ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 3170
Скачиваний: 98
Глава 5. ОБУЧАЮЩИЙ КУРС АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ
КОМПЛЕКТОВАНИЕ ГРУПП ДЛЯ ГЕТЕРОГЕННЫХ ТРЕНИРОВОК
Аутогенная тренировка, хотя и может применяться индивидуально, большинством
авторов все же относится к методам коллективной психотерапии. Однако ее
отличительной особенностью от других коллективных методов является то, что,
усваиваясь в процессе групповых занятий, терапевтическое воздействие метода
реализуется преимущественно в процессе индивидуального применения.
Групповая аутогенная терапия в большинстве случаев более эффективна за счет
механизмов взаимоиндукции и более экономична, так как позволяет одновременно
охватить лечебным воздействием несколько больных. Особенность гетерогенной
тренировки как коллективной методики заключается в том, что существенным
компонентом терапии становится межличностное воздействие. При этом не только врач
влияет на больных, но и сами пациенты вступают во внутри-групповые отношения, влияя
друг на друга и на врача, проводящего тренировки. Это взаимное влияние больных
(«эгротогения») может быть как положительным, так и отрицательным (С. С. Либих и
др.). Негативизм даже одного больного, особенно по отношению к руководителю занятий
или к самой аутогенной тренировке, может приводить к существенному снижению
эффективности и дискредитации метода. Поэтому при комплектовании групп необходимо
в первую очередь учитывать такие факторы, как наличие или отсутствие антипатий между
больными, доверие и чувство симпатии к руководителю тренировок, уровень мотивации к
освоению метода. Последний часто зависит от выраженности желания больного изба
-
виться от своего страдания. Достаточно хорошо известно и уже отмечалось, что ряд
симптомов в клинике истерии часто носит характер «условно желательных», а
неосознаваемое ощущение «нетяжести» имеющихся расстройств не способствует
успешной терапии, хотя в целом истероидные больные легко, но поверхностно усваивают
метод. Лиц с низкой или неопределенной мотивацией к освоению аутогенной тренировки
допускать к групповым занятиям нецелесообразно.
При выявлении антипатии между двумя членами группы, которая часто проявляется
лишь на невербальном уровне, не стоит пытаться сглаживать ее. В этом плане, по-
видимому, следует признать, что, «увлекшись» второсигнальным взаимодействием, мы
пока слишком мало знаем и мало изучаем проблемы физиологического взаимодействия
между людьми. Лишь в последнем издании книги Г. С. Васильченко по частной
сексопатологии (1983, II, 6) впервые высказывается мнение о том, что «вне зависимости
от половой принадлежности один человек вызывает у другого безотчетную симпатию или
антипатию». Эти данные, бесспорно, необходимо учитывать при комплектовании групп
для гетерогенных тренировок.
Важной основой для комплектования групп является изучение личности больных и
особенностей личностных нарушений. Наши наблюдения показывают, что лежащие в
основе невроза интерперсональные (межличностные) конфликты лучше поддаются психо
-
терапии при индивидуальной работе врача с пациентом, а интраперсональные конфликты
более эффективно купируются при групповом применении аутогенной тренировки.
Клинические наблюдения и изучение отклонений в нервно-эмоциональной сфере у
здоровых людей позволяют высказать предположение, что существует два основных типа
определенной
индивидуально
обусловленной
предрасположенности
личности
«продуцировать» преимущественно интраперсональные или интерперсональные
конфликты, независимо от характера воздействующего психогенного фактора. При этом,
если в первом случае «агрессия» направлена на себя, наиболее часто реализуясь в виде
депрессии, то во втором — отчетливо проявляется в нарушении межличностных
отношений.
Совершение проступков, противоречащих базисным социальным и, прежде всего,
нравственным установкам личности, как показывает наш опыт, является одной из
достаточно частых причин невротических нарушений. Такие проступки часто характери
-
зуются анонимностью ситуации их совершения и высокой трудностью вербализации
33
.
Поэтому изучение личности пациента и глубокое скрупулезное исследование ее
отношений составляет важнейшую задачу подготовительного этапа. Изучение структуры
конфликта, явившегося причиной болезненных нарушений, является другой
самостоятельной задачей.
Группа аутотренинга может считаться, по классификации С. С. Либиха,
«временной», «замкнутой» (не меняющей своего состава), смешанной по характеру
заболеваний, возрасту и полу. Не будучи склонными к формированию или подбору
специализированных групп, как это делают Н. Kleinsorge и G. Clumbies, мы полагаем, что
группа должна быть все же достаточно однородной, чтобы все применяемые в процессе
гетерогенных тренировок методы не имели противопоказаний по отношению к каждому
конкретному больному. Желательно, чтобы группа была в среднем однородной по
образовательному и культурному уровню, а в случаях прикладного применения метода в
условиях современного производства — и по иерархическому уровню обучаемых.
Возрастная однородность не является обязательным условием, а половая однородность
даже нежелательна. Каждая психотерапевтическая группа обычно имеет своего лидера,
особый статус которого врач-руководитель тренировок должен умело и ненавязчиво
поддерживать, одновременно утверждая во «временном» коллективе атмосферу
доброжелательности, сочувствия и доверия. Количественный состав группы варьирует в
достаточно широких пределах. Мы с успехом применяли аутогенную тренировку в
группах из 5, 12, 15 и 25 — 30 человек. I. Schultz, как уже упоминалось, в отдельных
случаях применял метод в группах до 70 человек. Однако более удобными,
оптимальными, с точки зрения межличностного взаимодействия (врач — больной, па
-
циент—пациент), являются малые группы (8 — 12 человек).
С. С. Либих, разработавший схему показаний к коллективно-групповым методам
воздействия при лечении неврозов, во избежание отрицательной взаимоиндукции
рекомендует комплектовать группы преимущественно из больных с различными
синдромами и на разных этапах заболевания. Выполнение этих рекомендаций не всегда
возможно по вполне понятным объективным причинам, особенно в условиях стационара,
а в некоторых случаях и нецелесообразно. Нам неоднократно приходилось наблюдать
выраженную положительную индукцию, когда хороший эффект аутогенной терапии у
одного больного стимулировал мотивацию к методу и позитивные перемены в состоянии
у другого, страдающего близким по характеру заболеванием. В то же время выделенные
С. С. Либихом противопоказания для групповой психотерапии являются, бесспорно,
обоснованными. Это — установочное поведение и рентные тенденции, эксплозивное и
асоциальное поведение; любые расстройства сознания и актуальные бредовые идеи;
припадки органического генеза (эпилептические, эпилептиформные, диэнцефальные);
гиперкинезы, тики и другие двигательные нарушения; резко выраженные физические
недостатки; сложные полиобсессии с системой ритуалов; соматические заболевания в
состоянии резкой декомпенсации; синдром клаустрофобии; значительное снижение или
недоразвитие интеллекта и памяти.
Если аутогенная терапия включена в комплекс методов лечения в стационаре,
целесообразно иметь 3 группы для занятий: начинающих обучение, продолжающих и
завершающих лечебный курс, т. е. целесообразно осуществлять «ступенчатое»
формирование «непрерывных групп». Используя уже сложившуюся структуру
межличностных отношений, высокую значимость для новых членов группы информации
33
Сущность таких эмоционально-нравственных нарушений в системе саморегуляции личности очень верно
характеризует отрывок из Ницше («По ту сторону добра и зла», цит. по К. Leon-hard, 1981): «Я сделал это — говорит
мне память. Я не мог этого сделать — говорит мне гордость, остающаяся в этом споре неумолимой. И вот приходит
момент, когда память, наконец, отступает». К сожалению, клиническая практика показывает, что память отступает
далеко не всегда, даже по истечении десятилетий.
об эффективности метода, поступающей от «старожилов» (по силе психотерапевтического
и мотивациогенного воздействия эта информация многократно превосходит влияние
вводной лекции), можно существенно повысить действенность групповых занятий. Как
показывает опыт, весьма целесообразно включать в группу из 8 — 12 человек 2 — 3
пациентов из числа уже имеющих навыки аутотренинга, у которых освоение занятий
протекало с высокой эффективностью. Обычно это существенно повышает успешность
обучения всей группы.
Основные принципы групповой психотерапии, сформулированные С. С. Либихом
(1969), по существу, сводятся к следующим: 1) формирование психотерапевтической
группы является самостоятельной важной клинической задачей, решаемой на основе
глубокого изучения личности больного; 2) главная задача групповой психотерапии —
перестройка отношений личности
больного
путем
сознательного
само- и
гетеровоздействия на основе перевоспитания; 3) коллективная психотерапия должна
строиться с учетом тех клинических синдромов, которые обусловливают патологические
изменения поведения; 4) применяемые методики (и формулы внушений и самовнушений)
должны отражать их клиническую цель и направленность — патогенетическую и
симптоматическую; 5) коллективная психотерапия качественно отличается от
индивидуального метода и не может быть ему противопоставлена. Они должны
сочетаться.
ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ
Нами уже неоднократно отмечалось, что большинство авторов считают аутогенную
тренировку преимущественно коллективным методом психотерапии. Однако в одних
случаях возможности групповых занятий ограничены, а в других — занятия в группе
противопоказаны.
которых болезненные проявления могут отрицательно влиять на других членов группы
(физические уродства
34
, гиперкинезы различного происхождения, мозжечковые
нарушения, паркинсонизм, недержание кишечных газов и т. п.). Во вторую категорию
противопоказаний следует отнести больных, у которых наблюдается усиление болезнен
-
ной симптоматики в присутствии посторонних лиц (исключение составляют логоневрозы,
лечение которых более эффективно в группе). Относительным противопоказанием к
групповой психотерапии являются случаи, когда больные в силу индивидуальных осо
-
бенностей характера или соображений престижа не склонны к лечению в группе.
У неврологических и соматических больных, находящихся на постельном режиме, и
у больных с парезами и параличами метод применяется индивидуально в связи с
отсутствием возможности групповой психотерапии. Основными целями применения
аутогенной тренировки у данной категории часто являются обучение биотоковому
управлению, адаптивной саморегуляции и проведение идеомоторной восстановительной
терапии методами обратной связи, которые будут изложены позднее. Существенно сужая
комплекс психотерапевтических факторов, входящих в аутогенную тренировку (эффекты
гетеро- и взаимоиндукции в группе), внегрупповое использование метода одновременно
предоставляет широкие возможности для индивидуализации приемов воздействия с
учетом личности конкретного больного и имеющейся патологии. Эти особенности
налагают отпечаток как на содержание и объем вводной беседы, которая может прово
-
диться фракционно, перед каждым занятием с больным, так и на последовательность и
модификацию основных приемов применительно к их симптоматической или
синдромологической направленности., В целях экономии времени индивидуальное
обучение аутогенной тренировке целесообразно проводить, используя магнитофонные
записи. При этом первое занятие по каждому упражнению проводится врачом, а два-три
34
При социально-психологической реабилитации с помощью аутогенной тренировки больных в ожоговой клинике это
правило может быть нарушено.
последующих, направленных на усвоение конкретных навыков, — с помощью
магнитофонных записей, подготовленных тем же врачом. Освоение каждого нового
упражнения проводится при непосредственном участии врача.
МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ГРУППОВЫХ ЗАНЯТИЙ
Комплексная методика психофизиологической и личностной саморегуляции
(модификация авторов данной книги). Приступая к изложению собственной модифи
-
кации, следует кратко остановиться на причинах ее создания. Объединяя разнообразные
приемы, разработанные и апробированные нами в течение многолетних исследований, а
также учитывая экспериментальный и практический опыт ряда других отечественных и
зарубежных специалистов, мы стремились, прежде всего, преодолеть «узость» отдельных
модификаций, в основе которых оказывались «преимущественно» то эффекты
самовнушения, то релаксация, то сенсорная репродукция, и создать методику, в которой
все основные элементы (и, соответственно, механизмы) аутогенной тренировки, как мы их
понимаем и излагаем в настоящей книге, были бы равно представлены.
Этими основными
элементами являются: тренированная мышечная релаксация, самовнушение, активация
рефлексивной функции сознания и развитие способности к сенсорной репродукции, на
основе которых реализуются все остальные эффекты аутогенного воздействия.
Предлагаемая методика включает обучающий (обязательный) курс и специальные
(лечебные и прикладные) упражнения и методы индивидуальной психогигиены и
психокоррекции на базе аутогенной тренировки, применяемые дифференцированно по
показаниям. Последние (специальные методы) включают в себя многие элементы того,
что обычно называют «АТ-2» (высшие ступени аутогенной тренировки по Schultz), однако
в их рациональном, лишенном некоторых оттенков мистицизма, понимании. Вопреки ши
-
роко распространенному, в том числе и среди отдельных специалистов, мнению, что
освоение АТ-1 уже само по себе вызывает многочисленные положительные результаты,
мы считаем,
что базисные упражнения аутогенной тренировки в значительной степени
только развивают способность и создают возможности для целенаправленного
самовоздействия, играя роль «инструмента», которым нужна еще научить
пользоваться.
По-видимому, для большинства психотерапевтов, практикующих
применение аутогенной тренировки в лечебных и прикладных целях, сказанное не
является чем-либо новым. Таким образом, комплексная методика включает обучающий
курс и специальные методы на базе аутогенной тренировки.
Перед началом занятий пациентам в доступной форме сообщают о роли психической
деятельности и коры головного мозга в регуляции деятельности мышц, сердечно-
сосудистой, дыхательной и других (в зависимости от нозологической представленности в
группе) систем организма, после чего объясняют физиологические и психологические
основы метода и его направленность в соответствии с решаемыми задачами клинического
или профилактического применения. С учетом чистого «лекционного» времени и обычно
следующих за этим многочисленных вопросов вводная лекция (беседа) длится 1 — 1
г
/г
ч
-
После небольшого перерыва, в зависимости от качественного состава группы,
условий проведения тренировки и времени суток, обучаемым предлагается принять одно
из следующих положений (рис. 12):
1. Положение сидя — поза «кучера на дрожках». Обучаемый сидит на стуле, голова
слегка опущена, предплечья свободно лежат на передней поверхности бедер, кисти
свешены и расслаблены, ноги удобно расставлены.
2. «Пассивная поза» (поза «полусна в кресле», поза «полулежа в кресле») — пациент
сидит в мягком кресле с прямой или (лучше) слегка отклоненной высокой спинкой.
Затылок и спина удобно и мягко опираются о спинку кресла, руки расслаблены, лежат на
подлокотниках, ноги немного расставлены.
3. Положение лежа на спине — пациент лежит на спине на мягкой кушетке или на
постели, голова слегка приподнята на низкой подушке, руки свободно лежат вдоль
туловища, несколько согнуты в локтевых суставах, ладонями вниз, ноги вытянуты и
немного разведены носками кнаружи. Иногда для удобства под колени подкладывается
мягкий валик. В условиях стационара упражнения можно выполнять лежа и на обычной
больничной койке.
Во время всего обучающего курса на групповых занятиях целесообразно
использовать какую-то одну изпредложенных поз, так как со стандартным исходным
положением аутогенных упражнений «рефлекторно связывается и весь заучиваемый
процесс». В дальнейшем, после того, как обучающий курс закончен, можно выполнять
самостоятельные упражнения и в иных позах, адекватных обстановке. В частности, при
трехразовых ежедневных упражнениях работающие пациенты могут использовать в
обеденное время позу сидя, а утром и вечером — лежа.
Общая схема и этапность групповых занятий.
Наи
более часто обучающий курс
проводится в форме гетеротренинга, осуществляемого под руководством владеющего
методом врача. Коллективные, обучающие гетерогенные тренировки проводятся, как
правило, через день, желательно в одно и то же, лучше вечернее, время, в специально
оборудованном помещении. Самостоятельное повторение занятий (собственно
аутотренинг) в процессе обучающего курса рекомендуется проводить ежедневно не менее
3 раз в день. 7а-
ким образом, обучающий курс является коллективно-индивидуальным.
Основная задача обучающего курса состоит в постепенном развитии у пациентов
навыков самовоздействия.
Обучение по нашей методике осуществляется в течение 24 —
30 дней, при условии проведения трех-четырех гетерогенных тренировок в неделю
(общий курс — 12 занятий).
В процессе коллективных занятий осваиваются базисные упражнения аутогенной
тренировки и формируются основные навыки самовоздействия, преимущественно на
эмоционально-вегетативную и мышечную сферы. Этим целям служат, прежде всего,