Файл: Свядощ А.М. - Неврозы и их лечение.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 06.10.2020

Просмотров: 5281

Скачиваний: 33

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

экстрасистолии

сердцебиения

потливость

диспепсические явления

учащение

мочеиспускания и др

.).

Условные  рефлексы  по  двигательной  методике  с  речевым  подкреплением

,

мигательной  методике  Короткина  и  методике  функциональной  подвижности
зрительного  анализатора  при гипостенической  форме  обычно  вырабатываются
медленнее

чем при гиперстенической

 (

Л

И

Александрова

Н

В

Галузо

Л

Н

.

Канавец

, Kreindler); 

на  плетизмограмме  холодовые  раздражения  вызывают

лишь слабо выраженную реакцию

 (

Я

В

Благосклонная

).

Помимо этих двух форм

ряд авторов выделяют еще форму раздражительной

слабости

 (

лабильную

или 

переходную

форму 

неврастении

),

характеризующуюся повышенной возбудимостью и легкой истощаемостью

рез

-

кими  колебаниями  работоспособности

неустойчивостью  настроения

При  ней

,

как  отмечает  Б

С

Бамдас

за  бурным  началом  деятельности  следует  быстрое

падение  работоспособности

непосредственно  за  вспышкой  гнева

 — 

слезы

за

остро возникшим интересом

 — 

вялость и апатия

за нетерпеливым стремлением

что-либо сказать или сделать

 — 

чувство бессилия

за эмоциональным подъемом

— 

необоснованное  разочарование

При  этой  форме  сомато-вегетативные

нарушения столь же часты

как и при обеих указанных выше формах

.

По Л

Н

Канавец

гиперстеническая форма наблюдалась у

 79,3%, 

переходная

— 

у

 18,4% 

и  гипостеническая

 — 

у

 2,3% 

больных неврастенией

лечившихся в

санаториях  Южного  берега  Крыма

Переход  одной  формы  неврастении  в

другую

хотя  и  редко

но  встречается

Это  дало  основание  ряду  авторов

рассматривать 

гиперстеническую

раздражительной 

слабости 

и

гипостеническую формы в качестве трех стадий одного и того же процесса

.

Давно  было  подмечено

что  иногда  при  неврастении  на  передний  план

выступает  пониженное  настроение

Выделялась  депрессивная  форма

неврастении

которая  и  сейчас  признается  некоторыми  клиницистами

(Kreindler). 

Ряд авторов относят ее к гипостенической форме

Как нам кажется

,

имеются основания выделять ее в самостоятельную форму

 — 

неврастеническую

депрессию

при  которой  наряду  с  таким  симптомом  неврастении

как

повышенная  возбудимость  и  быстрая  истощаемость  или  астения

выступает

пониженное  настроение

Видимо

к  ней  относится  часть  заболеваний

,

описываемых  последнее  время  под  названием

 «

невротическая  депрессия

»

(Völkel, E. 

С

Авербух

).

Неврастеническая  депрессия  отличается  не  только  от  эндогенной

но  и  от

психогенной

или  реактивной

депрессии

которая  является  психозом

сверхценных

доминирующих  идей

При  реактивной  депрессии  в  сознании

господствуют  мысли  о  постигшем  человека  несчастье

При  неврастенической

депрессии  депрессивный  аффект  является  суммарной  реакцией  на
психотравмирующую  ситуацию  без  того

чтобы  мысли  об  этой  ситуации  гос

-

подствовали  в  сознании

Он  не  столь  глубок  и  стоек

как  при  реактивной

депрессии

и  отходит  на  задний  план

когда  внимание  больного  чем-либо

отвлечено

например интересной беседой

просмотром кинофильма

Не наблю

-

дается и психомоторной заторможенности

идей самоуничижения

виновности

.

Приводим характерное наблюдение

.

Больная  Т

., 26 

лет

чертежница

обратилась  с  жалобами  на  чувство  тоски

повышенную

утомляемость

раздражительность

частые головные боли

.

Больная

  7  

лет  замужем

.  

Живет  с  мужем  и  свекровью

.  

Имеет  ребенка

  6  

лет

.  

К  мужу  не

привязана

Он  часто  выпивает

маловнимателен

Со  свекровью  отношения  плохие

Работа  не

удовлетворяет

Материальное  положение  семьи  затруднительное

Считает

что  жизнь  ее

сложилась  неудачно

Последнее  время  много  сверхурочно  работала

уставала

По  характеру


background image

мягкая

общительная

всегда  отличалась  невысокой  работоспособностью

быстрой

утомляемостью Колебаний настроения в прошлом не наблюдалось

.

Отмечает

что  заболевание  развивалось  постепенно

Последние  недели  резко  повысилась

утомляемость

стала  раздражительной

ухудшился  сон

Настроение  стало  пониженным

.

Появилось чувство тоски

. «

Все стало немилым

».

В клинике астенична

легко утомляема

эмоционально лабильна

Жалуется на чувство тоски

,

плохое  настроение

,  

которое  ни  с  чем  внешним  не  связывает

  (

о  доме  не  вспоминает

).  

Поза  и

мимика  часто  депрессивные

Идей  самоуничижения

виновности  не  высказывает

Суточных

колебаний  настроения  не  отмечается

Задержки  менструаций  и  запоров  нет

Следит  за  своей

внешностью

оживляется  во  время  беседы

эмоционально  живо  реагирует  во  время  телевизи

-

онных передач

Сон неглубокий с частыми пробуждениями

засыпание затруднено

.

После  полуторамесячного  пребывания  в  клинике

где  проводилась  психотерапия

,

общеукрепляющее лечение

лечение малыми дозами мелипрамина

 (

тофранила

утром и днем в

сочетании  с  андаксином

настроение  выровнялось

явления  астении

эмоциональной

лабильности сгладились

.

В  данном  случае  депрессия  явилась  суммарной  реакцией  на  длительное

действие  психотравмирующей  ситуации  без  того

чтобы  мысли  об  этой

ситуации  стали  сверхценными

доминирующими

Наряду  с  пониженным

настроением выступали явления астении

.

В то время как отдельные депрессивные нотки в картине болезни или общее

понижение  настроения  часто  встречается  у  больных  неврастенией

,

неврастеническая  депрессия  наблюдается  сравнительно  редко

,— 

по  нашим

данным

лишь у

 2—3% 

больных этим неврозом

.

При неврастенических синдромах

по мнению А

Г

Иванова-Смоленского

в

первой

начальной

стадии происходит ослабление наиболее молодого в эволю

-

ционном  отношении

наиболее  хрупкого  процесса  внутреннего  торможения

в

связи с чем

 — 

несдержанность

раздражительность

Во второй стадии страдает

возбудительный процесс

Возбуждение легко возникает

но быстро истощается

раздражительная  слабость

»), 

в  третьей

 — 

начинает  преобладать  процесс

торможения

как бы ограждая нервные клетки от чрезмерной траты энергии

.

Электрическая  активность мозга

по  нашим  данным

в  большинстве  случаев

неврастении  не  отличается  от  нормы  и  почти  у

 50% 

больных  ничем  не

примечательна

У  остальных

 50% 

обнаруживаются  те  или  иные  особенности

,

которые не удавалось связать с той или иной формой заболевания

Так

у одних

отмечалось  преобладание  частых  волн

 (

бета-ритма

), 

у  других—уплощенные

кривые

у третьих

 — 

периодические медленные волны или иногда пики

.

Kreindler 

с  сотрудниками  у

 63% 

больных  неврастенией

 (

астеническим  неврозом

по

терминологии  автора

явно  психогенной  этиологии  наблюдал  низкую  электрическую

активность мозга

 (

средний вольтаж

 5—15 

мкв

), 

у

 74% 

больных

 — 

нерегулярность кривой при

наличии  альфа-ритма

.  

При  этом  у

  36%  

больных  с  давностью  заболевания  до  года  и  у

  68%

больных

  —  

свыше  года  отмечались  тета-волны

,  

у

  13%  

от  общего  числа  больных

  —  

дельта

-

волны

 (

при давности заболевания до года они не отмечались

и у

 33% — 

пики

.

По

 Demetrescu, Nicolescu-Catargi 

и М

. Demetrescu, 

для  неврастении  характерны  следующие

три  типа  электроэнцефалографических  кривых

: I. 

Уплощенная  кривая  с  быстрыми  ритмами  и

повы-шенной  реактивностью

альфа-ритма  не  наблюдается

. II, 

Кривая  с  полным  или  почти

полным  преобладанием  альфа-ритма

иррадиирующего  в  передние  продольные  отведения

,

ненормальное соотношение между амплитудой передних и задних ритмов

пониженная

иногда

селективная реактивность

 (

экстероцептивные стимулы блокируют задний альфа-ритм

тогда как

интеро

и экстероцептивные импульсы блокируют передний альфа-ритм

). III. 

Электроэнцефало

-

графическая характеристика

промежуточная между этими двумя типами

По мнению авторов

, I

тип  соответствует  гиперстенической  форме  неврастении

 («

неврозу  раздражения

», 

по  их

терминологии

и  в  основе  его

по  всей  вероятности

лежит  чрезмерная  возбудимость

восходящей  активирующей  системы

; II 

тип  соответствует  гипостенической  форме

 («

неврозу

торможения

»). 

Его  электроэнцефалографические  особенности  объясняются  указанными

авторами  торможением  таламической  активирующей  системы

проектирующимся  на  кору


background image

лобной доли

что приводит к ослаблению  контроля лобной доли над висцеральным мозгом

; III

тип  соответствует

 «

смешанному  неврозу

», 

клиническая  характеристика  его  является

«промежуточной  между  первыми  двумя  типами

». 

Авторы  предполагают

что  психическая

травма вызывает через кору головного мозга функциональные изменения на уровне восходящих
активирующих  систем

По  И

В

Родштату

у  ряда  больных  неврастенией  обнаруживаются

электроэнцефалографические  признаки  дисфункции  неспецифических  образований  мозга  на
лимбическом и стволовом уровне

.

Неврастенический  симптомокомплекс  может

как  известно

возникать  под

влиянием  самых  разнообразных  причин

 — 

травм

инфекций

интоксикаций

,

эндокринных нарушений

опухолей и сосудистых заболеваний головного мозга

,

а также переутомления

истощения в связи с расстройством питания организма

,

кровопотерей  и  т

.  

п

.  

В  отличие  от  этого  неврастения

,  

вызванная  психической

травматизацией

имеет  свои  клинические  особенности

отличающие  ее  от

неврастенических  симптомокомплексов  другой  этиологии

При  ней  часто

можно  обнаружить  наличие

 «

больных  пунктов

» 

в  коре  головного  мозга

больного

воздействие  на  которые  вызывает  особенно  выраженную

эмоциональную  реакцию

Это  сказывается  в  повышенной  чувствительности  к

действию  определенных  психотравмирующих  раздражителей

являющихся  для

них патогенными

Последние могут быть установлены при расспросе больного

,

наблюдении за его поведением и реакциями в различных ситуациях

в процессе

беседы

затрагивающей различные  темы

а также при словесном  эксперименте

путем  наблюдения  за  реакцией  на  различные  слова-раздражители

При

возникновении  заболевания  вслед  за  действием  психических  травм  и  при
наличии

 «

больных  пунктов

» 

в  коре  все-таки  необходимо  тщательное

неврологическое  обследование

поскольку  указанные  явления  не  исключают

возможности органического заболевания

.

При  неврастеническом  симптомокомплексе

вызванном  травмами  и

опухолями  мозга

церебральным  атеросклерозом

 (

неврастеническая  форма

),

сифилисом

 (

неврастеническая  стадия  сифилиса  мозга  или  прогрессивного

паралича

и  т

п

., 

имеются  симптомы  основного  заболевания

придающие  ряд

клинических  особенностей  самому  неврастеническому  симптомокомплексу  и
тем  самым  отличающие  его  от  неврастении

Так

резчайшие  головные  боли

,

особенно  возникающие  во  время  сна

под  утро

часто  сопровождающиеся

тошнотой  и  рвотой

местная  болезненность  при  перкуссии  черепа

невроло

-

гические симптомы и изменения глазного дна характерны для опухолей мозга

;

выраженность вестибулярного компонента

 (

головокружение при езде в трамвае

,

поезде

при  фиксации  взгляда  на  мерцающих  предметах

например  в

кинотеатре

положительный  окулостатический  феномен  и  т

п

.) 

типична  для

последствий  травм  мозга

нарастающее  снижение  этических  и  нравственных

устоев  с  наличием  характерных  серологических  и  неврологических  данных

 —

для  неврастенической  стадии  прогрессивного  паралича

резкое  слабодушие

наряду  с  инертностью

трудностью  быстро  переключаться  с  одного  вида

деятельности  на  другой

 — 

для  церебрального  атеросклероза

При

гипотонической  болезни

как  уже  отмечалось  нами

периодически  появляются

признаки  недостаточности  кровообращения  мозга

особенно  после  физической

нагрузки  или  резкого  эмоционального  напряжения

Сюда  относятся  головные

боли

чаще  в  области  затылка

головокружение

шум  в  ушах

ощущения

мерцания в глазах

чувство кратковременного онемения отдельных частей тела

,

временные  затруднения  в  подыскивании  или  произношении  слов

 (

при

церебральном  атеросклерозе  они  носят  более постоянный  характер

). 

При  этом

нередко  возникают  неприятные  ощущения  в  области  сердца  и  периодическое


background image

появление чувства тревоги

беспокойства

.

Для  астении  гипертонического  генеза

по  Б

С

Бамдасу

характерны

расстройства  внимания

отвлекаемость

мешающая  работе  и  затрудняющая

усвоение  нового  материала

раздражительность

нетерпеливость

аффективная

лабильность

временами  тревога

головные  боли  распирающего  характера

,

«свинцовая тяжесть

» 

в затылочной области

боли в области темени и лба

голо

-

вокружения

носящие 

приступообразный 

характер

с 

внезапным

«проваливанием

», 

потерей устойчивости

которая заставляет больного хвататься

за что-либо

и ощущением легкости

пустоты в голове

.

Для  постинфекционных  астений  и  астений  при  соматических  заболеваниях

характерна  гиперестетическая  психическая  слабость  на  фоне  легкой
истощаемости

сензитивности

обидчивость

капризности

плаксивость

повы

-

шенная  сентиментальность

умиляемость

при  ухудшении  самочувствия

 —

отдельные  нестойкие  ипохондрические  идеи

При  этом  у  больных  после

брюшного тифа на передний план выступает очень резкая мышечная адинамия

,

при  туберкулезе

  —  

часто  легкое  благодушие

,  

легкая  эйфория

,  

недооценка

тяжести  своего  состояния

что  связывают  с  легкой  гипоксемией  мозга

при

болезни  Боткина

 — 

астения  с гневной  раздражительностью

 (

Т

А

Невзорова

);

при  заболеваниях  сердца

 — 

временами  чувство  тревоги

сновидения  с

ощущением  проваливания  в  пропасть

 (

при  экстрасистолиях

); 

при  болезнях

желудка

 — 

раздражительность  с ипохондричностью

при заболеваниях печени

— «

желчный

» 

оттенок  настроения  с  раздражительностью

придирчивостью

,

недовольством собой

.

Неврастенический  симптомокомплекс  нередко  отмечается  при эндокринных

расстройствах

Так

при 

тиреотоксикозе 

наблюдается 

повышенная

возбудимость

раздражительность

суетливость

беспокойство

непоседливость

,

повышенная  отвлекаемость

легкая  истощаемость

При  этом  имеются

тахикардия

гипергидроз

нарушения  обмена  веществ  и  другие  признаки

гипертиреоза

при  недостаточности  функции  коры  надпочечников

 —

нарастающая  адинамия  наряду  с  эмоциональной  лабильностью

снижением

артериального давления и другими симптомами

.

Для астенических синдромов

обусловленных хронической лучевой болезнью

Г

Голодец

), 

характерно  наличие  многообразных  сомато-вегетативных

эндокринных и гематологических сдвигов

 (

преимущественно со стороны белой

крови

), 

придающих  астении  витальный  характер

а  также  рано  выявляющееся

гиперпатическое восприятие окружающего с повышенной чувствительностью к
внешним  раздражителям

особенно  запахам  и  звукам

 (

типа  гиперосмии  и

гиперакузии

).

Иногда  известные  затруднения  представляет  отграничение  неврастении  от

неврозоподобной  формы  шизофрении

Оставление  больным  работы  на

длительный  срок

недостаточно  мотивированное  и  не  соответствующее

,

казалось  бы

тяжести  обнаруживаемых  им  болезненных  симптомов

наряду  с

появлением  странностей  в  поведении

аутизма

эмоциональной  тупости

,

нарастающей абулии

а также нарушения восприятия и мышления

характерные

для шизофрении

говорят в ее пользу

Отграничение выраженной депрессивной

фазы  маниакально-депрессивного  психоза  от  неврастении  не  представляет
никаких затруднений

Дифференциация от депрессивной фазы

протекающей с

нерезко  пониженным  настроением

ощущением  вялости

лени

нежелания

двигаться

затруднением  в  понимании  и  усвоении  нового  материала

,

ощущением  тяжести  или  пустоты  в  голове

склонности  к  ипохондрическим


background image

идеям

может  представлять  известные  трудности

В  пользу  маниакально

-

депрессивного  психоза  говорит  наличие  тоски

психомоторной  заторможен

-

ности

идей  самообвинения  или  самоуничижения

 (

склонность  считать  себя

плохим

), 

суицидальных  мыслей  или  мыслей  о  бесцельности  существования

,

появление  запоров

аменореи

сухости  языка

тахикардии

а  также  улучшение

состояния  и  самочувствия  к  вечеру

фазное  течение  заболевания

Последнее

выражается в периодическом повторении маниакальных или депрессивных фаз

,

в  том  числе  протекающих  с  картиной

напоминающей  неврастению

 (

так

называемые  периодические  неврастении

относящиеся  к  маниакально

-

депрессивному психозу

в частности к циклотимии

).

Диагностика 

астенических 

состояний

вызванных 

длительным

переутомлением

недосыпанием  и  нарушением  питания

не  представляет

затруднений

Нам  не  приходилось  наблюдать  сколько-нибудь  длительно

протекающие  астенические  состояния

вызванные  переутомлением  и

недосыпанием

если  они  не  были  связаны  с  психотравмирующими

воздействиями

вызывавшими  тревогу

эмоциональную  напряженность

(например

связанную с повторными выполнениями опасных заданий

). 

Обычно

кратковременный  отдых  устранял  эти  явления

Дифференциальный  диагноз

представлял  затруднения  в  тех  случаях

когда  этиология  неврастенического

симптомокомплекса  оказывалась  сложной

 — 

наряду  с  психической

травматизацией  играло  роль  истощение  организма

связанное  с  нарушением

питания  или  хроническими  инфекциями

В  этих  случаях  выделить  ведущую

причину заболевания бывает не всегда легко

.

НАРУШЕНИЯ

   

ФУНКЦИЙ

ВНУТРЕННИХ

   

ОРГАНОВ

К  неврастении  многие  авторы  относят  нарушения  функций  внутренних

органов

которые  раньше  относились  к  так  называемым  неврозам  внутренних

органов

Под  ними  понимались  нарушения  функций  этих  органов

не

обусловленные каким-либо органическим процессом

.

Заболевания  эти  встречаются  довольно  часто

Так

по

 Weiss, 

они

наблюдаются у ⅓ больных

обращающихся к терапевту

по Т

С

Истамановой

у

5,6% 

из

 146 000 

первичных больных

обратившихся по поводу терапевтических

заболеваний  в  поликлиники  Ленинграда  в

 1951 

г

., 

причем  функциональные

заболевания  сердца  составили

 14,33% 

по  отношению  ко  всем  сердечным

болезням

  (

М

.  

И

.  

Басова и Е

.  

М

.  

Макарова

). 

По

  McMaster  (

США

),  

почти у

  40%

всех  больных

обращающихся  с  жалобами  на  расстройства  сердечной

деятельности

они носят функциональный характер

.

Нарушения

относившиеся  к  неврозам  органов

в  действительности  чаще

всего  являются  следствием  нераспознанных  органических  заболеваний
внутренних  органов

 (

холециститов

панкреатитов  и  др

.), 

заболеваний  нервной

системы

 (

головного

спинного  мозга  и  периферической  нервной  системы

в

частности  вегетативной  нервной  системы

), 

рефлекторных  влияний  со  стороны

других  частей  организма

а  также  аллергических  и  эндокринных  расстройств

.

Вместе  с  тем  оказалось

что  часть  так  называемых  неврозов  органов  вызвана

психическими травмами

.

В  настоящее  время  большинство  советских  авторов

исходя  из  того

что

нарушения 

функций 

внутренних 

органов

вызванные 

психической

травматизацией

в  той или  иной степени  сопровождаются общими  расстройст

-