Файл: Вроно М.Ш. - Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста.pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой. Склонность приступов к
длительному течению и позднее обращение к психиатру приводят к развитию на
фоне субпсихотических нарушений явлений социальной дезадаптации, из чего
следует необходимость комплексного лечения, включающего не только
психофармакотерапию, но и ряд медико-педагогических мероприятий,
направленных на социальную реабилитацию и реадаптацию больных. Отсутствие
у больного или его родственников жалоб на периоды приподнятого настроения и
повышенной активности не исключает возможности биполярного

,

течения

заболевания. Гипоманиакальные состояния отличаются I простотой и
мономорфностью структуры, исчерпывающейся в большинстве случаев
атипичным аффективным симптомокомплексом и личностными особенностями
больного. Стертость клинической картины приступов при неадекватной оценке
состояния самим пациентом и его близкими диктует необходимость длительного
динамического наблюдения за больным для выявления типа и формы течения
заболевания, а также своевременного изменения терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вроно М. Ш. Некоторые особенности депрессивных состояний у детей при
шизофрении. В кн.: Научно-практическая конференция по детской
психоневрологии. М., 1973, с. 28—29.

2. Иовчук Н. М., Калинина Л. М., Кивелиович А. М. Типологические особенности
эндогенных маниакальных состояний у подростков. В сб.: Актуальные проблемы
клиники, лечения и социальной реабилитации психически больных. М., 1982, с.
70—72.

3. Лапидес М. И. Клинико-психопатологические особенности депрессивных
состояний у детей и подростков. В сб.: Вопросы детской психиатрии. М., 1940, с.
39—77.

4. Личко А. Е. Подростковая психиатрия. Л., 1979, с. 66—72.

5. Личко А. Е., Озерецковский С. Д. Особенности клиники и течения I
депрессивных фаз при МДП в подростковом периоде. В сб.: Актуальные
проблемы психиатрии детского и подросткового возраста. М., 1976, с. 146—153.

6. Ломаченков А. С. Клиника, течение МДП у детей и подростков (клинико-
катамнестическое и ЭЭГ-исследование). Дисс. канд., Л., 1978.

7. Понизовский А. М. Варианты суицидального поведения больных МДП и
циклотимией. Дисс. канд. Л., 1980.

8. Снежневский А. В. Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии.
Материалы симпозиума. Москва—Базель, 1970, с. 5.

9. Сосюкало О. Д., Кашникова А. А., Татарова И. Н. Психопатоподобные
эквиваленты депрессии у детей и подростков. Журн. невропатол. и психиатр.,
1983, № 10, с. 1522—1526.

10. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М.,

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

1955.

11. Asperger H. Heilpadagogik. 2. Aufl. Wien, 1956.

12. Ваrtоn-На11 М. «Nerv. Childh.", 1952, v. 9, 319—325.

13. Frоmmеr Е. Treatment of childhood depression with antidepressants. Brit-Med. J.,
1967, 1, 729—732.

14. G1asser K. Masked depression in children and adolescents. Amer. J. Psychother.,
1966, 5, 565—574.

15. Кreve1en D. A. van. Acta paedopsychiat., 1972, v. 38, p. 202—210.

16. Kuhn V. and R. Depressive States in Childhood and Adolescence. Stockholm, 1972,
455—459.

17. Negri M. de, Mоre11i G. Depressive States in Childhood and Adolescence.
Stockholm, 1972, 182—190.

18. Stock er F. G. von —Jb. Jugendpsychiat. (Stuttg.), 1956, Bd. 1, s. 223— 232.

19. Stu11e H. Depressive States in Childhood and Adolescence. Stockholm, 1972, 29—
34.

20. Weitbrecht H. J. Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии.
Материалы симпозиума. Москва—Базель, 1970, с. 7.

РЕЗЮМЕ

Проведено обследование 51 больного в возрасте 9—16 лет, страдающих
малопрогредиентной шизофренией, протекающей с преобладанием в клинической
картине аффективных расстройств циклотимного уровня. Проанализировано
130 депрессивных и 52 маниакальных приступа. Выделено 5 типов депрессивного
синдрома (простая, тревожная, дисфорическая, адинамическая и астеническая
депрессия) и 5 типов гипоманиакального синдрома («веселая», благодушная,
дурашливая гипомания, гипомания с раздражительностью и гипомания с
односторонней активностью). Описана рудиментарная продуктивная
симптоматика, дополняющая аффективные расстройства в структуре
полиморфного приступа.

Амбулаторные

депрессивные состояния
юношеского возраста.

Проблемы шизофрении

детского и подросткового

возраста

М. Ш. Вроно (под. ред.)

Если психотические расстройства юношеского возраста интенсивно исследуются
клинической психиатрией уже более века, а внимание к амбулаторной
психической патологии акцентировано почти исключительно на пограничных
нервно-психических заболеваниях в этом возрастном периоде, возникающих, в
частности, в процессе вузовского обучения, то аффективные нарушения
неглубокого, непсихотического уровня до настоящего времени еще ждут своего

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

систематичного и разностороннего изучения. Достаточно сказать, что в
единственной, очевидно, советской монографии, посвященной психическим
заболеваниям у студентов (2), собственно аффективная патология, даже не
упоминается, полностью растворившись, скорее всего, в «пограничных нервно-
психических расстройствах». Между тем по некоторым эпидемиологическим
данным аффективные расстройства в студенческой популяции достигают 20—
30 % среди всех опрошенных (8), а суицидальные мысли, связанные с депрессией,
в юношеском возрасте встречаются в 2 раза чаще, чем вообще в населении (7). В
единичных работах, посвященных депрессиям в юности, речь идет либо о
реактивных состояниях (1), либо о глубоких атипичных депрессиях у
стационарных больных (3, 4). Причина того, что амбулаторные депрессивные
больные в юности редко попадают в поле зрения психиатров, имеет и
клинические, и социально-психологические корни. Во-первых, стертые
депрессивные расстройства в большинстве случаев носят атипичный и
«маскированный» характер и поэтому плохо распознаются. Во-вторых, при
существующей системе специализированной психиатрической помощи
обращение в диспансер и постановка на психиатрический учет с вытекающими
отсюда социальными и профессиональными ограничениями наталкивается на
естественный психологический барьер у непсихотического больного. В-третьих,
как мы покажем ниже, у многих больных отсутствует осознание своего
болезненного состояния как психического расстройства, и не только у самих
больных, но и у их ближайшего окружения. Из сказанного с достаточной,, на наш
взгляд, очевидностью вытекает, что исследование и разрешение проблемы
амбулаторных аффективных расстройств юношеского возраста невозможно без
внедрения психиатрической помощи в первичное звено медицинского
обслуживания — в общесоматические и, в частности, студенческие поликлиники.

Наш опыт работы в такой поликлинике при одном из крупнейших технических
вузов Москвы показывает, что амбулаторная психическая патология составляет
около 80 % всей психиатрической заболеваемости среди студентов, а
амбулаторные депрессии 64 %.

Несколько слов о методе отбора. Отсутствие четких и однозначных клинических
критериев разграничения депрессий циклотимного и психотического уровня
заставляет при разделении материала руководствоваться в достаточной мере
формальным признаком применения или неприменения стационарного лечения,
признака, обусловленного не только психопатологическими особенностями
состояния, но и рядом социальных и личностных факторов. Но этот признак
обладает несомненным достоинством однозначности и недвусмысленности
толкования вне зависимости от клинических установок того или иного
исследователя.

Таким образом, речь идет о ИЗ больных (88 м. и 25 ж.) в возрасте от 17 до 25 лет.
Существенное преобладание мужчин, очевидно, связано со спецификой вуза, в
котором учится гораздо больше юношей, чем девушек. Наиболее частыми (у
60 больных — 48 м. и 12 ж.) оказались особые астенические субдепрессии с
ведущими расстройствами интеллектуальной деятельности, известные в
литературе под названием «юношеской астенической несостоятельности» (5, 6).
Не останавливаясь подробно на литературных данных, укажем лишь, что эти
состояния описывались преимущественно анамнестически у стационарных
больных, перенесших острые психозы. Феноменологически авторы считают эти
состояния идентичными «чистому дефекту», но всегда обратимыми. При этом по

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

существу в стороне остался аффективный компонент синдрома. То, что эти
состояния не являются исключительной прерогативой юношеского возраста,
показывает обнаружение их нами у сотрудников вузов в различных возрастных
периодах, включая инволюционный, но эти случаи в данное сообщение не
включены.

Основным дезадаптирующим расстройством у студентов является затруднение в
усвоении нового учебного материала вследствие неспособности концентрации
мыслей, их непроизвольной отвлекаемости, несмотря на активные попытки
сосредоточиться. Этот феномен оказывается, очевидно, фундаментальным, он
присущ всем без исключения больным. Важно, что речь всегда идет о внутренней
отвлекаемости, не связанной с внешними явлениями и в то же время не вызванной
наличием доминирующей мысли, вытесняющей актуальное восприятие и
усвоение. Это расстройство носит непроизвольный и неуправляемый характер,
порой посторонние мысли воспринимаются как насильственное вторжение,
т. е. субъективно уже могут принимать характер идеаторного автоматизма.

Следующим по частоте симптомом идеаторного нарушения является затруднение
понимания вообще, утрата понимания смысла. Больные, слушая или читая,
понимают отдельные слова, фразы, но неспособны уловить их логическую
взаимосвязь и соответственно понять целое, т. е. происходит нарушение высшего
познавательного синтеза.

Менее часто встречаются «малые идеаторные автоматизмы» типа «обрывов»
мыслей, «отключения» мыслей, параллельности, хаотического движения и
переплетения мыслей вплоть до полной неспособности к речевому контакту. Эти
явления менее постоянны, чаще носят пароксизмальный характер, особенно в
ситуациях, требующих быстрой сообразительности и имеющих повышенную
мотивацию (экзамены), но могут возникать и в нейтральной обстановке. Сюда же
относятся и припадки Клооса различной степени выраженности. Как правило,
пароксизмальные расстройства мышления сопровождаются выраженным
аффектом тревоги и страхом утраты разума, при этом возникает потребность в
немедленном движении, т. е. развивается состояние, близкое к раптоидному.

Из расстройств интеллекта следует также отметить не столь часто встречаемые
нарушения памяти — как запоминания только что усвоенного материала, так и
воспроизведения ранее выученного. Трудность в основном состоит в
невозможности логически связать всплывающие в памяти отрывочные
фрагменты, выстроить их в логическую цепь. Т. е. речь идет не об истинной
амнезии, а о расстройстве ассоциативного процесса.

Динамика указанных нарушений в связи с интеллектуальной нагрузкой может
быть разной. Они могут возникать в самом начале работы, могут носить характер
истинно астенических, нарастая с утомлением, но все же у большинства больных
отмечается определенное улучшение умственной работоспособности в вечернее
время, что прямо связано с общей закономерностью колебаний активности в
течение суток, с динамикой энергического симптомокомплекса.

Точнее его следует обозначить как анергнчсски-астенический, поскольку здесь в
тесном переплетении взаимодействуют снижение активности, энергии,
повышенная умственная и физическая утомляемость с редукцией побуждений,
интересов, желаний. Причем степень выраженности этих расстройств у разных

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

больных колеблется от легкой адинамии с ощущением усталости, некоторым
пригасанием интереса к учебе, развлечениям до ощущения полного физического
бессилия, глубокой апатии, безразличия, резкой непереносимости даже
незначительных физических нагрузок с появлением головных болей,
головокружений, полного мышечного расслабления. Физический компонент
астении зачастую выражен не менее значительно, чем психический, а у некоторых
больных и доминирует. Приблизительно в равной пропорции встречаются
гипестетический и гиперестетический варианты астении, причем и тот, и другой
болезненно переживаются. Больные говорят о непонятном изменении своего
характера, появлении странного безразличия или, наоборот, несвойственной им
раздражительности, нетерпимости вплоть до приступов злобы и словесной
агрессии. Адинамия носит, как правило, глубокий характер. Больные чувствуют
себя личностно измененными, «неузнаваемыми», утратившими внутреннюю
энергию, импульсы, побуждения, измененными физически — слабыми, усталыми.
В редких случаях адинамия равномерна в течение суток, чаще она колеблется с
ухудшением в первую половину дня или, что менее характерно, во вторую. Но и в
последнем варианте к позднему вечеру активность, как правило, нарастает.
Практически всем больным свойственны выраженные нарушения сна, в первую
очередь, засыпания, затруднение которого сопровождается неуправляемым
потоком неприятных мыслей с характером ментизма. Длительный сон не
уменьшает утренней вялости и разбитости. В единичных случаях ночной сон не
нарушен, но сонливость держится и в течение всего дня.

Присущим большинству больных расстройством являются патологические
телесные ощущения, прежде всего тягостные цефалгии сдавливающего или
распирающего характера, усиливающиеся при умственном или физическом
напряжении, иногда сопровождающиеся тошнотой, внутренними
головокружениями, порой причудливые— с ощущением шевеления, жара и т. д.
Менее характерны кардиалгии, боли в груди, еще реже — в животе, мышцах
спины, конечностей. У некоторых по ночам возникают неприятные ощущения в
ногах — т. н. «симптом беспокойных ног». Относительно нечасты
деперсонализационно-дереализационные в узком понимании термина
расстройства, в том числе психическая анестезия, но без элемента болезненности.

Все эти феномены говорят о витальном нарушении эффективности, которое,
скрытое за фасадом описанных многообразных расстройств, распознается, как
правило, с трудом, но присутствует у всех больных, хотя редко осознается ими.
Несмотря на слабую выраженность и субъективную неактуальность собственно
тимических расстройств, они, на наш взгляд, имеют кардинальное значение для
квалификации синдрома и адекватной терапевтической тактики. Если рассмотреть
в этом аспекте весь массив больных, то аффективная симптоматика может быть
расположена в непрерывном ряду, на одном полюсе которого выявляется общее
чувство витальной измененности с вялостью, приглушением эмоций, мыслями о
собственной несостоятельности, бесперспективности будущего, с утренней
подавленностью, душевной тяжестью, иногда вплоть до физического ощущения,
реже с определенно выраженной витальной тоскливостью, а на другом —
значительное внутреннее беспокойство, тягостное и безмотивное, достигающее
эпизодами состояний, близких к тревожному раптусу. Наиболее часты состояния
первого типа (35 больных), реже второго (13 больных), а в 1/5 части случаев они
носят смешанный характер с преобладанием либо подавленности и апатии
(7 больных), либо тревоги (5 больных). Из соматовегетативных компонентов
депрессивного синдрома наиболее часто выявляются сосудистые расстройства в