Файл: Вроно М.Ш. - Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста.pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

виде колебаний артериального давления, отмечаются также тахикардия, приступы
диспноэ и в единичных случаях ряд других, иногда с нестойкой ипохондрической,
в основном кардиофобической настроенностью. Обращает на себя внимание
диссоциация между депрессивным, депримированным или тревожным обликом
больных и отсутствием жалоб на расстройство настроения или даже его
отрицанием. Если же больные и говорят о плохом настроении, то исключительно
как о личностной реакции на собственную измененность и в особенности на
тяжелую учебную ситуацию, возникшую в связи с их интеллектуальной
несостоятельностью. Тем не менее выясняется, что общее изменение витального
тонуса и настроения происходит чаще всего до развития выраженных расстройств
мышления, что начинается болезненное состояние с чувства усталости,
беспричинной подавленности или тревожности, нарушений сна, сенестоалгий, на
фоне которых прогрессируют и постепенно занимают довлеющее место
нарушения интеллектуальной деятельности.

Вообще отношение больных к своему состоянию двойственно и неоднозначно. У
них практически всегда отсутствует сознание болезни как патологического
процесса, чуждого их психической и физической сущности. И ими самими, и их
близкими эти состояния трактуются как усталость вследствие
психоэмоциональных перегрузок, а порой как лень, проявления дурного характера
и т. п. В этом одна из главных причин обращения к врачу спустя значительные
сроки от начала заболевания — через месяцы, а при длительных, затяжных
состояниях — даже через годы. В то же время у всех почти больных присутствует
выраженное чувство собственной измененности, необычности своего
самочувствия. Многие из них пытаются улучшить его с помощью различных
физических упражнений, созданием особого режима дня, приемом снотворных,
общеуспокаивающих или тонизирующих средств и т. п. Как внезапные приступы
или постоянно существует страх утратить разум, память, перестать соображать
совсем и навсегда. Отсюда возникают идеи о необходимости разгрузиться от
интеллектуального труда, уйти в армию или на производство. Порой больные так
и поступают, но все же чаще приходят к врачу с просьбами об академическом
отпуске уже при запущенной учебе, угрозе отчисления из института. И в этих
случаях социореабилитационная роль психиатра не менее важна, чем
психотерапевтическая и лекарственная помощь.

Для краткосрочного прогноза важно, что в большинстве случаев эти состояния
носят четко очерченный характер и длятся в среднем 2—3 месяца. Лишь у
единичных больных они приобретают затяжной и даже хронический характер.
Они почти всегда хорошо поддаются амбулаторной терапии, позволяющей при ее
своевременном назначении достаточно быстро добиться улучшения.
Терапевтическая тактика базируется на квалификации синдрома как атипичной
субдепрессии с преобладанием либо адинамии и подавленности, либо тревоги.
Как показал наш опыт, наиболее адекватной оказывается комбинация из
седативного или стимулирующего антидепрессанта (либо их сочетания) с
транквилизатором и нейролептиком типа стелазина или этаперазина.— все в
минимальных дозах. На втором этапе целесообразно добавление ноотропов с их
мягко активирующим и антирелаксирующим действием. Такой подход позволяет
проводить лечение, не отрывая больного от учебного процесса или освобождая
его от занятий лишь на минимальный срок в самом начале курса лечения.

Мы не будем здесь подробно останавливаться на проблеме нозологической
дифференциальной диагностики, укажем лишь, что в отношении описанных

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

состояний она на сегодняшний день разрешима еще далеко не в полной мере.
Анализ симптоматики, а также динамики заболевания, в частности, сезонная
закономерность возникновения приступов, появление состояний
противоположного знака — гипоманиакальных, наличие у большинства больных
доманифестных психопатологических эпизодов сходной или другой структуры,
всегда амбулаторных и преходящих, позволяет в основной части случаев
диагностировать эндогенные заболевания — циклотимию и вялотекущую
шизофрению. Лишь у единичных больных можно говорить об астеническом
неврозе или реактивной субдепрессии. У многих эндогенных больных диагноз
пока остается дифференциальным, и требуется дальнейшее наблюдение для
выработки достоверных клинических и психопатологических дифференциально-
диагностических критериев данных состояний.

Следующими по частоте являются сенестоипохондрические субдепрессии
(15 больных, только юноши). У 7 больных ипохондрия имеет кардиофобическое
содержание, у остальных она разнообразна по тематике, которая диктуется
локализацией патологических ощущений. При всей типичности синдрома,
описанного в многочисленных литературных источниках, он все же имеет у
исследованной возрастной группы ряд особенностей психопатологии и динамики.

Весь сложный симптомокомплекс в каждом отдельном случае может быть
разделен на два ряда симптомов: собственно сенестоипохондрический,
включающий патологические ощущения, реакцию личности на них и их
болезненную трактовку, и затем многообразную общую психопатологическую
симптоматику, затрагивающую аффективную, энергетическую, идеаторную и
двигательную сферы. Сенестопатии чрезвычайно разнообразны вообще и
неоднозначны у отдельного больного. Они колеблются по интенсивности,
выраженности алгического компонента, при наличии предпочтительной
локализации они постоянно мигрируют (например, перемещаясь из области
сердца в правую половину грудной клетки, из живота в голову и т. д.), но можно
отметить фундаментальный признак при их наименьшей выраженности — это
ощущение чего-то постороннего, мешающего, лишнего в той или иной области,
вызывающего чувство неудобства, стремление к изменению положения тела или
какой-то его части. Они многообразны по перцепторной сложности: от
элементарных ощущений до необычайно сложных, многокомпонентных,
вычурных, с трудом поддающихся описанию. Каждому из больных присущ
преимущественно более или менее сложный характер болезненных ощущений.
Реакция на них — всегда аффект страха, сила которого зависит не от
интенсивности или других характеристик сенестопатий, а от динамики
заболевания. Как правило, наиболее интенсивен страх в дебюте, при новизне
сенсаций, а с течением времени он постепенно сглаживается, уступая в
определенной мере место интеллектуальной переработке и борьбе больного с
собственным состоянием.

Собственно ипохондрическая симптоматика у разных больных колеблется от
ипохондрической настроенности без определенной трактовки до тяжелой
нозомании, не корригируемой психотерапевтически. И глубина ипохондрии
связана, в первую очередь, с динамикой заболевания: чем четче
приступообразность, очерченность болезненных эпизодов, тем меньше
склонность к формированию определенной ипохондрической идеи; чем больше
тенденция к затяжному, хронифицированному течению, тем больше вероятность
формирования ипохондрического бреда. Все же большинству больных присущи

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

ипохондрические предположения, сомнения, но не ипохондрическая уверенность.
Еще характерный признак: существование наряду с соматической ипохондрией
опасений за свое психическое здоровье, страх психической катастрофы, утраты
разума и т. п.

Из общей психопатологической симптоматики на первом месте стоит
депрессивная: чаще тревожная, реже астеническая, адинамическая, еще реже
меланхолическая. Она возникает до появления сенсаций, существует наряду с
ними и вне сенестопатических эпизодов, определяет общий модус существования
больных, их функционирования, взаимоотношений с окружающим миром. Важно
отметить, что «обучаясь» своей болезни, фиксируясь на самонаблюдении,
больные совершенно четко отмечают, что появлению сенестопатического
приступа всегда предшествует углубление депрессивного аффекта, вслед за чем
возникает мысль о возможном заболевании и лишь затем появляются
болезненные ощущения. Для многих больных на фоне текущего болезненного
состояния характерны расстройства интеллектуальной деятельности в принципе
такого же характера, что были описаны у предыдущей группы больных,
усиливающие их учебную дезадаптацию и порой включающиеся в ткань
ипохондрической трактовки.

Описывая предыдущую группу больных с атипичными субдепрессиями, мы
обращали внимание на возможность ипохондрической настроенности у
некоторых из них. В принципе и в той, и во второй группе речь идет об одном и
том же наборе симптоматики (депрессивной, сенестопатической, астенически-
энергической, сомато-вегетативной и т. д.), а дифференцировка возможна за счет
акцентов на тех или иных расстройствах. У единичных больных трудно было без
некоторого упрощения решить вопрос об отнесении их в ту или иную группу.
Этот факт является еще одним аргументом в пользу трактовки «юношеской
астенической несостоятельности» именно как депрессивного синдрома.

Что касается течения заболевания при сенестоипохондрических субдепрессиях, то
здесь следует отметить большую тенденцию к затяжным, порой многолетним
приступам, особенно при некардиофобичсских ипохондриях, к волнообразности,
а не четко очерченной приступообразности. Кардиофобические ипохондрии более
ремиттирующие, но и при них приступы редко ограничиваются периодами в 2—
3 месяца. Важно, что очень быстро происходит формирование ипохондрической
личности, застревающей на своих ощущениях, вязкой и обстоятельной в
изложении жалоб, сохраняющей подспудную ипохондрическую настроенность
даже в периоды полного благополучия. Речь идет, естественно, о
непосредственном наблюдении в течении 1—2 лет, дальнейшие катамнезы
покажут, какова динамика этого вида юношеских субдепрессий. Нозологическая
оценка по сравнению с первой группой менее затруднительна.

Обычно речь идет о циклотимном или шизофреническом процессах, однако
точная дифференцировка между ними возможна не во всех случаях. Лишь у
1 больного можно предположить вегетоневроз (астения и повышение
артериального давления на фоне длительного переутомления).

Сенестоипохондрические субдепрессии хорошо поддаются амбулаторной терапии
седативными антидепрессантами в сочетании с транквилизаторами и
антибредовыми нейролептиками, но по сравнению с первой группой требуются
более высокие дозы, более сильные транквилизаторы (в частности, при

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

кардиофобиях хорошо проявляет себя феназепам) и более длительное лечение, во
многих случаях непрерывное с седативной терапией даже в ремиссиях. Как и
характерно для больных «маскированными» депрессиями, они почти никогда не
попадают к психиатру в начале заболевания, а предварительно проходят
длительные этапы обследования и лечения у врачей самых разных
специальностей.

У 14 больных (9 м. и 5 ж.) отмечены субдепрессии с психогенным содержанием
переживаний. Наиболее часто (в 5 случаях) роль психогении играет утрата
сексуального партнера. У 3 больных— переживания, связанные с возникшим по
разным причинам отставанием в учебе с угрозой провала сессии и отчисления. У
остальных психогенные факторы самые разные. По клинике психогенные
состояния отвечают общеизвестным критериям. По характеру депрессивного
аффекта это чаще слезливые депрессии, затем тревожные и редко с истинной
подавленностью. Они сопровождаются расстройствами сна, аппетита,
затруднением усвоения вследствие вытеснения восприятия кататимными
переживаниями, которые порой принимают навязчивый характер.

Существенно то, что у всех этих больных обнаруживается патологическая почва,
очевидно, способствующая психогенной депрессивной декомпенсации. Чаще
всего это психопатия истерического круга с достаточной компенсацией до
актуальной психогении. У 3 больных можно было говорить о «депрессии почвы».
У 1 больного можно было предположить псевдопсихопатию шизоидной
структуры, сформировавшуюся после стертого пубертатного шуба и
затруднявшую адаптацию к коллективу и учебным нагрузкам. Для лечения
обычно достаточно транквилизаторов, редко приходится добавлять седативные
антидепрессанты. Естественно, большую роль играет психотерапия, а также
психосоциальная коррекция с устранением психогенного фактора или смягчением
его действия с помощью социальных мероприятий.

Следующая группа (22 больных— 16 м. и 6 ж.) является в определенном смысле
сборной как в психопатологическом, так и в нозологическом плане. Речь идет о
различных субдепрессиях (астенических— у 15 больных, адинамических — у
6 больных, тревожно-меланхолической — у 1 больного), циклотимных,
шизофренических, органических и соматогенных, в структуре и клинической
динамике которых нам не удалось выявить каких-либо существенных отличий от
хорошо известных во взрослой клинике картин. Здесь такие же синдромальные и
нозологические дифференциальные трудности. Можно отметить, пожалуй, лишь
одну особенность: редкость относительно простых синдромов. Чаще всего
картина субдепрессии оказывается психопатологически полиморфной, когда
помимо собственно аффективного симптомокомплекса присутствуют и
сенестоалгии, и различные расстройства мышления, в том числе типа малых
идеаторных автоматизмов, и ипохондрическая настроенность, и сверхценные, к
примеру, дисморфофобические образования, и зачастую массивная сомато-
вегетативная симптоматика (в первую очередь, колебания артериального
давления, затем беспричинные подъемы температуры, расстройства со стороны
пищеварительной системы — всякого рода дискинезии и др.), «маскирующая»
психические расстройства и приводящая к длительным обследованиям и лечению
у различных специалистов. Для всех синдромов характерно четко очерченное
приступообразное (фазное) течение, чаще всего с сезонной закономерностью.

Следует обратить внимание еще на один момент, порой затрудняющий

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

своевременное распознавание этих субдепрессий. Витальная астенизация при
эндогенных субдепрессиях в осеннее и весеннее время сопровождается, очевидно,
большей подверженностью интеркуррентной патологии, поскольку именно в это
время пациенты начинают необычно часто болеть преимущественно простудными
заболеваниями, что приводит к трактовке их общего плохого самочувствия как
следствия перенесенных аденовирусных инфекций. Однако при тщательном сборе
анамнеза и при хорошем самоотчете пациентов достоверно устанавливается, что
все эти риниты, трахеобронхиты, тонзиллиты и т. п. возникают уже на фоне
развившейся астенической или адинамической субдепрессии, не обратившей
поначалу на себя внимание вследствие слабой выраженности симптоматики. В
данном случае речь идет о явлении, которое мы называем «соматопсихическим
синергизмом» и подробно опишем в следующем сообщении.

Указанные субдепрессии хорошо поддаются фармакотерапии небольшими дозами
антидепрессантов, сочетаемых при необходимости с транквилизаторами. Полезно
проявляют здесь себя ноотропы, которые в наиболее легких случаях могут
скомпенсировать состояние без дополнительных назначений.

Наконец, у 4 больных (2 м. и 2 ж.) речь шла о достаточно типичных витальных
депрессиях и депрессивно-бредовых состояниях. Своевременное назначение
лечения позволило довольно быстро снять психопатологическую симптоматику и
избежать стационирования.

Таким образом, возможно сделать некоторые предварительные выводы.
Депрессивные расстройства являются преобладающим видом психопатологии
юношеского возраста, причем наиболее часты амбулаторные депрессии. Именно
для юношеского возраста характерен особый вид атипичных астенических
субдепрессий с преобладающими интеллектуальными расстройствами, известный
под названием «юношеской астенической несостоятельности». Именно этот вид
субдепрессии хуже всего распознается как болезненное состояние и служит
наиболее частой причиной учебной дезадаптации у студентов. По своей природе
юношеские субдепрессии чаще всего эндогенны и развиваются у больных, уже
переносивших в детском или пубертатном возрасте психопатологические
расстройства. Юношеские субдепрессии в подавляющем числе случаев атипичны
за счет малой глубины собственно депрессивного аффекта, за счет
психопатологического полиморфизма состояния, выраженного сомато-
вегетативного сопровождения, создающего зачастую картину «маскированной
депрессии». У юношей в субдепрессивных состояниях чаще всего отсутствует
сознание болезненности своего плохого самочувствия при одновременном
понимании его необычности и переживании собственной измененности.
Юношеские субдепрессии в большинстве случаев хорошо поддаются
психофармакотерапии антидепрессантами, транквилизаторами, нейролептика-ми
и ноотропами в небольших дозировках, что позволяет избежать выраженных
побочных действий и у большинства студентов проводить лечение, не отрывая их
от учебного процесса. Исходя из клинических особенностей юношеских
амбулаторных депрессивных состояний, а также учитывая существующую
структуру специализированной психиатрической помощи, следует заключить, что
своевременное выявление и адекватная лечебная и социореабилитационная
помощь студентам с амбулаторной депрессивной патологией возможна лишь при
организации психиатрической службы непосредственно в первичном звене
медицинского обслуживания студентов — в студенческих поликлиниках и
студенческих отделениях при общесоматических поликлиниках. Помимо