Файл: Свядощ А.М. - Неврозы и их лечение.pdf

другой

 — 

чувство  своей  неполноценности

, 

которое  он  пытается  изжить

разными  способами

— 

то  прямым  протестом

, 

грубостью

, 

упрямством

, 

то

послушанием

, 

прилежанием

 — 

и  таким  образом  завоевать  признание

окружающих

. 

Характерно  при  этом  и  стремление  к

 «

сверхкомпенсации

» —

заикающийся  Демосфен  становится  великим  оратором

, 

парализованный

—

великим  полководцем

, 

нуждающийся  в  самоутверждении  мужского

достоинства

 — 

Дон Жуаном

, 

стремящимся ко все новым и новым победам над

женщинами

.

Невроз

, 

по мнению

 Adler, 

не болезнь

, 

а лишь определенный способ изжития

чувства собственной неполноценности и завоевания положения в обществе

.

Итак

, 

хотя в результате проведенных исследований удалось вскрыть многие

стороны  патогенеза  неврозов

, 

внутриклеточные  биохимические

, 

молекулярные

изменения

, 

лежащие в основе болезни

, 

остались до сих пор нераскрытыми

. 

Это

задача будущего

.

Глава третья

КЛИНИКА НЕВРОЗОВ

НЕВРАСТЕНИЯ

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ

НАРУШЕНИЯ

Неврастения

 (

нервная слабость

) 

в качестве самостоятельной нозологической

формы  была  выделена  в

 1880 

г

. 

американским  врачом

 Beard, 

усматривавшим

основную  причину  заболевания  в  длительном  эмоциональном  напряжении

,

приводившем к истощению нервной системы

.

В настоящее время одни авторы расширяют границы

 «

неврастении

», 

включая

в нее неврастенические симптомокомплексы

, 

вызванные травмами

, 

инфекциями

и  интоксикациями

, 

другие  сужают  ее

, 

относя  к  ней  лишь  формы

, 

вызванные

психогенными или соматогенными истощающими влияниями

.

В 

клинической 

практике 

часто 

встречается 

неврастенический

симптомокомплекс

, 

в  генезе  которого  наряду  с  психогенными  факторами

играют  роль  и  соматогенные  истощающие  влияния

,  

а  так  как  и  те

,  

и  другие

могут привести к развитию неврастенического симптомокомп-лекса

, 

возникает

вопрос 

о 

целесообразности 

разграничения 

неврастенического

симптомокомлекса психогенной этиологии от соматогенно обусловленного

. 

Не

будет  ли  такое  разграничение  искусственным

, 

не  имеющим  практического

значения

? 

Для  ответа  на  этот  вопрос  приводим  следующие  два  наблюдения

,

сделанные в разное время

.

В  санаторий  поступили  молодой  человек  и  молодая  женщина  с  диагнозом  неврастении

.

Через  несколько  недель  молодой  человек  значительно  прибавил  в  весе

, 

почувствовал  себя

бодрым

, 

отдохнувшим  и  был  выписан  из  санатория  выздоровевшим

. 

Молодая  женщина

потеряла в весе

, 

несмотря на то что получала хорошее питание и соблюдала санаторный режим

.

Явления неврастении  у нее  усилились

. 

Не пробыв до конца  срока  путевки

, 

она  оставила сана

-

торий и уехала в экспедицию

. 

Находясь там в тяжелых климатических и бытовых условиях

, 

она

много  работала

, 

часто  недосыпала

, 

получала  пищу

, 

менее  богатую

, 

разнообразную  и  вкусно

приготовленную

, 

чем  в  санатории

, 

и  тем  не  менее  быстро  поправилась

, 

избавившись  от

неврастении

. 

По  характеру  она  была  всегда  нетерпеливой

, 

активной

, 

деятельной

, 

отличалась

высокой  трудоспособностью  и  не  могла  быть  отнесена  ни  к  мыслительному

, 

ни  к  художе

-

ственному типу

.

У  молодого  человека  неврастения  развилась  после  того

, 

как  он  длительно  и  напряженно

готовился  к  экзаменам

, 

недосыпал

, 

нерегулярно  питался  и

, 

наконец

, 

перенес  грипп  на  ногах

Санаторное  лечение

, 

проведенное  после  успешной  сдачи  экзаменов

, 

быстро  привело  к

выздоровлению

Молодая  женщина  за

  5  

месяцев  до  поступления  в  санаторий  получила  письмо

,  

что  муж

,

находящийся  в  экспедиции

, 

изменяет  ей  там  с  одной  из  сотрудниц

. 

По  приезде  муж  часто

продолжал  встречаться  на  работе  с  этой  сотрудницей

. 

Мысли  о  возможной  измене  мужа  не

покидали больную

. 

Малейшая задержка его на работе

, 

телефонный звонок или воспоминание о

том

,  

что  муж  сейчас  на  работе

,  

где  находится  и  эта  сотрудница

,  

вызывали  чувство  тревоги  и

тягостную  эмоциональную  реакцию

. 

При  общении  с  мужем  больная  пела  себя  сдержанно

,

стараясь  не  обнаружить  свои  переживания

. 

Постепенно  развились  явления  неврастении

.

Пребывание  в  санатории

,  

в  то  время  как  муж  продолжал  оставаться  на  той  же  работе

,  

не

привело  к  улучшению  состояния

. 

Выздоровление  наступило  довольно  быстро  после  того

, 

как

муж  поехал  с  другой  экспедиционной  партией  совместно  с  больной  и  семейные  отношения
наладились

.

В  данном  случае  заболевание  развилось  у  женщины

, 

относящейся  скорее

всего  к  лицам  с  сильным  неуравновешенным  типом  нервной  системы  без
преобладания  одной  из  сигнальных  систем

. 

Имевшееся  у  нее  отставание

тормозного  процесса  способствовало  возникновению  заболевания

. 

Последнее

было  вызвано  действием  информации

 (

письмо  и  пр

.) 

о  возникшей  угрозе  ее

семейному  благополучию

. 

При  этом  до  того  индифферентные  раздражители

или их следы

 (

звонок телефона

, 

задержка мужа на работе

, 

воспоминание о его

сослуживице

) 

приобрели  новое  сигнальное  значение  и  в  связи  с  этим  стали

психотравмирующими

.

«Больным  пунктом

» 

в  коре  были  представления

, 

связанные  с  возможной

изменой  мужа

. 

Таким  образом

, 

основным  этиологическим  фактором  явилась

длительная  психическая  травматизация

, 

патогенетическим

 — 

перенапряжение

нервных процессов

, 

вызванное действием психотравмировавших раздражителей

и  подавлением  эмоциональных  проявлений  усилием  воли

. 

Пребывание  в

условиях  санатория  не  привело  к  устранению  психической  травматизации

. 

В

связи  с  этим  не  было  достигнуто  и  лечебного  эффекта

.  

Поездка  с  мужем  в

экспедицию  привела  к  устранению  причины  заболевания  и  быстрому
выздоровлению

.

Приведенные  наблюдения  свидетельствуют  о  том

, 

что  разграничение

неврастенического  синдрома  соматогенного  и  психогенного  генеза  важно

, 

так

как  в  зависимости  от  этиологических  факторов  болезнь  не  только  имеет  свои
клинические особенности

, 

но и требует различной терапии

.

Мы  считаем  целесообразным

, 

как  это  делают  многие  авторы

, 

обозначать

неврастенический  симптомокомплекс  соматогенного  генеза  по  ведущей
этиологической  причине

, 

например

 «

постинфекционная  астения  или

церебрастения

», «

астенические  состояния  на  почве  алиментарной  дистрофии

или 

анемии 

после 

кровопотери

», «

церебральный 

артериосклероз

,

неврастеническая  стадия

», «

прогрессивный  паралич

, 

неврастеническая  стадия

»

и т

. 

п

.

К  неврастении  как  самостоятельной  нозологической  единице  в  рамках

неврозов мы будем относить лишь заболевания

, 

вызванные либо психическими

травмами

, 

либо длительным недосыпанием

, 

продолжительным умственным или

физическим  напряжением

, 

связанными  с  психическими  воздействиями

,

вызывающими озабоченность и необходимость преодолевать возникающее чув

-

ство  усталости

. 

Это  особенно  отчетливо  выступает  при  так  называемой

фатигационной

 (

от  лат

. fatigatio — 

утомление

, 

переутомление

) 

неврастении  у

летчиков

, 

описанной  в  годы  второй  мировой  войны

. 

Помимо  психического  и

физического напряжения и возможного недосыпания

, 

в возникновении болезни

большую  роль  играло  психотравмирующее  воздействие  опасной  для  жизни
ситуации

.

Неврастению будем отграничивать от астенической психопатии

, 

для которой

,

по  П

. 

Б

. 

Ганнушкину

, «

явления  так  называемой  раздражительной  слабости

нервной  системы  и  психики

 (

раздражимость

 + 

истощаемость

), 

выдвигаясь  на

передний  план

, 

представляют  свойства  не  нажитые

, 

а  врожденные

,

постоянные

».

Неврастения  развивается  чаще  всего  под  влиянием  более  или  менее

длительной  психической  травматизации

, 

особенно  ведущей  к  длительному

эмоциональному напряжению и недосыпанию

, 

которые нередко возникают при

длительном  пребывании  в  неблагоприятной  семейной  или  служебной
обстановке

, 

а  также  продолжительном  состоянии  тревоги  и  большом

умственном  или  физическом  напряжении

, 

связанном  с  условиями  труда

, 

с

предъявлением  к  личности  непосильных  требований

, 

например

, 

во  время

подготовки  к  ответственным  экзаменам

. 

Подобные  причины  особенно  легко

вызывают заболевание у лиц астеничных

, 

легко утомляемых

, 

со слабым типом

нервной  системы

, 

у  которых  нет  выраженного  преобладания  одной  из

сигнальных систем над другой

, 

а также лиц мнительных

, 

педантичных

, 

с высоко

развитым  чувством  долга

.  

Может  оно  развиваться  и  у  лиц  с  сильной  нервной

системой

. 

У  людей  со  слабой  подвижностью  нервных  процессов

(медлительных

, 

инертных

, 

с трудом

* 

переключающихся с одного вида деятель

-

ности  на  другой

), 

как  отмечает  Б

. 

Я

. 

Первомайский

, 

особенно  легко  могут

оказаться  психотравмирующими  ситуации

, 

требующие  частых  быстрых

переключений  внимания

. 

Истощающие  организм  факторы

, 

связанные  с

недоеданием

, 

чрезмерной  работой  без  достаточного  отдыха

, 

способствуют

возникновению неврастении

.

Заболевание  начинается  исподволь

, 

постепенно

. 

Основным  симптомом

является  раздражительная  слабость

 — 

повышенная  возбудимость  и  легкая

истощаемость  больных

. 

При  повышенной  возбудимости  малозначащие  или

индифферентные  для  здорового  человека  раздражители  начинают  вызывать
повышенную реакцию

. 

Больные становятся вспыльчивыми

, 

раздражаются даже

по  незначительному  поводу

, 

становятся  невыносливыми  к  сильным  внешним

раздражителям

 — 

шуму

, 

яркому свету и др

., 

а также к болевым раздражителям

.

Аналогичным повышением чувствительности в отношении интероцептивных и
проприоцептивных  раздражителей

 (

т

. 

е

. 

идущих  от  внутренних  органов  и

различных участков тела больных

) 

следует объяснить жалобы этих больных на

разнообразные  неприятные  ощущения  в  разных  частях  тела

 (

головная  боль

,

головокружение

, 

шум  в  ушах

, 

парастезии

, 

тягостные  ощущения  в  области

сердца

, 

желудка  и  т

. 

д

.). 

Раздражительность  и  вспыльчивость  особенно

проявляются 

при 

повторном 

действии 

вызвавших 

заболевание

психотравмирующих  раздражителей

. 

Однако  они  могут  иногда  проявляться  и

под  влиянием  индифферентных  раздражителей

. 

В  то  же  время  при  некоторых

обстоятельствах  больные  в  состоянии  себя  сдерживать  и  не  проявлять
повышенной 

раздражительности

, 

например  на  работе

. 

Повышенная

возбудимость  больных  выражается  также  в  некотором  повышении  сухо

-

жильных  рефлексов  и  легком  возникновении  вегетативных  реакций

 —

сердцебиений

, 

покраснения  или  побледнения  лица

, 

потоотделения

. 

Часто  у

больных наблюдается дрожание век и пальцев вытянутых рук

.

Повышенная 

возбудимость 

обычно 

сочетается 

с 

повышенной

истощаемостью

, 

которая  сказывается  в  снижении  трудоспособности

,

повышенной  утомляемости

, 

астении

. 

Часты  жалобы  на  общую  физическую

слабость

, 

отсутствие  бодрости

, 

энергии

, 

невыносливость  к  привычному  до

болезни режиму труда

. 

Длительное активное напряжение внимания становится

недоступным

. 

С  истощаемостью  внимания  часто  связана  и  недостаточная

фиксация некоторых событий

. 

Этим объясняются жалобы на

 «

плохую память

»,

«забывчивость

».

Повышенная  возбудимость  и  быстрая  истощаемость  сказываются  также  в

легком возникновении эмоциональных реакций

 (

печали

, 

радости и т

. 

п

.) 

и в то

же  время  их  кратковременности

,  

нестойкости

:  

при  появлении  аппетита

  —  

в

быстром  нарастании  чувства  голода  и  быстром  угасании  его  в  начале  еды

,

иногда  в  легком  возникновении  эрекции  под  влиянием  слабых  механических
или условнорефлекторных раздражителей и быстром наступлении эякуляции

—

извержении семени

 (ejaculatio praecox). 

Обычно те функции у больных

, 

которые

отличаются  повышенной  возбудимостью

, 

характеризуются  и  повышенной

истощаемостью

. 

Истощаемость  этих  больных  сказывается  и  в  их

нетерпеливости

. 

Ожидание для них становится невыносимым

.

Сон  больных  нарушен

. 

Засыпание  часто  затруднено

. 

Сон  недостаточно

глубокий

, 

тревожный

, 

с  обилием  сновидений

. 

При  этом  больные  легко

пробуждаются  под  влиянием  незначительных  внешних  раздражителей

. 

После

сна не возникает чувства свежести

, 

бодрости

, 

а

, 

наоборот

, 

появляется ощущение

разбитости

, 

сонливости

. 

К  середине  дня  самочувствие  улучшается

, 

а  к  вечеру

вновь ухудшается

.  

Многие больные неврастенией жалуются на головную боль

.

Интенсивность  ее  невелика

: 

чаще  всего  это  ощущение  тяжести  в  голове  или

тупые  боли  в  области  лба

.  

Боль  нередко  носит  более  или  менее  постоянный

характер

, 

усиливаясь  при  волнении  или  утомлении

. 

По  Б

. 

Д

. 

Карвасарскому

,

при  неврастении  может  наблюдаться  головная  боль  вазомоторного  характера
(пульсирующая  боль

, 

сопровождающаяся  увеличением  пульсации  височных

артерий

: 

дигидроэрготамии  ее  уменьшает

)  

и  боль

, 

связанная  с  напряжением

мышц  головы  и  шеи

. 

Последнее  подтверждается  электромиографически

.

Сосудосуживающие  препараты  могут  усиливать  такую  боль

. 

Давление  в

центральной  артерии  сетчатки

, 

отражающее  давление  в  системе  внутренней

сонной артерии

, 

во время приступа неврастенической головной боли в отличие

от того

, 

что наблюдается

, 

например

, 

при головной боли на почве арахноидита

,

не изменено

.

Больные  неврастенией  сознают

, 

что  они  больны

, 

и  часто  ищут  помощи  у

врачей

, 

стремятся  поправиться

. 

Обычно  они  не  стараются  демонстрировать

свою  болезнь

, 

а

, 

наоборот

, 

скрывают  ее  от  окружающих

. 

Иногда  заболевание

кажется  им  тяжелым  и  порождает  ряд  ипохондрических  представлений

.

Наличие  неприятных  ощущений  со  стороны  различных  частей  тела  дает
больным  повод  заподозрить  у  себя  какое-либо  начинающееся  тяжелое
соматическое заболевание

.

У многих заболевших обнаруживается наличие

 «

больных пунктов

» 

в коре

 —

тех

 «

пунктов

», 

к  которым  чаще  всего  адресуются  психотравмирующие

воздействия

. 

Это  сказывается  в  том

, 

что  реакция  таких  больных  на  опре

-

деленные  раздражители

, 

в  той  или  иной  мере  связанные  с  тягостным  для  них

событием  или  ситуацией

, 

бывает  повышенной

. 

Вместе  с  тем  мысли  об  этой

ситуации нередко доминируют в сознании больного

.

Течение неврастении зависит от того

, 

продолжают ли действовать вызвавшие

ее причины

. 

Заболевание может стать затяжным и протекать с периодическими

обострениями

, 

если  причина  его  не  устранена

. 

При  прекращении  действия

неблагоприятной  ситуации  наступает  быстрое  выздоровление

. 

Чаще  всего

заболевание длится ряд недель или месяцев

. 

Описываются случаи и более дли

-

тельного

, 

затяжного течения болезни

 (

В

. 

В

. 

Королев

).

Клинические  проявления  неврастении  не  всегда  одинаковы

. 

Это  дало

основание для выделения гипер

- 

и гипостенической формы болезни

.

Для  первой  характерна  повышенная  возбудимость

, 

раздражительность

,

вспыльчивость

, 

нетерпеливость

, 

аффективная  неустойчивость

, 

чувство

напряженности

, 

иногда  тревоги

, 

повышенная  отвлекаемость

, 

рассеянность

,

торопливость

, 

затруднение  засыпания

, 

сомато

- 

вегетативные  расстройства

(потливость

, 

тахикардия

, 

неприятное  ощущение  в  области  сердца

, 

головная

боль

, 

головокружение  и  т

. 

п

.), 

для  второй

 — 

астения

, 

повышенная

утомляемость

, 

падение  работоспособности

, 

легкая  истощаемость  внимания

,

чувство  разбитости

, 

отсутствие  ощущения  свежести

, 

бодрости

, 

прилива  сил

после сна

, 

улучшение самочувствия к середине и ухудшение к концу дня

. 

Часто

отмечаются  сомато-вегетативные  нарушения

 (

боли  в  области  сердца

,