимание уделяется выявлению
характерологических особенностей
,
сделавших больного весьма чувствитель
-
ным к тем или иным психическим воздействиям и изменению неправильного
отношения личности к окружающему
.
НЕКОТОРЫЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И ПРИЕМЫ
Коллективная
,
или групповая
,
психотерапия
Коллективная
,
или групповая
,
психотерапия стала применяться с начала
XX
столетия
(
Н
.
В
.
Вяземский
, 1904; Pratt, 1905;
Г
.
Н
.
Неткачев
, 1909;
В
.
М
.
Бехтерев
, 1910,
и др
.).
С этого времени интерес к ней не ослабевает
:
только в
1960—1965
гг
.
в зарубежной печати ей посвящено свыше
400
работ
.
В СССР
методы ее разрабатывались В
.
А
.
Гиляровским
,
Б
.
Н
.
Бирманом
,
М
.
С
.
Лебе
-
динским
,
Н
.
В
.
Ивановым
,
И
. 3.
Вельвовским
,
Р
.
А
.
Зачепицким
,
Е
.
К
.
Яковлевой
,
И
.
М
.
Вишем
,
С
.
С
.
Либихом
,
А
.
М
.
Свядощем и др
.
Особенностью коллективной психотерапии является то
,
что сеансы ее
проводятся врачом одновременно с группой больных и что при этом
формируется коллектив больных
,
который оказывает лечебное воздействие на
его членов
.
Во время сеансов коллективной психотерапии применяются
принципиально те же методы
,
что и при индивидуальной
.
Так
,
например
,
могут
проводиться коллективные сеансы гипнотерапии
(
при лечении хронического
алкоголизма
),
аутогенной тренировки
,
внушения во время естественного сна
.
Технику их мы описывали при рассмотрении указанных методов
,
поэтому здесь
остановимся лишь на коллективной рациональной психотерапии
1
.
Сеансы коллективной рациональной психотерапии проводятся с группой
больных обычно
1—2
раза в неделю в течение часа
.
Эти группы могут быть
большие
(15
человек и больше
),
средние
(7—14
человек
)
и малые
(2—6
человек
).
В то время как при проведении коллективных сеансов внушения или
самовнушения
(
аутогенной
тренировки
)
желательна
максимальная
однородность групп
(
группа лечащихся по поводу алкоголизма
,
группа больных
логоневрозами
,
группа с
«
неврозом сердца
»
и т
.
д
.),
при рациональной коллек
-
тивной психотерапии больных неврозами комплектование групп на основе
клинических форм болезни
(
группа больных истерией
,
группа больных
1
Многие авторы пользуются термином
«
коллективная
,
или групповая
,
психотерапия
»
в узком
смысле слова
,
понимая под ним лишь рациональную коллективную психотерапию
.
психастенией и т
.
д
.)
или однородности симптомов нерационально
.
Оно сужает
возможности обсуждения различных проблем и ведет к чрезмерной
концентрации лиц со сходными характерологическими особенностями
,
затрудняющими коллективное обсуждение вопросов
(
эгоцентризм
,
пре
-
тенциозность у больных истерией
,
мнительность
,
нерешительность у больных
психастенией
).
Наиболее целесообразно
,
по мнению
,
Е
.
К
.
Яковлевой
,
Р
.
А
.
Зачепицкого и В
.
Д
.
Часова
,
объединение в одну группу больных с разными
формами неврозов с разделением групп на мужские и женские
.
При
комплектовании
,
особенно малых и средних групп из числа больных
стационара
,
могут быть применены и социометрические методы
,
позволяющие
выяснить отношения
,
сложившиеся между отдельными больными
.
Для этого им
раздаются анкеты
,
в которых имеются вопросы
: «
С кем бы из больных вы
хотели бы быть в одной палате
?»
или
«
С кем из больных вы не хотели бы быть
в одной палате
?»
и т
.
д
.
Во время сеансов коллективной рациональной психотерапии подчеркивается
,
что
неврозы
являются
функционально
обратимыми
заболеваниями
.
Разбираются особенности различных патогенных ситуаций и отношения к ним
личности
,
рассматриваются пути преодоления невроза
,
показывается важность
перевоспитания
,
умения преодолеть отрицательные ха-рактерологические
особенности
,
тренировки нервных процессов
,
отмечается значение труда и
гигиенического режима для сохранения здоровья и т.д
.
Обсуждаются истории
заболевания выписавшихся больных
,
а также различные типичные
психотравмирующие ситуации
,
ведущие к болезни Примеры подбираются так
,
чтобы они позволили больному узнавать отдельные черты своей болезни без
того
,
чтобы быть узнанным окружающими
Вариантом
коллективной
рациональной
психотерапии
является
внутрисемейная групповая психотерапия
,
при которой врач проводит беседы со
всеми членами семьи больного одновременно Он помогает им разобраться в
возникших
«
семейных трудностях
»,
обсуждает не только вопросы
психогигиены
,
но и поведение того или иного члена семьи
,
формы его
реагирования на те или иные раздражители
,
т е
.
выступает и как врач
,
и как
воспитатель
,
и как наставник
.
Наши наблюдения свидетельствуют о высокой
эффективности внутрисемейной групповой психотерапии
,
позволяющей
оздоровить отношения в семье и тем самым устранить возможный источник
психической травматизации
.
На одном из вариантов коллективной психотерапии
— «
психодраме
»
по
терминологии
Moreno,
мы остановимся при рассмотрении лечения катарзисом
.
Достоинством коллективной психотерапии является то
,
что при ней врач
затрачивает меньше времени на проведение лечения и может одновременно
охватить целую группу больных
.
Кроме того
,
внушаемость больного
,
доступность психотерапевтическому воздействию при условии пребывания в
коллективе обычно возрастают
.
При проведении сеансов коллективной рациональной психотерапии
,
помимо
врача
,
психотерапевтическое воздействие оказывается в процессе беседы и
другими членами коллектива
.
Высказываемые врачом взгляды и разъяснения по
поводу тех или иных обсуждаемых вопросов воспринимаются больным не как
адресованные специально к нему с целью успокоить его или устранить
имеющийся у него симптом
,
а как обращенные ко всему коллективу и поэтому
вызывают большее доверие и меньшее сопротивление
.
Наблюдение за успехами
в лечении других больных повышает веру в его успех
,
укрепляет установку на
выполнение рекомендуемых врачом мероприятий
.
Отношения
,
возникающие
между больными внутри лечебной группы
(
интерперсональные отношения
),
могут способствовать отвлечению от болезненных переживаний
,
появлению
новых интересов
,
выявлению характерологических особенностей каждого
больного
,
подлежащих коррекции путем психотерапии
.
Иначе говоря
,
коллективные сеансы могут иметь как лечебное
,
так и диагностическое
значение
.
Недостатком метода коллективной психотерапии является то
,
что при
проведении
коллективных
сеансов
трудно
оказать
строго
индивидуализированное
воздействие
на
больного
.
Поэтому
сеансы
коллективной психотерапии должны сочетаться с индивидуальными сеансами и
проводиться врачом
,
хорошо знающим больных
.
Сеансы коллективной
рациональной психотерапии могут сочетаться с коллективными сеансами
внушения или самовнушения
(
аутогенной тренировки
)
или прогрессивной
мышечной релаксации
,
которые проводятся с группой непосредственно после
сеанса рациональной коллективной терапии
,
образуя как бы ее продолжение
.
Изменение отношения больного к своему заболеванию
,
начавшаяся
перестройка личности
,
наступившие под влиянием сеансов коллективной
рациональной психотерапии
,
отчетливо выступили
,
когда больных опросили до
и после начала лечения
,
какие перемены в жизни могли бы содействовать их
выздоровлению
(
анкетный опрос
500
больных неврозами
,
проведенный С
.
С
.
Либихом
).
До начала курса из
6—8
сеансов коллективной психотерапии
30%
больных ответили
: «
Не знаю
», 20%
дали неопределенные ответы и
50%
высказали чисто утилитарные желания
(«
получить квартиру
», «
получить
путевку
», «
меньше работать
»
и т
.
д
.).
По окончании курса психотерапии
большинство ответило
: «
изменить свой характер
», «
правильно относиться к
жизненным трудностям
», «
работать
».
Коллективная рациональная психотерапия особенно показана
,
когда важно
добиться устранения нежелательных характерологических особенностей
больного
,
изменения его отношения к психотравмирующим событиям
,
а также в
тех случаях
,
если требуется повлиять на его взгляды
,
установки
,
его оценку
своего болезненного состояния
,
формы реакции
,
те или иные жизненные
трудности
.
Условнорефлекторная терапия
Условнорефлекторной терапией в широком смысле слова называют лечебные
методы
,
основанные на действии любых условнорефлекторных раздражителей
—
как безречевых
,
так и речевых
,
т
.
е
.
включают в нее все виды психотерапии
.
Мы будем пользоваться этим понятием в более узком смысле слова и относить к
нему лишь методы
,
основанные на выработке элементарных условно
-
рефлекторных связей
,
не требующих участия речевых воздействий
.
Такие связи
замыкаются на уровне первой сигнальной системы
,
хотя и могут находить
отражение во второй
.
Условнорефлекторная терапия является одной из форм лечения
информацией
.
Условнорефлекторный сигнал
—
информация о событии
,
которое
с несомненностью должно наступить
;
условнорефлекторная реакция
—
подготовка организма к этому событию
.
Иначе говоря
,
условный рефлекс
—
это
предвосхищение определенной ситуации и подготовка к ней
,
в то время как