Файл: Свядощ А.М. - Неврозы и их лечение.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 06.10.2020

Просмотров: 5122

Скачиваний: 33

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

ориентировочная реакция

 — 

предвосхищение неопределенной ситуации

 (

И

М

.

Фейгенберг

).

Если  звонок  вызывает  выделение  слюны  у  животного

это  значит

что

организм  животного  прогнозирует  поступление  пищи  вслед  за  звонком  и
готовится  к  ее  приему

Если  звонок  не  подкреплять  едой

он  утратит  свое

информативное  значение  и  перестанет  вызывать  слюноотделение

Процесс

верификации  информации  при  выработке  условного  рефлекса  и  его  угашение  могут
быть алгоритмизированы

.

При  выработке  элементарных  условных  рефлексов  у  человека  очень важно

,

чтобы  подкрепление  безусловно-рефлекторным  раздражителем  следовало
достаточно  быстро  за  действием  условнорефлекторного  раздражителя  с  целью
избежать  психической  переработки

Так

в  опытах

 McAmster 

условный

зрачковый  рефлекс  у  человека  легче  всего  удавалось  выработать  при
подкреплении  через

 ½ 

секунды  и  не  удавалось  через

 2 ½ 

секунды

Возможно

,

неуспех  условнорефлекторной  терапии  человека  кроется  иногда  в
несоблюдении этого требования

.

Эмпирически  методы  условнорефлекторного  воздействия  с  незапамятных

времен применяются в педагогике

например при отучивании детей от

 «

дурных

привычек

» (

легкий  удар  по  руке

как  только  ребенок  совершил  или  пытается

совершить  запретное  движение

). 

Теоретическую  основу  условнорефлекторной

терапии  заложили  работы  И

П

Павлова

Впервые  выработка  условных

(сочетательных

по  терминологии  В

М

Бехтерева

рефлексов  с

терапевтической  целью  была  предложена  В

М

Бехтеревым  в

 1914 

г

В

дальнейшем  стали  применяться  методы  условнорефлекторной  терапии

,

основанные  на  выработке  болевого

 (

Н

В

Канторович

, 1929) 

и  особенно

рвотного  условного  рефлекса

  (

И

.  

Ф

.  

Случевский  и  А

.  

А

.  

Фрикен

,  1933)  

для

лечения  хронического  алкоголизма

а  также  вызывание  условнорефлекторной

гипогликемии  путем  замены  инсулина  физиологическим  раствором

,

гипертермии

 — 

заменой серы индифферентным веществом или вызывание сна

— 

заменой снотворного содой

.

В

 1917 

г

В

М

Бехтерев  предложил  для  лечения  истерических  параличей

,

анестезий

слепоты

глухоты  и  др

вырабатывать  условные  рефлексы  путем

сочетания  индифферентного  светового или звукового раздражителя  с болевым
безусловнорефлекторным

 (

электрическим  током

), 

вызывающим  пассивно

-

оборонительную  реакцию

.  

При  этом  он  заметил

,  

что  если  у  больного  с

истерическим  параличом  удается  вызвать  условнорефлекторное  движение
парализованной  конечности

то  наступает  выздоровление  от  паралича

.

Аналогично

если  удается  вызвать  условнорефлекторную реакцию на  световой

раздражитель у больного с истерической слепотой

наступает выздоровление от

истерической слепоты и глухоты

.

Излечение  происходит

по  мнению  В

М

Бехтерева

вследствие  прямого

растормаживания угнетенной функции

.

Предложенный  В

М

Бехтеревым  метод  лечения  истерических  расстройств

может  найти  применение

особенно  в  сочетании  с  терапией  внушения

при

лечении больных истерией

К сожалению

в литературе мы не нашли  указаний

на то

что после В

М

Бехтерева этот метод кем-либо применялся

.

В

  1953  

г

.  

польский  физиолог

  Zbrozina  

показала

,  

что  если  многократно

подавать  кратковременные  сигналы  перед  тем

как  собака  кончает  есть

то

вскоре этот сигнал начнет тормозить пищевую реакцию

даже если он будет дан

в  середине  еды

Поэтому

 Wolpe 

предположил

что  если  вызывать  у  человека


background image

неприятные  ощущения  электрическим  током  и  выключать  его  сразу  же  после
подачи  короткого  сигнала

то  вскоре  этот  сигнал  также  начнет  вызывать

состояние

противоположное  вызванному  раздражением  электрическим  током

— 

противоположное тревоге

.

Исходя из этого

 Wolpe 

предложил следующую методику лечения состояний

страха  у  больных  неврозами

к  двум  пальцам  пациента  прикрепляются

 2

электрода  и  подводится  индукционный  ток  максимум  в

 6 

в

Сила  тока

регулируется поворотом ручки Больному предлагают громко произнести слово
«спокойно

» (calm yourself) 

тогда

когда  сила  тока  станет  нестерпимой

Как

только  он  произносит  это  слово

ток  выключают

Процедуру  повторяют

несколько  раз

Сеансы  проводят  ежедневно

в  течение

 1—2 

недель

Слово

«Спокойно

» 

для 

большинства 

людей 

является 

естественным

условнорефлекторным  раздражителем

Здесь  же  условнорефлекторным

воздействием достигается усиление его тормозного влияния

в связи с чем оно с

большей силой начинает подавлять чувство страха

.

В  дни  лечения  не  даются  лекарства

тормозящие  нервную  систему

так  как

они

по  мнению  автора

затрудняют  выработку  условнорефлекторной  реакции

,

и

наоборот

назначаются стимуляторы

например декстрин по

 10 

мл в сутки

 (

из

группы дексамфетаминов

). 

Автор лечил таким способом

 8 

больных фобиями

из

них у двух наблюдался выраженный и у четырех

 — 

небольшой положительный

эффект

Хорошие  результаты  мы  наблюдали  при  лечении  этим  методом

больной с неврозом страха и больной со страхом закрытых помещений

а также

при купировании псевдоабстинентных кризов у наркомана

.

Условнорефлекторный 

метод 

лечения 

хронического 

алкоголизма

,

предложенный в

 1929 

г

Н

В

Канторовичем

был применен

 Wolpe 

для лечения

обсессий

больной со страхом еды вкусных вещей и навязчивыми сомнениями

,

должна  она  или  не  должна  есть  то

что  ей  подано

было  предложено

представлять себе

будто она собирается съесть что-то приятное

Это вызывало

появление  у  нее  навязчивых  сомнений

Как  только  у  больной  возникало

представление  о  еде

она  должна  была  поднять  руку  и  держать  ее  в  этом

положении

продолжая думать о еде

К руке был присоединен электрод и

когда

больная  поднимала  ее

включался  ток  от  индукционной  катушки

 (

расстояние

между  катушками

  7  

см

,  

напряжение  тока  в

  6  

в

).  

Руку  предлагалось  опустить

,

когда  ток  станет  очень  неприятен

Обычно  больная  опускала  ее  через

 2—3

секунды

Навязчивые  сомнения

должна  или  не  должна  она  есть

при  этом

прекращались

После  ряда  сеансов  вообще  их  появление  было  заторможено

.

Нам  удалось  при  помощи  этого  метода  подавить  навязчивые  мудрствования  у
одной больной

.

Выработка  рвотного  условного  рефлекса  с  помощью  апоморфина

,

предложенная  И

Ф

Случевским  и  А

А

Фрикеном  для  лечения  хронического

алкоголизма

была  с  успехом  применена  нами  для  борьбы  с  навязчивым

ритуалом при психастении

Больной испытывал страх за здоровье дочери

 (

Зои

),

в  связи  с  чем  при  виде  цифры

  3  (

идентичной  букве

  «3»  

по  написанию

)  

он

должен  был

 3X13, 

т

е

. 39 

раз  совершить  сильные  жевательные  движения

челюстями

не  имея  ничего  во  рту

 («

раздавить  врагов

чтобы  дочери  было

хорошо

»). 

Гипноз  и  наркосуггестивная  терапия  эффекта  не  давали

Больному

был  введен  апоморфин  под  кожу

 (Sol. Apomorphini hydrochlorici 1% 0,3 

мл

).

Через

 2 

минуты  после  этого  предложено  мысленно  представлять  себе

что  он

совершает  свои  защитные  жевательные  движения

и  указано

что  теперь  это

представление станет вызывать у него тошноту

Предложено поднять палец

как


background image

только  появится  легкое  ощущение  тошноты

Когда  он  поднимал  палец

,

показывалась  цифра

 «3», 

предлагалось  совершать  жевательные  движения

,

причем говорилось

что сейчас его будет тошнить еще больше и наступит рвота

.

Вслед  за  этим  наступала  сильная  тошнота  и  рвота

 (

больной  не  знал

что  она

вызвана  действием  апоморфина

). 

После

 5 

сеансов  влечение  к  совершению

навязчивого  ритуала  исчезло  и  символическая  связь  цифры

 «3» 

со  здоровьем

дочери прервалась

Другие навязчивости

имевшиеся у больного

сохранились

.

Методы условнорефлекторной терапии могут найти применение при лечении

неврозов  в  комплексе  психотерапевтического  воздействия

в  частности  в

сочетании с рациональной психотерапией

внушением

аутогенной тренировкой

или лечением релаксацией по Джекобсону

.

Метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону

Впервые  предложен

 Jacobson 

в  Чикаго  в

 1922 

г

и  затем  постепенно

усовершенствован им

.

Наблюдая  за  лицами

находящимися  в  состоянии  умственного  напряжения

или  душевного  волнения

, Jacobson 

подметил

что  у  них  всегда  имеется

напряжение  поперечнополосатых  мышц

иначе  говоря

умственному

напряжению всегда сопутствует мышечное

Если же мышцы расслаблены

 (

токи

действия  поперечнополосатых  мышц

например  глаза

равны  нулю

), 

то  всегда

оказывалось

что люди в это время находились в состоянии полного душевного

покоя

ни  о  чем  не  думали  и  у  них  не  возникало  никаких  представлений  или

эмоций

Отсюда  родилась  мысль  прибегнуть  к  мышечному  расслаблению

(релаксации

для  борьбы  с  состояниями  тревоги  и  эмоциональной

напряженности

а также для предупреждения их возникновения

.

Jacobson 

полагал

что  каждая  область  мозга  функционирует  в  связи  с

периферическим  нейро-мускулярным  аппаратом

образуя  церебро-нейро

-

мускулярный  круг

Предлагаемый  им  метод  влияет  путем

 «

расслабления

периферической  части этого круга

» 

независимо от  внушения

самовнушения и

других воздействий и потому является

по мнению указанного автора

методом

«физиологической психотерапии

». 

На физиологических основах релаксации мы

останавливались при рассмотрении аутогенной тренировки

Здесь мы коснемся

лишь ее техники

.

Техника 

релаксации

 

по 

Джекобсону 

сводится 

к 

проведению

систематического  курса  тренировки

ставящей  целью  научиться  вызывать

произвольное  расслабление  поперечнополосатых  мышц  в  покое

 (

ослабление

резидуального  тонуса

). 

Для  этого  рекомендуется  проводить  гимнастику

,

напоминающую  упражнения  индийских  йогов  по  расслаблению  мышц  тела

.

Обучающемуся  предлагается

: 1) 

лечь  на  спину

согнуть  руки  в  локтевых

суставах  и  резко  напрячь  мышцы  рук

.  

Обратить  внимание  на  возникающее

ощущение  мышечного  напряжения

; 2) 

расслабить  мышцы  и  дать  рукам  сво

-

бодно  упасть

Обратить  внимание  на  возникающее  мышечное  расслабление  и

так  повторить  напряжение  и  расслабление  мышц  несколько  раз

; 3) 

сокращать

бицепсы

напрягая их сначала сильно

потом все более и более слабо

Научиться

осознавать  слабые  мышечные  сокращения  и  оставаться  в  состоянии  полной
неподвижности с расслабленными мышцами-флексорами

Научиться  достигать

исчезновения самых легких степеней напряжения бицепсов

.

После  этого  проводятся  упражнения

направленные  на  обучение


background image

расслаблению  остальных  поперечнополосатых  мышц-флексоров  и  экстензоров
туловища

,  

шеи

,  

плечевого  пояса  и  др

.,  

в последнюю  очередь

  —  

мышц  лица  и

глаз

 (

отводят глаза в сторону и вызывают ощущение напряжения мышц

), 

мышц

гортани и языка

участвующих в акте речи

.

Второй  этап  обучения

 — «

дифференцированная  релаксация

». 

Больной

обучается сидя расслаблять мускулатуру

не участвующую в поддержании тела

в  вертикальном  положении

далее  после  специальных  упражнений

 —

расслаблять  мышцы  при  письме  и  чтении

не  участвующие  в  этих  актах

На

третьем  этапе  больному  предлагается  в  повседневной  жизни  замечать

,

напряжение  каких  мышц  возникает  у  него  при  аффективных  состояниях

от

которых  он  желал  бы  избавиться

 (

страх

тревога

смущение

); 

уменьшить

а

затем и предупредить сопровождающие их локальные мышечные напряжения и
таким образом избавиться от этих нежелательных эмоций

.

Сеансы  обучения

 (

обычно  коллективные

проводятся  врачом  или

инструктором

 1—3 

раза  в  неделю

Кроме  того

самостоятельные  сеансы

проводятся

 1-—2 

раза в день по

 30—60 

минут каждый

Курс обучения занимает

от  нескольких  месяцев  до  года  и  больше  в  зависимости от  скорости  усвоения
новых  навыков

Электромиография  может  облегчить  тонкий  контроль  за

достигнутыми результатами

.

Метод может  быть использован в  качестве симптоматического средства для

борьбы  с  состояниями  тревоги

страха  у  больных  неврозами

в  частности  при

неврозах  внутренних  органов

неврозе  ожидания

неврозе  страха

фобиях

а

также  для  преодоления  реакции  смущения

препятствующей  выполнению  тех

или  иных  действий

Удается  с  его  помощью  достигнуть  и  снижения  артери

-

ального давления у лиц

страдающих гипертонической болезнью

.

Лечение по методу угашения
условной связи и методу форсированной тренировки

Своеобразной разновидностью лечения убеждением является метод

который

может быть назван

 «

лечение угашением условной связи

» (

А

М

Свядощ

, 1959).

Эмпирически  к  нему  давно  прибегают  врачи  при  лечении  некоторых  фобий  у
детей

Метод  основан  на  угашении  условного  рефлекса  благодаря  развитию

угасательного

а  иногда  и  дифференцировочного  торможения

При  этом  в

качестве  вспомогательного  приема  в  процессе  лечения  прибегают  также  к
механизму торможения условного рефлекса при помощи внешнего торможения

.

Под  угасательным  понимается  торможение

возникающее  в  тех  случаях

,

когда  условнорефлекторный  раздражитель  многократно  не  подкрепляется
безусловнорефлекторным

При  этом  условный  рефлекс  угасает

по  И

П

.

Павлову

тем  быстрее

чем  он  моложе

менее  укреплен  и  чем  менее

интенсивным  был  безусловный  рефлекс

при  помощи  которого  был  образован

условный

Угасание  рефлекса  обнаруживается  не  только  на  том  условном

рефлексе

который  непосредственно  подвергся  процедуре  угашения

 (

первично

угашенный  рефлекс

), 

но  и  на  других

не  затронутых

так  сказать

прямо  этой

процедурой

 (

вторично угашенные рефлексы

), 

а при высших степенях угасания

— 

даже  на  безусловных

Условные  рефлексы  второго  порядка  угасают  скорее

рефлексов первого порядка

.

Обычно угашенные условные рефлексы

предоставленные самим себе

через

тот  или  иной  промежуток  времени  восстанавливаются

и  лишь  недавно


background image

образованные  слабые  условные  рефлексы  после  угашения  могут  не
восстановиться

При  лечении  по  описанному  методу  возникший  у  больного

патологический  условный  рефлекс  угашают  многократным  повторением
сходных или более слабых условнорефлекторных раздражителей по сравнению
с  теми

которые  его  первоначально  вызвали

Известную  роль  может  играть  и

наступающая  в  процессе  лечения  тренировка  нервных  процессов

Чаще  всего

таким методом лечат фобии у детей

как в следующем наблюдении

.

Девочка

  4  

лет  входила  в  кухню

.  

В  это  время  соседка

,  

желая  пошутить

,  

надела  на  голову

корзинку  и

,  

неожиданно  повернувшись  к  девочке

,  

громко  зашипела

.  

Девочка  испугалась  и

убежала

.  

С этого времени стала бояться корзинок

,  

кошелок  и сумок

,  

соседки

,  

а также боялась

заходить  в  кухню

Особенно  резкая  пассивно-оборонительная  условнорефлекторная  реакция

наступала у нее при виде соседки в кухне или соседки с корзинкой

Угасить условный рефлекс

путем обычного убеждения не удавалось

.

Тогда  девочке  в  ее  комнате  предложили  поиграть  в

 «

папы-мамы

». «

Ты  будешь  мама

,—

сказали ей

,— 

вот здесь будет твой домик

а здесь мой

... 

здесь будет магазин

... 

мама покупает в

магазине продукты

... (

это будут деньги

)... 

Возьми вот эти кубики

 (

это будут продукты

), 

отнеси

их  домой

... 

А  ты  еще  хлеба  не  купила

не  купила  картошки

капусты

моркови

как  много

продуктов тебе надо нести домой

Тебе не унести все их в руке

Вот я возьму себе продукты в

корзиночку

» (

маленькую  детскую  корзиночку

имеющую  весьма  отдаленное  сходство  с  той

корзинкой

которой  девочка  была  испугана

). 

Девочка  смотрит  на  эту  корзиночку  с  испугом  и

сторонится ее

Мимо нее несколько раз проносят игрушки в корзиночке и показывают

как это

удобно

Заинтересованная  игрой

наконец

она  сама  берет  эту  корзиночку  и  кладет  в  нее

«продукты

». 

Увлечение  игрой  помогает  ей  подавить

 (

по  механизму  отрицательной  индукции

)

легкое  чувство  страха

вызванное  видом  этой  корзиночки

 (

т

е

генерализовавшуюся

условнорефлекторную  пассивно  оборонительную  реакцию

). 

Далее  она  много  раз  берет  в  руки

эту  корзиночку

при  этом  безусловнорефлекторного  подкрепления  пассивно-оборонительной

реакции не происходит и условнорефлекторная реакция на корзиночку постепенно угасает

хотя

еще остается на большую корзинку

соседку и кухню

.

На  следующий  день  во  время  игры  берется  корзиночка  больших  размеров

,  

на  следующий

день

 — 

еще больших

Когда реакция на них угасает

тогда

наконец

берут ту корзинку

которая

вызвала  испуг  ребенка

включают  ее  в  игру  и  достигают  угашения  вызванного  ею  условного

рефлекса

Затем говорят ребенку о том

что корзинку трудно нести в руке

и кладут ее на плечо

,

потом несут ее на голове

постепенно приближаясь к той ситуации с корзинкой

которая вызвала

испуг

Потом предлагают ее нести ребенку на плече

на голове

наконец

шутя надевают себе эту

корзинку  на  голову  так

как  это  было  сделано  соседкой

одновременно  прибегая  к  внешнему

торможению

 (

разговоры о том

что это интересно

какая веселая игра

...) 

для подав пения слабой

условнорефлекторной реакции страха

которая обычно при этом все же возникает

Постепенно

достигают полного угашения и этой условнорефлекторной реакции

.

Угашение условного рефлекса на корзинку

надетую на голову

обычно ведет к устранению

условного рефлекса и на остальные  связанные с ней раздражители

кошелки

сумки

соседку в

кухне

 (

вторично угашенные рефлексы по И

П

Павлову

).

Угасший  условный  рефлекс  через  некоторое  время  нередко  вновь

возобновляется

 (

ребенок опять начинает побаиваться корзинки

), 

хотя и в менее

резкой  форме

и  лишь  постепенно  совершенно  исчезает

не  подвергаясь

подкреплению

.

При  лечении  по  описанному  методу  ребенка

например  испугавшегося

собаки

не следует  сразу подводить к нему собаку даже после объяснения

что

это  для  него  не  опасно

Лучше  самой  матери  или  воспитательнице  погладить

собаку

покормить  ее

подвести  к  ней  других

не  пугающихся  ее  детей

,

прочитать рассказ о собаке

где нет никаких устрашающих моментов

Хорошие

результаты мы видели

когда с малышом

испугавшимся набросившейся на него

черной  собаки

играли  в  домики

которые  должна  была  сторожить  собака

.

Ставили

 «

сторожа

» — 

игрушечную  белую  собачку

 (

сначала  малыш  и  ее

сторонился

), 

затем  игрушечную  черную  собачку

постепенно  угашая

условнорефлекторную реакцию

.