ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 3167
Скачиваний: 98
5 групп: лица и шеи, рук, ног, туловища. Пациентам дается следующая инструкция:
«Представьте, что вы находитесь в помещении, где висят пять больших ламп, а в углу
слабо светится небольшой ночник. Лампы — это группы мышц, а ночник — контроль
ненапряженного сознания». Затем обучаемым предлагается «гасить» лампы, переходя от
одной к другой, последовательно расслабляя мышцы тела.
При выполнении идеомоторной релаксации также возникают «аутогенные разряды»,
однако, как правило, более кратковременные и менее выраженные, чем при
самовнушении ощущений тяжести. Ощущение «парения» и «невесомости» собственного
тела у тренированных субъектов с хорошо развитой мускулатурой может развиваться уже
на 3 —4-м занятии.
Вариант в). Последовательное применение вариантов б) и а) используется при
ускоренных курсах обучения аутогенной тренировке. В значительной степени вариант в)
приближается к методу «активного фракционного гипноза» по Е. Kretschmer, при котором
пациент, как пишут X. Клейнзорге и Г. Клюмбиес, усваивает приемы аутотренинга,
будучи погруженным в гипнотическое состояние, хотя сам Кречмер, заимствуя и
видоизменяя упражнения первой ступени аутогенной тренировки, применял их в целях
преодоления негативизма пациентов, довольно частого при гетеро-суггестии. Позднее
аналогичный прием для достижения гипнотического сна был рекомендован D. Langen. В
процессе гипнотерапии по Кречмеру, как уже отмечалось, также внушаются ощущения
тяжести и тепла с одновременным указанием на то, что эти же ощущения в последующем
будут легко вызываться при помощи самовнушения.Последовательное применение
релаксирующих упражнений с последующим самовнушением ощущений тяжести уже на
2 —3-м занятии примерно у 50% обучаемых приводит к развитию состояния гипотак-сии
(II степень глубины гипноза). Мы неоднократно подчеркивали необходимость активного
формирования навыков саморегуляции у пациентов и отмечали самостоятельное
психотерапевтическое значение систематических упражнений. Поэтому считаем, что ва
-
риант в) имеет весьма ограниченные показания: выраженный негативизм в процессе
групповых занятий при одновременной высокой мотивации к овладению методом;
ускоренные курсы обучения для профилактики нервно-эмоционального напряжения у
некоторых категорий руководящих работников, для которых возможность регулярных
тренировок большей частью ограничена; случаи, когда показан аутогенный «сон-отдых».
Тренированной мышечной релаксации, которая является не только пусковым
механизмом, но и базисным элементом во всей системе аутогенной тренировки [Лобзин В.
С, 1975], необходимо уделять особое внимание на протяжении всего обучающего курса. В
предыдущих главах уже отмечалось самостоятельное терапевтическое значение этих
упражнений при ряде нозологических форм. Их простота и доступность в практическом
применении позволяет проводить активную релаксотерапию на самых ранних этапах об
-
учения аутогенной тренировке.
Упражнения, направленные на вызывание ощущений
тепла.
После выполнения
комплекса «релаксация» обучаемые приступают к выполнению упражнений, напра
-
вленных на вызывание ощущений тепла в правой руке (левши — в левой руке). В отличие
от рекомендуемых другими авторами различных формул суггестивного подкрепления
образных представлений, связанных с ощущениями тепла (например, «горячая грелка»,
«пуховый платок», «калорифер» и т. п.), мы рекомендуем использовать только одно
хорошо всем знакомое ощущение погружения конечностей в «очень теплую, почти
горячую воду» с последующим его усилением («представьте себе, что Вы парите вашу ру
-
ку, постепенно подливая воду все горячее и горячее»).
Перестройка образного представления
и
следующее за ним изменение внутренней
установки на воображаемый источник тепла, связанные с новыми, в каждом случае
специфическими, ощущениями (сравним «пуховый платок» и «горячая грелка»), снижают
яркость мысленного образа. Проведенные исследования показали, что при использовании
одного и того же образного представления реализация самовнушений в ощущениях
происходит ярче и быстрее. Некоторыми авторами объясняется это тем, что при регу
-
лярном применении одинаковых словесных формул в коре создаются «проторенные пути
возбуждения», определяющие все большие возможности для самовоздействия. Уже к 3 —
4-му занятию о четком ощущении тепла в правой руке обычно заявляют практически все
обучаемые. При этом, по нашим данным, у многих (48%) пациентов чувство тепла
первоначально возникает в области тыльной поверхности кисти или ощущается как легкое
покалывание и тепло в кончиках пальцев (11 %), у остальных — без четкой локализации.
На двух первых занятиях ощущения тепла вызываются только в правой руке. В процессе
упражнений пациентам предлагается перенести «внутренний взор» на правую руку и
приступить к самовнушениям, сопровождаемым сенсорной репродукцией. Перед заня
-
тием обучаемым необходимо напомнить, что следует избегать излишней концентрации
внимания не только на формулах самовнушения, но и на той части тела или органе, к
которому они обращены, т. е. установка «внутреннего взора» должна быть предельно
пассивной.
С 3-го занятия добавляются упражнения, направленные на вызывание ощущений
тепла в левой руке и обеих ногах, являющиеся основой для последующей генерализации
ощущений. Иррадиация ощущений тепла появляется относительно рано. Так, уже на 1-м
занятии при вызывании ощущений тепла в правой руке у некоторых пациентов может
отмечаться спонтанная иррадиация в левую руку и некоторые другие, чаще — охваченные
болезненным процессом органы. Механизмы этого явления, по-видимому, объясняются
взаимоиндукцией доминантных и патологически измененных очагов возбуждения в коре
головного мозга. Генерализация ощущений возникает, как правило, на фоне
самовнушений тепла в солнечном сплетении, т. е. с 5 —6-го занятия. Перед выполнением
упражнений, направленных на вызывание ощущений тепла в левой руке, обучаемым
необходимо в доступной форме разъ-яснить рефлекторное влияние расширения сосудов
левой руки на коронарное кровообращение (больным с кардиоваскулярной патологией это
часто хорошо известно из собственного опыта). Самовнушение тепла в обеих ногах, по
заключению большинства обучаемых, реализуется гораздо легче и ярче. Это, по-ви
-
димому, можно объяснить как особенностями кровоснабжения нижних конечностей, так и
уже приобретенными навыками самовоздействия.
Перед 5-м занятием обучаемым необходимо (также в доступной форме, иногда с
демонстрацией схем, плакатов или муляжей) разъяснить расположение солнечного
сплетения и его роль в регуляции деятельности и кровоснабжении внутренних органов.
Больным с хронической патологией органов брюшной полости в качестве иллюстрации
можно привести, как правило, хорошо им знакомый успокаивающий эффект грелки. Такое
разъяснение способствует правильной локализации вызываемых ощущений и
адекватному пониманию цели данного занятия. После выполнения первых трех
упражнений обучаемым предлагается сосредоточить (пассивно) свое внимание на
солнечном сплетении и образно представить, что в этом месте находится «маленькое
яркое солнце». Затем врачом произносятся задающие формулы самовнушений, которые
мысленно повторяются обучаемыми
39
. Суггестивное подкрепление при этом не
применяется. Последняя словесная формула в упражнениях, направленных на вызывание
ощущений тепла в конечностях («Я могу это сделать — расширить сосуды в любом
другом органе»), является предуготавливающей к выполнению упражнений, связанных с
солнечным сплетением.
Таким образом, в соответствии с методикой постепенно
снижаются значение и объем суггестии, которая замещается сенсорной репродукцией
(«яркое солнце»).
39
Около 3 — 5 % обучаемых стараются шепотом произносить задающие формулы или невольно сопровождают
мысленные самовнушения бессловесной артикуляцией. Целесообразность «коррекции» такого варианта самовнушения
сомнительна, так как отмеченные эффекты, по-видимому, являются проявлением индивидуальных особенностей,
которые можно было бы определить как «оральный» способ мышления.
В связи с тем, что освоение навыков, направленных на вызывание ощущений тепла в
солнечном сплетении, обычно проходит несколько менее успешно, чем предыдущих,
после (но не до) первых занятий по этому упражнению обучаемым целесообразно
разъяснить, что ощущение тепла не у всех появится сразу, но из-за этого не стоит считать
себя «отстающим»; можно подчеркнуть роль особенностей индивидуального строения и
вариантов расположения солнечного сплетения. По нашим данным, к концу обучающего
курса гетеротренинга выраженные ощущения тепла в солнечном сплетении наблюдаются
у 42 — 50% обучаемых; к 3-му месяцу самостоятельных занятий — у 88%. В ряде случаев
эти ощущения характеризуются обучаемыми как субъективное переживание
«беспричинного легкого счастья». Во время выполнения этого упражнения на лице у
некоторых пациентов появлялось выражение легкой улыбки или явного удовольствия.
Приступов «смешливости», о которых сообщает Н. Lindemann (1980), мы не наблюдали.
По мнению обучаемых и данным их самоотчетов, ощущение тепла в солнечном
сплетении оказывало выраженное успокаивающее («умиротворяющее») действие при
фиксации на каких-либо переживаниях отрицательного характера. Один из наших
обучаемых так описывает этот эффект: «После этого приятного и такого контрастного
ощущения тепла и расслабления в верхней части живота, особенно после волнения, когда
весь живот напрягается и даже дрожит, возвращаться к прежним переживаниям просто не
хочется». Индивидуальная легкость освоения релаксирующих упражнений не является
строго обязательным положительным прогностическим признаком в отношении эф
-
фективности обучения в течение всего последующего курса. У одних пациентов легче
реализуются в ощущениях самовнушения тепла; у других — тяжести. В связи с этим К. И.
Мировским и А. Н. Шогамом были выделены три основных типа реакций на психотера
-
певтическое воздействие у- пациентов, применяющих аутогенную тренировку. В основу
их типологии были положены клинические наблюдения различной эффективности тех или
иных аутогенных упражнений У больных и здоровых лиц. Авторы выделяют: 1) пси
-
ховазомоторный тип (пациенты, у которых легче возникает чувство тепла в правой руке с
объективным повышением кожной температуры); 2) психомиотониче-ский тип, при
котором наблюдается более легкое возникновение ощущений тяжести и объективное сни-
жение мышечного тонуса; 3) психонейротический тип, к которому относятся пациенты,
отмечающие выраженные позитивные эффекты, в первую очередь в нервно-
эмоциональной сфере (улучшение настроения, повышенное чувство бодрости после
занятий и т. д.). Авторами выделяется также и четвертый, смешанный («композиторный»)
тип, однако, учитывая, что отнесение пациента к тому или иному типу (по ведущему
признаку) всегда относительно, каждый из выделенных типов является «композиторным».
Наиболее часто выполнению комплекса «тепло» сопутствуют повышенная
саливация, усиление перистальтики, иногда слезотечение, зевота, легкий зуд кожи. Реже
встречаются такие побочные явления, как тошнота, икота, позывы к стулу или
мочеиспусканию; весьма редко — сосудистый коллапс. Н. Lindemann (1980) описывает
также возможность рвоты, спонтанной эрекции и семяизвержения, хотя необходимо отме
-
тить, что в нашей многолетней практике последнее ни разу не встречалось, даже в группах
юношей 17 —19 лет, где подобные явления наиболее вероятны.
В предлагаемую схему мы не включаем комплекс «голова», соответствующий
классическому 6-му упражнению по Schultz («Мой лоб слегка прохладен»), считая их уже
специальными приемами, реализуемыми на основе аутогенной тренировки и не
имеющими отношения к базисным упражнениям
40
.
Однако, учитывая то, что в некоторых
случаях генерализация ощущений тепла охватывает голову, сопровождаясь неприятным
«чувством жара», пациентов целесообразно информировать о возможности данного
явления, которое легко купируется с помощью сенсорной репродукции наложения на лоб
40
Это упражнение, бесспорно, не всем, в том числе и здоровым лицам, показано. В ряде случаев оно вызывает
осложнения, в частности: головную боль, обморок, иногда на фоне выполнения комплекса «Тепло» самовнушение «Мой
лоб слегка прохладен» провоцирует неприятные ощущения в области сердца.
или затылок смоченного в холодной воде платка (полотенца). Если в процессе тренировки
врач замечает чрезмерно горящие щеки или появление «испарины» на лице у кого-либо из
пациентов, следует подойти к нему и, положив руку на плечо (жест, воспринимаемый
обучаемыми всегда как индивидуальное обращение), шепотом порекомендовать
повторить мысленно 7 — 10 раз «Мой лоб слегка прохладен».
Особую осторожность следует соблюдать в процессе освоения комплекса «Тепло»
больными, страдающими диабетом и получающими инсулин по симптоматическим
показаниям. А. Н. Шогам сообщает о двух случаях, когда больные, получавшие поддержи
-
вающие дозы инсулина, после сеанса аутотренинга впали в прекоматозное состояние с
выраженными ги-погликемическими реакциями.
Учитывая возможные, порой
достаточно серьезные, осложнения, мы считаем, что аутогенная тренировка является
строго врачебным методом, к применению которого в отдельных случаях могут
допускаться лица, имеющие хорошую подготовку по медицинской психологии, однако при
обязательном медицинском обеспечении гетерогенных тренировок.
Излишняя
популяризация метода в газетах и журналах, хотя и преследует в целом благие цели, но
полезность ее весьма сомнительна. С учетом возможных осложнений в процессе
гетерогенных тренировок всегда нужно иметь в помещении для занятий набор
медикаментов для оказания первой помощи.
При освоении комплекса «Тепло» в группе больных, страдающих бронхиальной
астмой, в формулы самовнушений 3-го упражнения с первого занятия вводится фраза:
«Мое дыхание легкое (дышится легко). Воздух чист и прохладен. Приятная прохлада
струится в легкие». Эта формула повторяется 2 — 3 раза в процессе занятия, так как
выраженный парасимпатический эффект аутотренинга может провоцировать спазм
бронхов. У больных с астеногипотониче-ским синдромом комплекс «Тепло» не
применяется. Эти больные всегда выделяются в отдельную группу, в которой проводятся
психотонические тренировки по К. И. Мировскому — А. Н. Шогаму или в других
модификациях.
Некоторые авторы рекомендуют при выполнении упражнений, направленных на
вызывание ощущений тепла в брюшной полости, класть правую руку на область
солнечного сплетения. Мы считаем, что в этом случае вступают в действие совсем другие
механизмы, а наложение руки приводит к тому, что основное внимание переносится
именно на нее, видоизменяя все упражнение, так как тепло появляется, прежде всего, под
рукой, а не в глубинных отделах.
У
некоторых пациентов усвоение комплекса «Тепло»
может проходить чрезвычайно успешно, часто побу-ждая их к демонстрации своих
достижений. Одна из наших пациенток, натура весьма артистического склада, уже на 4-м
занятии «по заявкам» окружающих легко вызывала то гиперемию, то резкое поблед-нение
правой или левой руки или разнонаправленные эффекты на обеих руках одновременно.
Такие «эстрадные» демонстрации ни в коем случае нельзя поддерживать. Терапия должна
быть лечением, а не фокусничеством, не говоря уже о возможности некоторых
рефлекторных осложнений.
Мы уже отмечали, что если после завершения упражнений не предполагается
последующий переход ко сну, пациенты (или обучаемые здоровые люди) должны
обязательно выполнить комплекс «Мобилизация». При этом интенсивность императивной
эмоциональной окраски мобилизующих формул у здоровых лиц более, а у больных менее
выражена. Если «выход» из аутогенного состояния не выполняется, у обучаемых в
течение некоторого времени могут сохраняться ощущения тепла и тяжести в мышцах.
Последние (тяжесть) иногда вызывают негативную реакцию пациентов. Однако
эффективность «выхода» всегда зависит от самих обучаемых, от их волевых усилий и
осознанной необходимости закончить тренировку. Иногда приходится наблюдать
снижение мотивации именно к завершению тренировки. Некоторые пациенты,
характеризуя аутогенное состояние, как «ни с чем не сравнимое, специфическое»,
заявляют, что им бы хотелось «так и остаться в этом состоянии или хотя бы продлить его
по возможности дольше». Не отмечая в этой связи каких-либо осложнений, мы в то же
время считаем, что тренирующий и активирующий характер метода требует внутренней
дисциплинированности, касающейся одновременно добросовестного выполнения
упражнений, их дозированной длительности и формирования установки на активный
самостоятельный выход из аутогенного состояния.
Основной целью коллективных
занятий является не только обучение базисным упражнениям аутогенной тренировки, но
и привитие обучаемым активного отношения к своему состоянию, на основе которого в
последующем реализуются специальные приемы самовоздействия.
Упражнения, направленные на овладение регуляцией
ритма и частоты дыхания.
Перед
началом 7-го занятия пациентам необходимо разъяснить значение диафрагреального
дыхания в улучшении вентиляции легких и увеличении активной поверхности легочной
ткани, и также роль диафрагмы в самомассаже внутренних органов и улучшении
кровообращения, указать на отвлекающее и успокаивающее рефлекторное воздействие
ритмичного упорядоченного дыхания при эмоциональном возбуждении. Объяснение
целесообразно дополнить примерами из житейской практики, литературы и т.д. В
процессе выполнения 5-го упражнения пациентам рекомендуется постепенно удлинять
фазы дыхания: вначале только вдоха, затем паузы, а потом выдоха. В связи с тем, что
пролонгация выдоха часто вызывает неприятные ощущения и даже состояние тревоги,
такой порядок освоения упражнения по регуляции ритма и частоты дыхания, как показали
проведенные исследования, является наиболее приемлемым. Перед началом упражнений
необходимо подчеркнуть, кто удлинение отдельных фаз и всего акта дыхания должно
происходить постепенно (рис. 14).
Ранее нами, как и многими другими авторами, рекомендовалось проводить
дыхательные упражнения согласно подсчету врача по разработанным форму-лам.
Одновременно мы отмечали, что выполнение упражнений по регуляции ритма и частоты
дыхания по словесному подсчету представляет известные трудности для обучаемых: для
одних предлагаемый ритм сказывается слишком поспешным, для других — мед-пенным,
обучаемые часто сбиваются и «пропускают» дыхание, ожидая очередной команды. Кроме
этого, практический опыт и опрос пациентов показал, что «навязанный» ритм дыхания
вызывает негативную реакцию у большинства (69 %) обучаемых. Поэтому в предлагаемой
модификации отработка упражнений по регуляции ритма и частоты дыхания была
индивидуализирована. Одни пациенты в конце обучающего курса достигали замедления
частоты дыхания почти вдвое, у других замедление не превышало двух полных циклов в
минуту. Критерием правильного выполнения упражнений является отсутствие
неприятных ощущений, связанных с замедлением частоты дыхания, и возможность
сохранения избранного ритма на протяжении всей тренировки. В словесных формулах ак
-
центируется ощущение покоя.
В некоторых случаях после усвоения данного упражнения оно может переноситься
на начало трени-