Файл: Вроно М.Ш. - Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста.pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

проведения непосредственной диагностической и лечебной работы, такая служба
позволит осуществлять широкую медико-просветительскую работу среди
студентов, преподавателей и администрации вуза с целью разъяснения
необходимости своевременного обращения студентов к поликлиническому
психиатру, даст возможность использовать студенческие профилактории для
лечения по методу полустационара без отрыва от учебного процесса.
Психиатрическая служба в студенческой поликлинике позволит использовать
широкий комплекс социореабилитационных мероприятий с участием
администрации и общественных организаций вуза при учете его конкретной
производственной специфики. Наконец, возможность лечиться у психиатра в
поликлинике должна в значительной мере устранить тот психологический барьер,
который препятствует обращению студентов в специализированные
психиатрические учреждения.

103

ЛИТЕРАТУРА

1. Кельмишкейт Э. Г. Особенности ситуационно-дистимических реакций у
студентов. В кн.: Сравнительно-возрастные аспекты нервных и психических
заболеваний. (Тезисы докладов). Свердловск, 1982, с. 22—23.

2. Красик Е. Д., Положий В. С., Крюков Е. М. Нервно-психические заболевания
студентов. Томск, 1982, 116 с.

3. Орлова В. А. К вопросу о т. н. состояниях юношеской астенической
несостоятельности. В кн.: Нарушения нервной системы и психической
деятельности при соматических заболеваниях. М., 1979, с. 294—296.

4. Цуцульковская М. Я., Орлова В. А. К вопросу о дифференциации состояний т.
н. юношеской астенической несостоятельности. В кн.: Материалы I съезда
невропатологов, психиатров и нейрохирургов Армении. Ереван, 1980, с. 431—435.

5. Glatzel J. Periodische Versagenzustande im Vorfeld schizophrenen Psychosen.—
Fortschr. Neurol. Psychiat., 1968, 36, 9, 509—526.

6. Glatzel J., HuberG. Zur Phanomenologie eines Typs endogener juvenil-asthenischer
Versagensyndrome.— Psychiat. clin. (Basel), 1968, 1, 1, 15—31.

7. Gо1beгg E. L. Depression and suicide ideation in the young adult.— Amer.
J. Psychiat., 1981, 138, 1, 35—40.

8. Sсhuсkit M. A. Prevalence of affective disoders in a sample of young men.—Amer.
J. Psychiat, 1982, 139, 11, 1431—1436.

РЕЗЮМЕ

На материале психиатрического приема в студенческой поликлинике показано,
что субдепрессивные состояния являются преобладающим видом амбулаторной
психической патологии среди студентов. Наиболее часто встречаются атипичные
астеноадинамические субдепрессии с ведущими расстройствами
интеллектуальной деятельности, а также сенестоипохондрические субдепрессии.

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

Выделены психопатологические особенности субдепрессивных состояний,
характерных для юношеского возраста, указаны основные принципы
синдромальной дифференциальной диагностики и психофармакотерапии.
Показано, что субдепрессивные состояния в большинстве случаев имеют
эндогенную природу. Обсуждаются вопросы организации психиатрической
помощи студентам с целью своевременной диагностики, адекватного лечения
амбулаторных депрессий и предотвращения учебной дезадаптации.

К вопросу о нейропсихической

дезинтеграции у детей раннего

возраста из группы высокого
риска по эндогенным психозам.

Проблемы

шизофрении

детского и

подросткового

возраста

М. Ш. Вроно (под. ред.)

Проспективное изучение потомства с первых лет жизни от больных психическими
заболеваниями имеет очевидное значение как для уточнения ряда теоретических
положений, так и для решения некоторых задач практического здравоохранения,
связанных с организацией психиатрической помощи детям раннего возраста.

Трудность такого изучения определяется, в первую очередь, неразработанностью
психопатологии раннего детства, отсутствием достаточных данных о динамике
формирования нервно-психических функций в раннем онтогенезе в норме и
особенно у детей из группы с высокой наследственной отягощенностью
эндогенными психическими заболеваниями. Сведения по этим вопросам
разноречивы, недостаточны и малосопоставимы в связи с неоднородностью групп
исследуемых детей и методических подходов.

В настоящее время все же накоплены научные результаты о наиболее ранних и
существенных признаках повышенной «готовности» нервной системы к
психическим расстройствам эндогенного круга (в т. ч. шизофрении) у детей
первых лет жизни. Существуют также указания на возможность возникновения
расстройств такого рода не только в период раннего онтогенеза, но и во время
внутриутробного развития. Однако, распространено мнение и о крайне редком
заболевании шизофренией в раннем детстве.

Современными научными исследованиями в области генетической психиатрии
достаточно убедительно показано (6, 11), что шизофрения относится к
наследственно обусловленным заболеваниям и что шизофренический генотип
наследуется у 35 % потомства от больного шизофренией родителя (13). При этом
манифестные формы болезни обнаруживаются лишь у одной трети потомства*?
Общая же пораженность психическими заболеваниями лиц из группы высокого
генетического риска, включая и так называемые пограничные психические
расстройства, более высокая—60—80 % (4,5, 10).

Концепция единого спектра психических расстройств, клиническое качество
которых определяется, по-видимому, степенью дезинтеграции центральной
нервной системы, предполагает и возможность единого генетического механизма
их генеза. Последнее диктует необходимость исследований предикторов или
преклинических проявлений эндогенных психических заболеваний. Вероятно, эти

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

факторы риска являются одновременно и признаками специфического генотипа,
распространенность которого в популяции, очевидно, достаточно велика. Знание
и выявление предпосылок к возможному развитию психического заболевания
приобретает особенное значение в раннем детском возрасте. Поэтому
непосредственное и лонгитудинальное наблюдение определенного контингента
детей раннего возраста может помочь разрешению многих неясных вопросов
патогенеза, а следовательно, и клиники шизофрении.

Как известно, шизофрения — мультифакторное заболевание головного мозга из
группы системных, имеющее клинические проявления преимущественно в
психической сфере, но затрагивающее и сомато-вегетативную, двигательную,
инстинктивную и др. сферы на различных уровнях — биохимическом,
молекулярном и др. Естественен поиск индикаторов шизофрении в разных
системах организма, дисфункции которых, в большинстве случаев, проявляются
комплексно. Предикторы шизофрении описаны в литературе различными
терминами («шизоатаксия», «шизотипические особенности»,
«нейроинтегративный дефект», «диссоциированный дизонтогенез»,
«шизотипический диатез» и т. д. (7, 14, 15, 18, 20, 21, 22, 25), в которые вложено в
ряде случаев различное содержание с описанием тех или иных отклонений
(психических, неврологических, моторных, сомато-вегетативных,
патопсихологических и др.), базирующихся в основном на ретроспективном
анализе онтогенеза у детей старше 3-х лет или взрослых. Наибольший интерес в
исследовании данной проблемы представляют работы Б. Фиш (20, 21, 22), в
которых прослежена динамика сомато-неврологических и психических функций в
их единстве у потомства больных шизофренией в раннем возрасте. Автор
рассматривает детскую шизофрению как заболевание, единое с шизофренией
взрослых и признает существование континуума между ними.

Целью работ Б. Фиш было выявление своеобразного «моста» между
неврологическим и психическим уровнем развития. Автор отметила, что
неврологические знаки (в частности, нарушения моторики) нередко
обнаруживались значительно раньше, чем психические изменения. Анализ
многочисленных наблюдений потомства больных шизофренией на протяжении
30 лет жизни пациентов позволил автору сформулировать гипотезу, согласно
которой в генезе шизофрении играет роль сочетание неврологических нарушений
и психопатологических феноменов, рассматриваемых как проявление
дезинтеграции неврологического развития и вызывающих особую
«биологическую уязвимость» потомства больных к развитию эндогенных
психических расстройств. Обнаруженные отклонения существуют независимо от
внешней среды, но в то же время «эти детерминанты шизофрении» подвержены
влиянию внешней среды, усиливаясь в стрессовых или, напротив, компенсируясь
в благоприятных условиях.

На основании собственных наблюдений за динамикой развития детей из группы
высокого генетического риска и сопоставления их с аналогичными наблюдениями
по данным литературы выделены три группы патологических признаков,
обнаруживаемых уже с первых месяцев жизни детей из группы с высокой
наследственной отягощенностью по эндогенным психическим заболеваниям:

1. Изменение реакции на окружающее в виде апатии и гипоактивности или,
напротив, в виде повышенной чувствительности или гиперактивности.

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

2. Дезорганизация постурально-моторного развития на фоне низкого мышечного
тонуса. Это проявлялось задержкой формирования цепных установочных
рефлексов, вследствие чего дети первого года жизни позже возрастных сроков
начинали удерживать голову, переворачиваться, садиться, вставать, ходить при
отсутствии парезов. На втором году жизни у детей выявлялась моторная
неловкость, сниженная реакция на проприоцептивные стимулы, сохранялся
пониженный тонус. В этой связи допустимо предположение о развитии своего
рода «порочного круга», когда низкий мышечный тонус и расстройства
перцепции, поставляя «измененную» информацию в корковые анализаторы,
приводят к нарушению восприятия собственного тела в его связи с внешней
средой. К подтверждению гипотезы у большинства исследованных детей в
возрасте 2—3-х лет отмечались те или иные нарушения пространственной
координации.

3. Переходящие неврологические симптомы. В эту группу включены
нестабильность вегетативных функций; нарушения вазомоторики и регуляции
внутренних органов; отставание в весе (несмотря иногда на повышенный аппетит)
и отклонения в росте; вестибулярная недостаточность, нарушение зрительно-
моторной координации и равновесия.

Обнаруженные отклонения свидетельствуют о широкой дезорганизации
созревания нервной системы и рассматриваются как маркеры генетически
обусловленного «нейроинтегративного дефекта» при шизофрении.

Ряд аналогичных нарушений в развитии детей больных шизофренией описала
L. Bender еще в 1947 году (16, 17). Изучив анамнез 900 больных шизофренией
детей, она выявила у них отклонения физиологического и неврологического
развития уже в момент рождения. К неврологическим нарушениям были отнесены
вегетативные расстройства, а также нарушения перцептивных функций и
историки.

Однако S. Mednik et all. (23), наблюдая 200 детей от больных шизофренией в
возрасте от 5 дней до 1 года, хотя и обнаружили при сравнении с контрольной
группой некоторую задержку моторного развития, но не сочли эти различия
статистически достоверными.

Обследование детей более старшего возраста (7—14 лет) из 54 семей, где один из
родителей страдал шизофренией (L. Marcus, 24), также выявило «мягкие
неврологические знаки» в виде асимметрии лица, нарушений вестибулярных
функций, тонкой моторики, лево-правосторонней и слухо-зрительной интеграции.
Такие расстройства были выявлены у половины детей с высоким генетическим
риском в возрасте до И лет. Их оценивали как незрелость неврологических
функций. Эти признаки отличались достаточной характерностью, но были
нестойки и в ряде случаев с возрастом редуцировались. Имеется ряд публикаций,
в которых сообщается о такого же рода отклонениях у больных шизофренией
подростков и взрослых и у потомства больных. Н. Е. Буторина (5) находила
нарушение моторики у пациентов из группы высокого генетического риска в 70 %
случаев, а по результатам В. М. Башиной (2) у 70 % больных, заболевших в
раннем возрасте, также отмечена задержка в становлении моторных навыков и
нарушение тонкой моторики.

Обобщив имеющиеся сведения о неврологических симптомах, наблюдающихся у

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

потомства больных шизофренией, можно придти к заключению, что
приблизительно у половины из них обнаруживаются различные неврологические
знаки, начиная с первых дней жизни до подросткового возраста и старше.

Какова корреляция этих симптомов с развитием болезни? Какова их
прогностическая ценность? Каковы особенности становления моторики, редукции
безусловных рефлексов, формирования установочных реакций у детей грудного
возраста, в последующем остающихся здоровыми или заболевшими? Эти вопросы
остаются открытыми. Принимая за постулат наличие двигательных расстройств
не только в манифестный период психических болезней, но и в преморбидном
периоде, становится возможным предположение о нарушении формирования
двигательных функций в самом раннем возрасте, особенно в первый год жизни.
Возникает вопрос о регистрации и объективизации этих расстройств.

Известно, что двигательный акт представляет собой сложный механизм,
находящийся под контролем ряда отделов ЦНС:

— экстрапирамидные компоненты регулируют мышечный тонус, темп, ритм,
автоматизм, выразительность движений;

— пирамидный компонент ответственен за силу, энергию движений, точность
отдельных элементов, вторичные автоматизмы;

— фронтальные компоненты вырабатывают программу движений, быстроту
установок, способность к одновременным движениям;

— кортикоцеребеллярные компоненты контролируют соразмерность движений в
пространстве, координацию их. Применяемые методики оценки моторного
развития рассчитаны на обследование детей от 4-х до 16 лет (3, 9, 12). Очевидной
задачей является разработка оценочной шкалы для определения степени
созревания и характера участия тех или иных контролирующих компонентов
двигательного акта с поправкой на возрастные стадии формирования
двигательных навыков ребенка.

С, учетом указанных неврологических, психологических особенностей, а также
нормативов соматического развития детей (1, 8) и была разработана
предварительная схема обследования детей раннего возраста. Она была
использована для выявления первых признаков шизотипического дизонтогенеза
организма в целом (психического, неврологического и сомато-вегетативного) у
потомства больных эндогенными психозами с первых месяцев его жизни. В
задачи работы входило проследить этапы формирования тех или иных
отклонений в этих случаях и их редукции в процессе эволютивной, болезненной,
преморбидной и постморбидной динамики.

Шизотипический дизонтогенез исследовался в отбираемой когорте детей с их
рождения от родителей (одного или двух), больных различными формами
эндогенных психозов (шизофрения, шизоаффективные психозы, МДП и др.). На
настоящий момент отобрано 20 таких детей в возрасте от 0 до 3-х лет
включительно.

Исследование проводилось выборочно, в динамике. Дети обследованы
психопатологически, патопсихологически, неврологически, соматически и